1 引言
前列腺癌是西班牙裔男性中最常见的癌症，且该群体更常被诊断为晚期前列腺癌。与非西班牙裔白人（NHW）相比，西班牙裔人群前列腺癌特异性死亡率较低，但共病风险更高，生活质量更低。癌症筛查、诊断、治疗和支持性护理的改进使生存率提高，也使得更多患者需要长期应对癌症治疗带来的副作用。前列腺癌治疗可能导致有害的健康后果（如身体功能下降），增加了发病率和死亡率负担。非正式癌症照顾者，即为患者提供无偿支持和照护的个人，同样健康状况不佳且需求未得到满足。对患者和照顾者而言，体力活动可以减轻疲劳、虚弱等癌症治疗副作用，并改善整体生活质量，然而，许多患者和照顾者并不活跃。患者与照顾者的健康紧密相连，当照顾者健康状况不佳时，患者也会经历不良健康后果。近期证据表明，将照顾者纳入的干预措施能够更好地促进体力活动指南的遵守并改善癌症结局，同时也使照顾者受益。目前，针对西班牙裔癌症患者-照顾者双人组的体力活动干预措施非常有限。
美国运动医学会（ACSM）目前的指南建议，前列腺癌患者在治疗后应进行规律的体力活动，包括每周至少两次的阻力训练，这种活动水平可有效改善疲劳、身体功能和生活质量。对大多数男性而言，前列腺癌治疗期间的体力活动水平会下降，并且无法恢复到诊断前的水平。社会文化影响、家庭动态和文化价值观是影响西班牙裔男性参与体力活动的重要因素，因此需要具有文化相关性的干预措施来促进该群体的体力活动。此外，将患者及其照顾者共同纳入的、具有文化相关性的体力活动干预措施，可能有助于改善西班牙裔人群的健康并减轻其疾病负担。
Exercising Together©是一种基于证据的双人健康管理策略，即伴侣合作的渐进式阻力训练。它最初是为患者及其配偶设计的，旨在促进团队合作与协作，缓冲癌症对亲密关系的影响。该干预方案已在主要为非西班牙裔白人的前列腺癌患者及其配偶中显示出对生理、心理和关系健康的积极影响。研究者通过利益相关者参与，对Exercising Together©进行了适应性调整，以期扩大该干预措施的可及性和可扩展性，并填补针对西班牙裔癌症患者及其照顾者的现有双人运动干预空白。然而，这种适应性调整后（即西班牙裔适应性和文化相关性Exercising Together©，HACER）的干预措施在该人群中的可行性和可接受性仍未明确。因此，在开展效能试验之前，有必要进行先导性测试。
本研究旨在探究：（1）HACER干预方案对西班牙裔前列腺癌男性患者及其照顾者的可行性和可接受性；（2）HACER干预对双人组生理和心理健康的影响。
2 方法
2.1 研究设计与地点
本研究是一项单臂先导性研究，旨在通过一项纳入14对西班牙裔前列腺癌男性患者及其照顾者的样本，确定适应性调整后的、具有文化相关性的Exercising Together©（HACER）的可行性和可接受性。这项现场直播的远程研究在亚利桑那州图森市集中进行，并获得了亚利桑那大学机构审查委员会（IRB）的批准（STUDY00003138）。所有参与者在开始研究程序前均签署了知情同意书。该试验已在clinicaltrials.gov网站注册（NCT06018311）。
2.2 研究样本
目标样本量为15个患者-照顾者双人组（N=30名参与者）。由于本研究旨在为后续效能试验确定效应量估计值，因此未进行正式的效能分析。参与者于2024年4月至2024年9月期间滚动入组。参与者通过直接转诊、社区外展、医疗机构传单在当地招募。同时使用了在线招募服务商以扩大地理覆盖范围，提高可推广性。研究人员通过电话筛选个体的参与意愿和资格，并获得知情同意。
