关键性对话：影像技术在评估和指导盆腔脏器切除术中的作用——多学科视角

骨盆外enterectomy（PE）作为根治性手术，面临高并发症风险。影像学技术如MRI、CT和PET/CT结合结构化报告指南（BONVUE清单），提升术前评估和手术规划精准度。人工智能辅助的影像分割与增强现实技术正在优化术中导航，同时指导不可手术患者的放射治疗策略，实现R0切除率最大化并降低不必要的并发症

当前实践与知识

盆腔脏器切除术（Pelvic Exenteration, PE）是肿瘤外科中最激进的手术之一，用于治疗局部晚期或复发的盆腔恶性肿瘤，这些肿瘤可能来源于结直肠、妇科、泌尿系统或肌肉骨骼系统 [1,2,3]。其目标是实现手术切缘的显微镜下阴性（R0），这仍然是最重要的预后因素 [2]。历史上，这种手术与较高的围手术期死亡率和显著的并发症相关联，但随着外科技术、围手术期护理和患者选择的进步，盆腔脏器切除术的R0率不断提高，同时并未增加重大手术并发症或并发症的发生 [4]。然而，盆腔脏器切除术仍然会带来显著的功能影响，这突显了术前精确评估和规划的重要性，需要在实现R0切除的可能性与潜在的长期功能缺陷之间进行仔细权衡 [5]。

传统的手术切除方法（如全直肠系膜切除术）遵循胚胎学上的组织层次 [3]。相比之下，盆腔脏器切除术通常需要分离多个盆腔腔室，这些腔室可能因之前的手术、邻近器官的切除以及有时需要切除骨骼、血管或神经而受到干扰 [1]。这种复杂性要求使用更先进的多模态成像技术和更详细的放射学报告，而这些都是对较不复杂肿瘤进行常规规划时所不需要的。磁共振成像（MRI）已成为盆腔脏器切除术局部评估的基石，它提供了无与伦比的软组织分辨率和解剖细节。计算机断层扫描（CT）可以为远处转移分期提供补充信息，并有助于评估血管情况，而正电子发射断层扫描（PET/CT）则有助于检测多灶性病变、淋巴结受累和盆腔外转移 [6, 7]。

最近，ESGAR、SAR、ESUR和PelvEx小组的国际合作制定了首份关于盆腔脏器切除术的标准化成像指南 [7]。这些指南强调了标准化MRI协议、结构化报告以及使用解剖腔室作为手术规划框架的重要性 [7]。其目的是减少成像质量和报告的差异性，确保影响手术决策的关键细节能够被一致且准确地记录下来。

进展与新发展

MRI技术的进步极大地改变了术前评估。在高分辨率T2加权成像的基础上，三维各向同性成像和增强型三维短反转时间反转恢复（STIR）快速自旋回波序列在神经评估中特别有用 [8, 9]。扩散加权成像和增强后序列可以提供功能细节，有助于区分存活的肿瘤和由先前手术引起的纤维化，或在评估化疗和放疗后的肿瘤反应时使用 [10, 11]。PET/CT在代谢特征分析和检测隐匿性病变部位方面具有很高的价值。在这些情况下，准确的肿瘤边界识别依赖于解剖学和功能成像的整合解读，这突显了放射科医生与核医学专家之间多学科合作的重要性。

同样具有变革性的是向标准化和以解剖学为导向的报告方式的转变，而非依赖于传统的TNM分期系统。目前盆腔脏器切除术的实践强调基于解剖腔室的方法。放射科医生不再只是选择性地报告各个器官的病变情况，而是明确指出病变涉及中央、前方、后方和侧方的腔室 [12, 13。BONVUE检查清单（骨骼、器官、神经、血管、输尿管和肿瘤外部位）提供了一种系统且可重复的报告方法。

