引言
抗菌药物耐药性是一个全球性日益严峻的问题，其中碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）已被美国疾病控制与预防中心和世界卫生组织列为紧迫或严重的威胁。鲍曼不动杆菌是全球院内感染，尤其是重症监护病房内爆发的重要病原体，最常见的感染部位是呼吸道，如医院获得性细菌性肺炎。目前，相当大比例的鲍曼不动杆菌分离株对碳青霉烯类耐药，在某些地区耐药率超过90%，其引起的院内肺炎和血流感染的死亡率可能接近60%。广泛耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌菌株的出现更令人担忧，因其与高死亡率和治疗失败相关。目前，鲍曼不动杆菌感染被认为是最难控制和治疗的医疗相关感染之一，对于广泛耐药菌株感染的最佳治疗方案尚未确立。
利福霉素类药物的抗菌活性基于其穿透细菌细胞壁并抑制DNA依赖性RNA聚合酶的能力，从而抑制RNA转录和随后的细菌蛋白合成。利福布汀是一种从利福霉素-S衍生而来的螺-哌啶基-利福霉素，属于安莎霉素类。为了发挥抗菌活性，利福布汀必须穿透细菌细胞膜以结合其靶酶。在铁耗尽的生长培养基中，利福布汀对鲍曼不动杆菌的体外活性增加了200倍。然而，口服给药后利福布汀的低峰血浆浓度和高度变化的生物利用度限制了其治疗严重感染的效用。
BV100（利福布汀注射剂）正在被开发，旨在实现有临床意义的药物暴露并防止快速耐药性产生。这种新制剂使用二甲基异山梨酯来显著提高静脉给药后利福布汀的系统暴露量。体外研究表明，利福布汀对鲍曼不动杆菌（包括碳青霉烯类耐药、广泛耐药和泛耐药菌株）具有强效杀菌活性，其最低抑菌浓度（MIC90）为1 mg/L。该活性在鲍曼不动杆菌感染的动物模型（包括肺部和血流感染）中得到证实。体内研究还显示，BV100与多粘菌素对鲍曼不动杆菌具有协同作用。在鲍曼不动杆菌中性粒细胞减少小鼠肺部感染模型中，与BV100疗效最相关的药效学指标是游离药物浓度-时间曲线下面积与MIC的比值（fAUC/MIC），而对最大游离药物浓度与MIC比值（fCmax/MIC）的依赖性较低。BV100正在被开发用于治疗由CRAB引起的严重或危及生命的感染，适用于治疗选择有限的患者，包括呼吸机相关细菌性肺炎、医院获得性细菌性肺炎和血流感染。
材料与方法
所有研究均根据《赫尔辛基宣言》、欧盟指令、当地指南和《药物临床试验质量管理规范》的原则进行。
研究设计
单次递增剂量研究：这是一项I期、双盲、随机、安慰剂对照研究，旨在健康男性受试者中研究单次递增剂量静脉注射BV100的安全性、耐受性和药代动力学。剂量组包括0.5、1.5、3.0、6.0或9 mg/kg，静脉输注60分钟。额外的剂量组包括9 mg/kg输注120分钟和450 mg（两次给药，间隔12小时）输注120分钟。每个剂量组首先给药两名哨兵受试者，随后由研究者和申办方在给药后48小时内进行盲态安全性数据审查，然后才给剩余受试者给药。在每个剂量组完成后，安全监测委员会将审查和分析至少六名受试者的可用安全性和初步药代动力学数据，以决定是否继续下一个队列。
多次递增剂量研究：这是一项I期、双盲、随机、安慰剂对照、多次递增剂量研究，旨在健康男性受试者中研究多次静脉注射BV100的安全性、耐受性和药代动力学。受试者被随机分配接受安慰剂、BV100 300 mg q24h或BV100 300 mg q12h，通过120分钟输注给药，持续7天。在每个剂量组完成后，安全监测委员会将审查和分析当前剂量组至少六名受试者的可用安全性和耐受性数据，以及当前剂量组至少四名接受BV100的受试者的初步药代动力学数据，以决定是否进行下一组。
受试者选择
两项研究均招募18-55岁、体重至少50公斤、身体质量指数为19-30 kg/m2的健康男性受试者。
研究评估
单次递增剂量研究：安全性评估包括治疗出现的不良事件、生命体征、临床实验室检查、体格和神经系统检查、局部耐受性、血清学、12导联心电图和遥测。采集全血样本以测定血浆中利福布汀及其主要代谢物25-O-去乙酰利福布汀的浓度。药代动力学参数包括AUC0-12、AUC0-24、AUC0-96、AUC0-tlast、AUC0-inf、Cmax、Tmax、t1/2、CL、Vz、Vss和MRT。