参与资格要求患者和照顾者双方必须满足：（1）参与时年龄≥18岁；（2）具备阅读、口语和理解英语或西班牙语的能力；（3）提供知情同意；（4）拥有配备摄像头并可连接互联网的移动设备；（5）愿意参加团体运动课程并完成研究评估；（6）能够在有或没有辅助设备的情况下行走；（7）无参加中等强度运动的禁忌症；（8）能够参加>75%的预定运动课程时间。患者和照顾者必须同时、同地参加团体运动课程。如果符合美国运动医学会的参与前筛查标准，则需获得医生的参与许可。患者还需满足以下额外标准：（1）自我认定为西班牙裔；（2）有前列腺癌病史；（3）完成根治性治疗（如化疗、手术、放疗）≥6周后才可入组；以及（4）确定一名能够陪同参与的、任何关系的照顾者。对治疗无限制，如果患者正在接受激素疗法（即雄激素剥夺疗法ADT）或维持治疗，仍符合资格。照顾者不必自我认定为西班牙裔。
2.3 干预措施
HACER是从最初的Exercising Together©渐进式双人阻力训练方案调整而来。本研究的适应性调整包括六个关键方面：（1）运动剂量调整为12周内每周三次（而非6个月内每周两次）；（2）由双语和双文化的西班牙裔干预人员带领同步和异步运动课程；（3）提供英语或西班牙语版本；（4）完全远程管理和评估；（5）纳入患者确认的照顾者；（6）在练习中尽量减少针对配偶-照顾者特定关系的元素。
双人阻力训练课程基于功能性运动原则设计，符合肌肉力量和癌症患者安全运动的建议，旨在建立团队合作与协作。每位参与者都会收到一份运动处方，包括可实现的目标，并根据个人能力和耐受性进行个性化调整。每周两次的现场直播运动课程通过Zoom同步进行，由经过干预方案培训的合格双语运动指导员带领，班级规模为3-5对双人组。每周的第三次课程是异步进行的，参与者会收到每周第二次课程的录制视频链接，通过私密的YouTube链接访问。每次运动课程包括：（1）双人组的团队建设练习；（2）动态热身练习；（3）阻力练习；（4）放松伸展运动。课程特别关注日常活动中使用的肌肉群和动作，如深蹲、椅子起立、弓步、划船、俯卧撑、臀桥和平板支撑。团队合作通过需要协作和沟通的双人版练习得以强调。在阻力练习期间，双人组的每个成员在“教练”和“受训者”角色之间轮换，从而在组间提供内置的休息，并进一步将沟通和协作融入常规练习。
2.4 研究程序
在干预开始前，参与者完成了一份运动前问卷，结果摘要会提供给运动指导员，以指导运动处方和进度调整。评估在干预前基线（T1）和干预后（T2）完成。完成T1评估后，研究团队将一组阻力带和可调节哑bell邮寄到参与者家中，以支持留存。为改善依从性，每次课程前24小时通过电子邮件或短信提醒参与者。所有评估均具有文化适切性，经过先前验证，并提供英语或西班牙语版本。对于所有自我报告问卷，参与者被要求回忆过去7天的情况。在每个时间点完成评估后，参与者获得10美元的补偿。
2.5 主要结局指标
2.5.1 可行性与可接受性
可行性通过招募率（入组双人组数/合格双人组数）、留存率（完成干预双人组数/入组双人组数）、依从性（参加运动课程次数/处方运动课程次数）和评估完成率（完成评估数/计划评估数）衡量。运动课程出勤率由研究人员在同步团体课程期间记录。对于异步课程，参与者通过个人在线调查以双人组为单位报告完成情况，并由YouTube链接参与情况确认。可行性基准设定为：招募率≥60%，留存率≥75%，依从性≥50%，评估完成率≥80%。可接受性通过干预特定的评估调查来衡量，包括参与满意度（10分Likert量表，1=差，10=优异）以及对干预的可及性、有效性和可用性的看法（4分Likert量表，1=非常不同意，4=非常同意）。参与者还完成了一份已验证的12项干预可行性、可接受性和适当性测量问卷。干预安全性通过不良事件报告衡量。参与者每月通过REDCap调查自我报告任何不良事件。课程中发生的不良事件由研究工作人员记录。完成所有干预活动和评估后，参与者被邀请通过电话完成半结构化访谈，以提供额外反馈。
2.6 次要结局指标
2.6.1 生理健康
体力活动：使用快速体力活动评估量表（RAPA）测量，这是一种对老年人有效的、可靠的、具有文化相关性的活动测量工具。RAPA将有氧体力活动分为5类（久坐、活动不足、活动不足-规律轻度、活动不足-规律、活跃），其中低于“活跃”的类别被视为次优体力活动。RAPA还将力量和柔韧性体力活动分为4类（无、仅力量、仅柔韧性、皆有）。体力活动自我效能感通过5项量表测量，得分越高表示自我效能感越高。通过2项测量询问双人组一起进行的体力活动，在5分Likert量表（0=无，5=非常多）上评估一起参与休闲活动和运动活动的情况。