• 骨骼：评估皮质侵蚀、骨髓侵犯或骶骨和盆腔侧壁的受累情况。
• 器官：详细评估内脏器官的侵犯情况，包括膀胱、直肠、子宫、阴道、前列腺或肠袢。
• 神经：识别肿瘤与腰骶神经丛、坐骨神经或闭孔神经的接触或包裹情况，这些情况可能严重影响切除可行性。
• 血管：评估动脉和静脉的受累情况，包括外部/内部髂血管的包裹、狭窄或阻塞。
• 输尿管：评估输尿管的受累情况。
• 肿瘤外部位：检测远处的盆腔沉积物、腹膜疾病、淋巴结或未被发现的盆腔外转移。

这一框架为外科医生提供了与手术平面和预期切除范围相一致的结构性路线图。

人工智能（AI）正在成为这一领域的有力补充。尽管尚未在标准报告中得到应用，但自然语言生成工具正在被探索用于标准化报告、减少观察者间的差异，并确保关键手术细节得到一致处理 [14,15,16,17]。此外，自动化的盆腔结构分割（如血管、骨骼和输尿管）以及AI辅助的肿瘤映射和3D重建技术已经在试点阶段 [18,19,20]。这些工具可以为外科医生提供更清晰的肿瘤扩展及其与切除平面关系的可视化。此外，这些技术还可以应用于手术室，通过增强现实平台将术前MRI与手术视野或机器人系统结合，以前所未有的精确度指导手术操作 [21, 22]。

总的来说，这些技术和概念上的进步重新定义了放射科医生在盆腔肿瘤学中的角色。放射科医生不再仅限于提供描述性报告，而是成为多学科肿瘤委员会的重要组成部分，他们提供带有注释的图像，突出显示受威胁的切缘，并预测重建过程中的挑战。在专门的盆腔脏器切除术中心，放射学报告已经发展成为明确的手术路线图，成为可手术性评估和手术策略的基础。先进成像技术与AI辅助可视化技术的持续整合将进一步强化这一角色，使放射学成为复杂盆腔癌症治疗中手术决策的核心。

成像如何指导治疗计划

是否进行盆腔脏器切除术以及如何进行手术的决定取决于是否能够实现R0切除。高质量的MRI在这方面至关重要，它能够明确肿瘤与骶骨、盆腔侧壁、髂血管和骶神经根等关键结构之间的关系。侵犯这些结构的肿瘤需要高度专业化的手术，在某些情况下甚至会限制手术的可行性。例如，涉及骶前筋膜的后方病变可能需要骶骨切除术或骨膜下切除术，而侵犯髂血管或坐骨神经根的侧方病变可能需要广泛的侧方侧壁清除，有时甚至会排除手术的可能性 [23,24,25]。前方病变可能涉及膀胱、子宫或前列腺，根据受累的结构不同，可能需要行膀胱切除术、阴道切除术或前列腺切除术 [2]。

成像在重建计划中也起着关键作用。在规划皮瓣重建时，评估血管解剖结构至关重要，而泌尿道的受累情况则有助于决定是否需要保留或改道 [26, 27。通过成像，不仅可以确定切除范围，还可以预测功能结果和生活质量的影响。治疗后的MRI同样重要，它有助于区分肿瘤消退和纤维化，从而指导是否在新辅助治疗后进行积极手术 [10, 28]。

当根据影像学检查判断患者无法进行手术（无论是由于侧壁无法切除、骶骨过度扩展还是主要血管结构受累）时，治疗方案通常会转向非手术方法。在这种情况下，MRI不仅确定了手术的可行范围，还为替代策略提供了关键信息。放射肿瘤科医生越来越依赖高质量的盆腔成像来确定再放疗的目标体积、增强的放射剂量或高级放疗技术（如调强放射治疗IMRT和立体定向体部放射治疗SBRT） [29,30,31]。功能成像（包括扩散加权成像）有助于表征存活的肿瘤，并指导将放疗剂量精确地施加到最活跃的区域 [32]。

最终，成像具有双重作用：对于可手术的患者，它提供了手术路线图；对于无法手术的患者，它指导放疗计划和姑息治疗策略。这进一步强调了放射学在多学科护理中的核心地位，确保无论是手术还是非手术的治疗方案都基于精确的解剖和功能评估。