引言
白塞氏病(BD)是一种病因不明的慢性复发性血管炎，可累及几乎所有器官系统，因其可影响任何管径的动脉和静脉，导致显著的器官损伤、并发症甚至死亡。由于其发病率在古代连接东亚与地中海盆地的“丝绸之路”沿线较高，该病也被称为“丝绸之路病”。眼部受累在BD患者中非常普遍，通常表现为双侧、可迅速损害视功能的复发性非肉芽肿性葡萄膜炎。反复的炎症发作会对视网膜血管系统造成永久性损伤，如果累及眼球后部，可导致失明。因此，探究BD患者眼部改变对于早期诊断和干预至关重要。
传统的荧光素血管造影(FA)技术临床应用已超过50年，但其只能监测浅层血管丛，无法对视网膜各层血管进行分层成像。光学相干断层扫描血管成像(OCTA)是一种可靠、高分辨率、非侵入性的视网膜血管成像技术，其准确度接近组织学水平。OCTA已被广泛应用于糖尿病视网膜病变、青光眼、系统性红斑狼疮等多种疾病的诊断和监测。然而，关于OCTA在BD定量评估中的应用研究仍较为有限。本研究旨在利用OCTA技术，探索BD患者的视网膜健康状况，并将其视网膜厚度与血管密度与健康对照者(HC)进行比较。
方法
本研究为一项横断面研究，于2022年在南昌大学第一附属医院眼科和风湿科开展。研究纳入了17名符合国际白塞氏病诊断标准且疾病活动度评分(ICBD)为4分（活动期BD）的患者（共34只眼）以及17名无眼部异常的HC（共34只眼）。所有患者均排除了除BD外的自身免疫性疾病、影响微血管系统的内科疾病（如高血压、糖尿病）、近一年内进行过眼科手术、怀孕或哺乳、既往存在眼底病变以及长期使用激素眼药水等情况。
所有参与者均接受了基础临床和眼科检查，包括空腹抽血检测主动脉内皮细胞抗体、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)和T-SPOT.TB试验，以及使用Goldmann压平眼压计测量眼压、Snellen视力表测定视力和OCTA检查。
OCTA检查使用Angio OCT Optovue RTVue Avanti XR系统进行。扫描参数设定为每秒70,000次A扫描，中心波长840纳米。采用6×6毫米扫描模式获取每只眼的正面（en-face）三维OCTA图像。确保信号强度指数大于70。每幅图像均使用AngioAnalytics™软件提供的全自动算法进行分割，将黄斑区划分为九个根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)定义的亚区。测量的视网膜参数包括全视网膜厚度（从内界膜(ILM)至视网膜色素上皮层）和内层视网膜厚度（从ILM至内丛状层）。浅层血管密度定义为被测区域内血管灌注面积所占的百分比。
为减少因样本量较小且双眼数据独立分析可能造成的重复混杂效应，在统计分析双眼数据的同时，还专门对右眼数据进行了敏感性分析，以增强结果的统计效力。
结果
人口统计学及临床特征
BD组与HC组在年龄和性别分布上均无显著差异。然而，BD组的视力明显差于HC组（p < 0.001）。
黄斑区视网膜厚度(RT)
与HC组相比，BD组在多个视网膜亚区表现出显著增厚的视网膜。具体而言，BD组的内层视网膜厚度在除了鼻侧区域外的所有内环区域（上、下、颞侧）以及中央凹中心区域均显著高于HC组。在外环区域，其上部和下部区域的内层视网膜厚度也显著增加。然而，两组在外层视网膜厚度方面未见显著差异。在全层视网膜方面，BD组在OS区、II区和OI区的厚度也显著高于HC组。这些差异具有统计学意义。
黄斑区浅层血管密度(SVD)
BD组与HC组在SVD方面也存在显著差异。在视网膜的鼻侧（内环和外环）和上方（内环和外环）区域，BD组的SVD显著低于HC组。
右眼RT与SVD分析
对右眼数据进行的独立样本t检验结果与双眼数据分析的趋势一致，证实了BD患者在视网膜厚度和血管密度方面存在改变。
RT与SVD的受试者工作特征(ROC)曲线分析
为了评估RT和SVD作为诊断BD相关改变指标的效能，研究进行了ROC曲线分析。结果显示，全层视网膜的OS区厚度（曲线下面积(AUC)=0.933）、内层视网膜的OS区厚度（AUC=0.908）以及内层视网膜的II区厚度（AUC=0.938）对区分BD与HC具有中度至高度的诊断敏感性。特别值得注意的是，SVD在外鼻侧(ON)区域的AUC为0.913，表明其对于诊断BD具有很高的敏感性。
视网膜厚度与视力的关系
在BD患者中，外颞侧(OT)区域的全层和外层视网膜厚度与视力呈正相关（分别为r=0.6849和r=0.6109），提示视网膜增厚可能与视力下降有关。
视网膜厚度与ESR、CRP的关系
在BD患者中，中央凹(C)区域的全层和外层视网膜厚度与CRP水平呈显著正相关。然而，视网膜厚度与ESR之间未发现显著关联。
讨论
本研究发现，即使在没有明显活动性眼部炎症的BD患者中，也存在显著的视网膜厚度增加和特定区域浅层血管密度降低的亚临床改变。这些改变可能与BD的全身性血管炎症过程有关。BD可累及全身各种管径的血管，而眼部血管的改变可以直接反映疾病的血管性病理过程。本研究观察到的SVD下降趋势与糖尿病、系统性红斑狼疮等其他系统性疾病的微血管改变相似，提示微循环异常可能早于临床上可检测到的视网膜病变。
此外，研究还发现视网膜厚度与炎症标志物CRP相关，这支持了BD是一种全身性炎症性疾病，其眼部改变可能反映了系统性的免疫异常状态。HLA-B51等位基因与中性粒细胞高度活化有关，后者通过产生多种趋化因子和细胞因子（如CXCL8/IL-8和IL-17）来协调炎症活动，可能导致全身性血管损伤，包括视网膜血管。
本研究的意义在于，OCTA作为一种无创、高分辨率的成像技术，可能成为辅助诊断BD的有力工具。研究识别出的特定区域（如全层RT的OS区、内层RT的II区以及SVD的ON区）具有较高的诊断价值，为BD的早期识别和病情监测提供了潜在的客观影像学生物标志物。这与当前人工智能(AI)与医学影像联合诊断的发展趋势相契合，未来结合深度学习算法，有望进一步提高基于OCTA影像的BD自动化诊断准确率。
当然，本研究也存在一些局限性，包括样本量相对较小、未考虑药物影响及不同疾病阶段的比较、未分析双眼数据的相关性可能增加I类错误风险等。未来需要更大样本量的研究来验证这些发现，并探索这些影像学参数与BD临床分期、活动度及遗传背景之间的关联。
结论
本研究通过OCTA成像技术，揭示了BD患者与健康对照者在视网膜厚度和浅层血管密度方面的显著差异。BD患者表现为特定区域的内层及全层视网膜厚度增加，以及鼻侧和上方区域浅层血管密度的显著降低。视网膜厚度与患者的视力及炎症指标CRP相关。OCTA评估的SVD外鼻侧(ON)区、全层RT的外上(OS)区及内层RT的内下(II)区可能对BD的辅助影像学诊断具有重要临床意义。这些发现为利用无创影像技术早期发现和监测BD的眼部病变提供了新的见解和潜在工具。