身体功能：通过短时体能测试（SPPB）进行客观评估，这是一种金标准且可靠的测量方法，包括三项计时测试：五次重复椅子起立、站立平衡和步态速度。每项测试独立评分为0（无法完成）至4分（轻松完成），然后计算总分。可能的得分范围为0-12分，分数越高表示身体功能越好。SPPB得分提高>1分被认为是老年人的最小临床重要差异（MCID）。SPPB通过先前建立的、对癌症患者和照顾者具有有效性和可靠性的远程程序进行评估。完成自我报告问卷后，通过电话联系双人组参与可选远程身体功能评估。如果双人组同意，评估工具包会邮寄到其居住地址。为标准化评估，工具包包括装有视频会议软件的平板电脑、三脚架、4米长的绳子、橙色锥形筒和说明文件包。评估前，与研究人员一起完成安全性评估。通过视频会议（Zoom），由经过培训的研究人员对每项测试进行两次，取两次测试得分的平均值进行分析。
尿失禁：仅针对前列腺癌患者，使用国际尿失禁咨询问卷-尿失禁简表（ICIQ-IU SF）测量尿失禁症状的频率、严重程度和影响，该问卷具有良好的效度和信度。患者还被问到附加问题：“在典型的24小时内，您更换卫生护垫、尿布或其他卫生防护用品的次数是多少？”
2.6.2 心理健康
焦虑和抑郁症状：使用患者报告结局测量信息系统（PROMIS）焦虑和抑郁8项简表进行测量。这些测量工具在西班牙裔癌症患者和照顾者中表现出高可靠性。对于每个项目，参与者以5分Likert量表（1=从未，5=总是）报告其经历。焦虑和抑郁的PROMIS测量均使用T分数计分；T分数越高表示抑郁或焦虑症状越严重。人群平均T分数为50，标准差为10。PROMIS测量的最小临床重要差异为3-4分。
健康相关生活质量（HR-QOL）：患者使用39项癌症治疗功能评估-前列腺（FACT-P）量表测量，照顾者使用27项一般癌症治疗功能评估（FACT-G）量表测量。评估了四个方面的生活质量，包括身体健康、社会/家庭健康、情绪健康和功能健康。FACT-P有一个前列腺癌特异性子量表。项目采用5分Likert量表（0=完全没有，4=非常），FACT-P得分范围为0-156，FACT-G为0-108。得分越高表示HR-QOL越好。FACT-P和FACT-G的最小临床重要差异分别为6-10分和3-7分。
关系健康：使用关系质量指数（RQI）对患者和照顾者进行测量，这是一个评估沟通和满意度的6项评估，已在不同关系的双人组中使用。项目采用7分Likert量表（1=非常不同意，7=非常同意）并汇总计分，得分越高表示关系质量越高。照顾者的压力通过24项照顾者反应评估（CRA）进行测量。CRA具有良好的信效度，用于衡量癌症照护对五个领域（日程安排、财务、家庭、健康、自尊）的影响，采用5分Likert量表（1=非常不同意，5=非常同意）。回答被汇总计分，得分越高表示压力越大。
2.7 社会人口学和临床特征
在T1时通过自我报告收集社会人口学变量，包括年龄、性别、族裔、原籍、种族、教育程度、职业、医疗保险状况、收入、关系状况和家庭规模。仅针对患者，通过自我报告获得癌症（如分期）和治疗信息（如放疗、ADT）。共病情况通过查尔森共病指数报告，这是一个最初为预测死亡率而开发的加权指数，本研究修改为排除癌症。参与者自我报告当前用药、吸烟史、饮酒情况以及身高和体重，后者用于计算体重指数（BMI）。
2.8 分析程序
可行性（主要结局）和可接受性（主要结局）的描述性统计以均值或频率形式完成和报告。计算从T1到T2的效应量；Cohen's d用于效应量计算（0.2=小，0.5=中，0.8=大）。进行配对t检验比较T1和T2之间次要结局的变化，并与最小临床重要差异标准进行比较。由于本研究的先导性质和小样本量，分析的重点不在于统计显著性，而在于效应量和最小临床重要差异。统计分析使用STATA 18.0完成。访谈转录采用原语言，由两名编码员使用Excel版本16.99.2进行分析，遵循快速分析方法。