多次递增剂量研究：安全性评估包括体格和神经系统检查、生命体征、12导联心电图、使用视觉检查静脉炎评分评估局部耐受性、血清学、临床实验室检查和治疗出现的不良事件。在给药前及给药后多个时间点采集血样和尿样以进行药代动力学分析。
生物分析方法
采用经验证的液相色谱-串联质谱法测定血浆和尿液中利福布汀和25-O-去乙酰利福布汀的浓度。
统计分析
使用SAS 9.4版进行描述性和推断性分析。使用Phoenix WinNonlin 7.0或更高版本进行非房室药代动力学分析。
单次递增剂量研究：计算药代动力学参数的几何平均值、几何标准差和几何变异系数。使用幂模型探索AUC0-24、AUC0-tlast和AUC0-inf的剂量比例性。如果对数转换剂量斜率值的双侧90%置信区间在临界区域0.5-2内，则判定为线性剂量比例性。
多次递增剂量研究：计算药代动力学参数的几何平均值、几何标准差和几何变异系数。使用幂模型探索第7天利福布汀的AUC0-24、AUC0-inf和Cmax的剂量比例性。如果对数转换剂量斜率值的双侧90%置信区间在特定计算的临界区域内，则探索性判定为线性剂量比例性。
结果
单次递增剂量研究
共有53名受试者被随机分组并纳入安全性分析。所有受试者均为男性、白人，一名受试者为西班牙裔或拉丁裔。平均年龄为37.0岁，平均体重为78.8公斤，平均身体质量指数为25.2 kg/m2。
药代动力学
单次给药BV100后，利福布汀的平均血浆药代动力学参数总体上呈剂量比例性。60分钟输注时，约在1小时（输注结束）达到利福布汀峰浓度。120分钟输注时，9.0 mg/kg剂量组在1.75小时达峰，450 mg q12h剂量组在1.5小时达峰。半衰期范围从0.5 mg/kg组的7.9小时到6.0 mg/kg组的54.1小时。9.0 mg/kg剂量组，60分钟输注的半衰期明显低于120分钟输注。对于AUC0-24和AUC0-inf，回归线斜率的点估计值分别为0.927和1.073，其90%置信区间均在预定义的临界区域[0.76；1.24]内。因此，在0.5–9.0 mg/kg剂量范围内（60分钟输注）假设存在剂量比例性。对于AUC0-tlast，回归线斜率的点估计值为1.448，其90%置信区间超出了预定义的临界区域，表明在0.5–9.0 mg/kg剂量范围内的增加超过剂量比例性。利福布汀的平均累积尿排泄量通常随剂量（从3.0至9.0 mg/kg）增加而增加。相比之下，肾脏清除率随剂量增加而降低。对于25-O-去乙酰利福布汀，其暴露量通常随剂量增加而增加，约占母体利福布汀浓度的5%。
多次递增剂量研究
共有16名患者被随机分组并给药，14名完成研究。平均年龄为36.5岁，平均体重为78.6公斤，平均身体质量指数为24.1 kg/m2。
药代动力学
在第1天和第7天，利福布汀峰浓度均在开始输注后2小时达到。第1天，300 mg q24h和300 mg q12h组的最大几何平均浓度分别为721.6 ng/mL和894.2 ng/mL。第7天，300 mg q12h组的平均给药前利福布汀血浆浓度约为300 mg q24h组的三倍。第7天，300 mg q12h组利福布汀的几何平均AUC0-24是300 mg q24h组的1.5倍，几何平均AUC0-tlast是1.7倍，几何平均AUC0-inf是2.0倍。对于300 mg q24h，算术平均谷浓度显示出轻微而稳定的增加，从96小时后趋于稳定。相比之下，300 mg q12h的算术平均谷浓度在60小时前增加，之后保持相似水平。
第7天收集尿液样本用于利福布汀药代动力学评估。几何平均24小时内利福布汀累积尿排泄量，300 mg q24h组为19.6 mg，300 mg q12h组为28.4 mg。几何平均24小时内利福布汀肾脏清除率，300 mg q24h组为3,641 mL/h，300 mg q12h组为3,582 mL/h。