3 结果
3.1 参与者特征
入组患者（n=14）和照顾者（n=14）的社会人口学和临床特征详见表1。9个双人组来自亚利桑那州南部当地招募；5个双人组通过在线策略招募，居住在佐治亚州、伊利诺伊州、新泽西州、新墨西哥州或得克萨斯州。参与者参与时的平均年龄为62.4±12.4岁。所有双人组均同住。大多数为配偶/伴侣关系（93%），一个双人组报告为朋友关系。所有患者均为西班牙裔男性，而大多数照顾者为女性（93%）和西班牙裔（64%）。在认定为西班牙裔的患者和照顾者中，墨西哥裔占大多数（69.6%）。患者和照顾者之间的共病负担和体重指数无显著差异。
3.2 主要结局指标
3.2.1 可行性与可接受性
参与者流程如图1所示。HACER干预在2024年4月至2024年12月期间对三组独立的双人组实施。所有可行性指标均达到。20个合格双人组中共有15个同意参与，招募率为75%。一个双人组在同意后退出；因此，有14个双人组被分配至干预组。一个双人组在第1周退出，两个双人组失访，留存率为79%。双人组平均出勤率为总课程的62%。同步课程出勤率（59%）低于异步课程（69%）。在完成干预的11个双人组中，10名患者和11名照顾者完成了干预后自我报告评估：平均评估完成率为95%。未报告与研究相关的不良事件。
总体而言，参与者对参与HACER感到满意，照顾者的满意度评分略高于患者（分别为8.1±2.0和7.6±2.7）；86%的参与者会将该项目推荐给其他癌症患者和照顾者。大多数参与者（76%）更喜欢虚拟形式的运动课程。对干预可及性、有效性和可用性的整体看法是积极的（表2），并且参与者认为该干预措施可行（平均分：4.3±1.2）、可接受（平均分：4.5±0.6）且适当（平均分：4.6±0.6）。开放式问题的文本回答和访谈（n=13）的示例性引文见表3。关键主题包括对积极支持和灵活性、团结一致感以及在生理和情感健康方面改善的感知。
3.3 次要结局指标
3.3.1 生理健康
双人组的生理健康状况总体有所改善（表4）。自我报告的力量体力活动有显著且大的效应，观察到的效应在照顾者中大于患者（p=0.04; d=-0.92）。干预对体力活动自我效能感产生了不同的影响，患者的自我效能感有小幅下降，而照顾者的自我效能感有微小增加。报告的共同运动活动也有显著增加（p=0.03），92%的参与者至少提高了一个等级（例如，从“一点”到“一些”）。10个双人组在T1时完成了SPPB评估，7个在T2时完成。干预对SPPB得分有非显著的中等效应，患者中的效应大于照顾者（p=0.30; d=-0.56）。患者平均SPPB改善0.7分（95% CI: -2.1, 0.7），几乎达到临床意义的改善水平。未观察到干预对患者尿失禁的变化有影响。
3.3.2 心理健康
干预对患者和照顾者的心理健康产生了混合效应（表4）。焦虑和抑郁症状总体有所下降，但在整个干预过程中不显著。照顾者在这些症状上的改善程度大于患者。癌症照顾者的抑郁症状存在非显著的小到中等效应，达到了临床意义（Δ=3.4; 95% CI: -4.6, 11.4; p=0.38; d=0.40）。对健康相关生活质量（HR-QOL）无显著影响。照顾者对关系质量的感知有所改善，但患者有所下降。照顾者压力无变化。
4 讨论
本研究评估了西班牙裔适应性和文化相关性Exercising Together©（HACER）干预方案对西班牙裔前列腺癌男性患者及其照顾者的可行性和可接受性。主要结局是可行性和可接受性。具体而言，我们旨在确定招募和留存率、运动课程的依从性、数据收集完成率以及参与者满意度，为更大规模的效能试验做准备。次要结局是确定对西班牙裔癌症患者和照顾者重要的生理和心理健康结局变化的效应量。