第1天，25-O-去乙酰利福布汀的几何平均AUC0-12在两组间相似，而其几何平均Cmax在300 mg q12h组比300 mg q24h组高约1.2倍。第7天，300 mg q12h组的暴露量继续高于300 mg q24h组。比较第1天和第7天，代谢物的积累很少。25-O-去乙酰利福布汀的暴露量约占血浆中利福布汀的1.4%。
安全性/耐受性
单次递增剂量研究：总体而言，23名受试者报告了53例治疗出现的不良事件。随着剂量增加，观察到治疗出现的不良事件数量和药物相关治疗出现的不良事件频率有增加趋势。未发生严重不良事件，无受试者退出试验。大多数治疗出现的不良事件与较高剂量下的局部耐受性降低有关。大多数治疗出现的不良事件为轻度或中度强度。发生一例严重的“整个手臂输注部位疼痛”不良事件，被认为是药物相关的，导致研究药物停用。
多次递增剂量研究：11名受试者报告了84例BV100相关治疗出现的不良事件。大多数治疗出现的不良事件被认为是药物相关的；药物相关治疗出现的不良事件数量在300 mg q12h组显著高于300 mg q24h组。最常见的药物相关治疗出现的不良事件与输注部位相关。未报告严重治疗出现的不良事件，无受试者退出试验。两名300 mg q12h组的受试者因治疗出现的不良事件（发热伴随临床显著的血液学实验室参数变化）而中止治疗。
讨论
这些在健康男性志愿者中进行的单次和多次递增剂量研究结果表明，静脉输注BV100后利福布汀的药代动力学特征在高达9 mg/kg的剂量范围内总体上呈剂量比例性。与q24h给药相比，q12h给药能使利福布汀暴露量增加约1.5倍至2倍，并且基于谷浓度水平，随时间略有积累。值得注意的是，考虑到口服利福布汀已知的药代动力学特征，7天的给药时间可能不足以达到真正的稳态。此外，将静脉输注时间从60分钟延长至120分钟可增加利福布汀暴露量并改善耐受性。主要代谢物25-O-去乙酰利福布汀约占母体化合物的5%，其体外活性与利福布汀相当，可能贡献总抗菌活性。
输注部位不良事件最常与BV100的静脉给药相关。虽然用于溶解利福布汀的辅料不太可能是导致局部耐受性不良事件的原因，但不能完全排除。未发生严重不良事件，无受试者退出试验。BV100耐受性良好，全身性治疗出现的不良事件与口服利福布汀已知的安全性特征一致。在单次递增剂量研究的最高剂量和多次递增剂量研究的q12h给药中，局部耐受性差的迹象增加。在临床实践中推荐使用经外周静脉置入中心静脉导管或中心静脉导管可能缓解此问题。
除了两名因不良事件（包括多次递增剂量研究中异常的血液学参数）而中止治疗的受试者外，绝大多数实验室参数均在正常范围内，没有临床相关的时间或剂量相关变化，活性治疗和安慰剂之间也没有显著差异。心电图、体格检查和生命体征未发现安全问题。
在碳青霉烯类耐药生物中，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌是一个全球性威胁，显著增加发病率和死亡率，并给治疗带来重大挑战。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌被列为抗生素耐药细菌优先列表中的关键病原体，凸显了开发新型抗生素的迫切需求。碳青霉烯类耐药在由鲍曼不动杆菌引起的院内感染中发生率很高，治疗选择有限，目前没有单药或联合抗生素方案显示出明显优势。目前，由于来自对照临床试验的数据有限，尚未就同时考虑安全性和有效性的治疗策略达成共识。
因此，BV100可能为治疗鲍曼不动杆菌引起的严重感染，特别是治疗选择有限的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌感染提供一种新方法。基于这些I期研究的结果、体外微生物学数据、小鼠肺部感染模型的体内疗效研究，以及广泛的药代动力学/药效学建模和对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的目标达成概率分析，选择了200或300 mg q12h、通过2小时静脉输注给药的方案，用于BV100联合多粘菌素B治疗由碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关细菌性肺炎患者的II期试验。