HACER在14名西班牙裔前列腺癌患者及其照顾者的样本中（N=28名参与者）是可行和可接受的。尽管我们对照顾者的定义很宽泛，但大多数双人组由配偶/伴侣组成。这可能与西班牙裔文化价值观有关，在西班牙裔文化中，照顾者通常是女性家庭成员。所有可行性基准（招募、依从性、留存率和评估完成率）均被超越。这可能部分归因于干预方案提供英语和西班牙语两种语言版本，以及族裔和性别匹配的干预人员。未发生与研究相关的不良事件，干预对患者和照顾者都是可接受的。在12周的干预期间，客观身体功能得到改善，患者的改善效应更大，而照顾者的抑郁症状改善效应更大。
我们达到了目标招募人数，克服了招募代表性不足的癌症患者群体的挑战。参与拒绝是由于对运动缺乏兴趣、日程冲突或所需的时间投入。临床转诊参与者是成功的，但需要研究团队进行大量随访，许多人失访。我们的留存率（79%）可能受到招募渠道的影响。四个未完成干预的双人组中有三个是通过在线策略招募的，这表明干预可能没有引起同样的共鸣，或者广告投放不够恰当。相反，临床转诊的留存率可能更高，这可能得益于医疗保健提供者的支持。我们的招募和留存策略与先前确定的、旨在提高代表性不足的癌症患者和照顾者在临床研究中参与率的原则一致。
参与者参加了所有课程的62%，其中82%的患者和64%的照顾者分别完成了>50%的处方课程。出勤率主要受日程冲突影响。干预早期，两个双人组的互联网连接问题影响了出勤，但在与研究团队进行单次咨询后得以解决。异步课程出勤率更高，表明这种形式对参与者来说更可接受和可及。对于完成干预的参与者，评估完成率为95%，表明数据收集程序对参与者来说是可行和可接受的。然而，在冬季假期前安排SPPB评估存在日程冲突的挑战。
参与者认为HACER高度可接受和令人满意。参与者的定性反馈总体上对HACER持积极评价。居家参与的现场远程形式以及训练方案受到好评；参与者认为它具有激励性和赋能性。参与者报告了对生理和情感健康的感知益处，以及与参与伴侣的团结感或联系感，以及来自运动指导员和其他具有相同生活经历的人的社交支持。从定性反馈来看，许多参与者表达了在力量、柔韧性和活动能力方面的感知改善，以及精力水平、情绪健康和自信心方面的提升。尽管本研究并未旨在评估效能，但对体力活动和身体功能变化的这些感知得到了我们定量结果的支持。
我们的研究为针对西班牙裔前列腺癌男性患者及其照顾者的有限运动干预研究做出了贡献。另一项伴侣生活方式干预已在前列腺癌男性患者（50%为西班牙裔）及其照顾配偶的样本中显示出可行性。与我们的干预不同，该研究是一项为期12周的饮食和体力活动健康指导干预，每周通过电话进行一次，结果显示中高强度体力活动有所增加，但未探讨对阻力运动和身体功能的影响。我们的研究强调阻力训练，这是应对前列腺癌患者常见治疗毒性的重要运动方式，并通过伴侣合作运动进行，其结果与Exercising Together©的其他试验相似。虽然Exercising Together©在主要为非西班牙裔白人的前列腺癌和乳腺癌患者及其配偶中的大规模随机对照试验正在进行中，但该干预措施的早期阶段研究已证明了对生理、心理和关系健康的可行性和积极影响。在一项Exercising Together©的试点随机对照试验中，主要为非西班牙裔白人的前列腺癌患者-配偶双人组的体力活动水平有所增加。然而，对身体功能和抑郁的影响小于我们在单臂HACER先导性试验中观察到的效应，后者在运动时间减半（12周 vs. 6个月）的情况下对身体功能产生了影响。一项针对非西班牙裔白人前列腺癌患者及其配偶在放疗期间的Exercising Together©先导性研究，在6-8周的运动期间对身体功能产生了类似的影响。我们的已完成治疗的西班牙裔前列腺癌男性患者队列的基线SPPB得分低于放疗参与者（均值：7.3 vs. 10.5），但观察到的身体功能改善幅度和干预效应相似。
4.1 研究局限性
本研究受到可行性试验固有的小样本量的限制。该研究在亚利
