心力衰竭预防：在心血管事件链上抢占先机
心力衰竭的全球负担与预防新视角
心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种复杂的临床综合征，是全球心血管疾病发病和死亡的主要原因之一，影响着超过6400万人。值得注意的是，射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）如今约占新诊断病例的一半，而射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的比例则在下降，且发病模式存在性别差异，女性更易患HFpEF。全球HF疾病负担持续上升，这不仅是人口老龄化的结果，更与高血压、糖尿病和肥胖等可调控心血管风险因素患病率的增加密切相关。因此，在症状和心脏结构异常出现之前预防HF，对于减轻疾病负担至关重要。
经典与新兴风险因素：HF预防的杠杆
通往HF的轨迹早在数十年前就已由不可调控和可调控风险因素的组合所设定。不可调控风险因素（如年龄、性别、遗传易感性）决定了基线易感性和长期风险轨迹。而可调控风险因素则是预防的核心靶点。
传统五大心血管风险因素——吸烟、糖尿病、不健康体重、高血压和血脂异常——对此通路有显著影响，大幅增加后续发生临床心血管事件和HF的风险。近期全球心血管风险联盟的研究量化了这些因素的影响：吸烟、糖尿病、收缩压、非高密度脂蛋白胆固醇和体重指数共同导致了超过50%的心血管疾病事件和20%的全因死亡。在50岁时没有这些风险因素的个体，其无心血管疾病和死亡的生存期比暴露于所有五个风险因素的个体长十年以上。
除了传统因素，生活方式行为、社会和心理社会决定因素也可能显著改变HF风险。规律的体力活动和健康的饮食模式（如DASH饮食或地中海饮食）始终与较低的HF发病率相关。心理社会压力、抑郁、社会孤立和不良童年经历，则会通过自主神经失衡、炎症和不健康的应对行为等因素进一步增加心血管和HF风险。健康的社会决定因素（如医疗可及性、环境约束）也会独立地调节疾病易感性。由于持续暴露于这些 largely 可调控的风险因素会加速心功能不全和结构改变的进展，早期干预对于避免症状性HF和再住院至关重要。
风险评估：从10年风险到终生风险
除了可调控风险因素，已有的疾病、合并症和心肌病家族史也会进一步增加HF风险。实验室和影像学标志物也有助于识别无症状人群中的高风险患者，对靶向预防至关重要。现有的风险预测模型（主要来自美国）已部分整合了来自多个领域的预测因子。最近，人工智能和机器学习方法被应用于利用高维临床数据、影像学特征和生物标志物。整合了NT-proBNP和高敏肌钙蛋白等生物标志物以及AI驱动特征选择的先进模型，已显示出改善的风险区分能力。
年龄仍然是HF最强的不可调控风险因素。一项全球疾病负担分析报告称，60岁以上成年人的HF风险大约是年轻人的20倍，而50岁后发生HF的终生风险，男性为25%，女性为23%。尽管HF通常在晚年发生，但大多数全球风险评分主要关注最多10年的风险期。对于年轻人，终生风险评估和“心脏年龄”概念可以使预防更具体，并支持更早的干预。对可调控风险因素（如累积血压暴露）的连续评估轨迹，可能比单次测量更能预测HF风险。
心衰发展的病理生理谱与分期
随着HF沿着生物学和临床谱发展，心血管风险因素的持续暴露和连续的临床状况早在可测量的射血分数异常被检测到之前就已发生。向明显临床综合征的转变是由心肌应激、炎症、纤维化和左心室的不良重构驱动的。
2021年国际共识委员会引入的“心力衰竭通用定义”定义了两个无症状阶段：A期（HF风险期）和B期（前心衰期）。除了描述疾病进程，此框架旨在界定风险评估和预防措施可能最有效的窗口期。A期个体在发达国家约占成年人口的三分之一以上。在此阶段，临床和生活方式风险因素及合并症是风险评估的主要基础。而在B期，风险评估应扩展到临床和生活方式风险因素之外，纳入实验室生物标志物和超声心动图。由于靶向干预在此阶段仍可预防或推迟症状性心衰的发生，识别B期在临床上至关重要。
当出现呼吸困难、水肿或运动不耐受等症状时，患者进入C期（症状性HF期）。此阶段HF进一步分为HFrEF、HFmrEF和HFpEF。较少患者进展到D期（晚期HF期），此阶段通常需要高级疗法，焦点从预防转向疾病管理。
沿着心衰事件链的早期干预
HF预防贯穿整个疾病轨迹，从降低心血管风险（初始和一级预防）到针对具有亚临床心脏结构或功能异常的个体的靶向治疗（二级预防），再到症状性HF的综合管理（三级预防）。当代指南明确将A期和B期视为最具行动意义的预防阶段，重点是在HF症状出现前检测和治疗个体。
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初始预防旨在通过健康教育、烟草控制、减钠、健康促进的城市设计（如步行/自行车友好城市）和其他财政政策（如糖税）等措施，避免心血管风险因素的形成。北卡累利阿项目就是一个里程碑式的例子，通过自20世纪80年代开始的广泛政策干预，使心血管疾病死亡率降低了80%以上。
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一级预防针对已确立风险因素的个体，大致对应于A期。高危个体的生活方式改变——戒烟、增加体力活动、健康饮食——是基础。此外，最佳的血压控制和降脂治疗可降低下游HF风险。SGLT2抑制剂已成为贯穿心脏代谢谱的关键选择，在不同人群中减少首次HF事件。
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二级预防针对亚临床结构或功能性心脏异常的个体，他们进展为症状性HF（B期）的风险增加。近期指南支持基于利钠肽的筛查、多变量风险评分、靶向超声心动图成像甚至AI赋能的心电图来完善风险评估并触发早期治疗。及时启动指南指导的药物治疗——ARNI/ACE抑制剂、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂——构成了治疗支柱。
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三级预防侧重于已确诊的症状性心力衰竭患者，目标是降低发病率、预防再住院并提高生存率和生活质量。建议密切随访检查和调整指南指导的药物治疗。GLP-1/GIP受体激动剂等药物在肥胖合并HF患者中显示出新兴获益。多学科HF项目和护士主导的护理，辅以远程监测和CardioMEMS等血流动力学监测技术，进一步改善了结局。
结论
预防HF与其说是寻找新靶点，不如说是持续、基于风险地实施现有策略，并聚焦于可调控风险因素。未来的研究应优先改进早期检测、完善多维度风险算法，以及评估无症状人群中筛查策略结合基于风险的预防的成本效益。将HF终点纳入全球风险讨论，采用终生风险指标，并协调心脏病学、初级保健和公共卫生工作，是迈向未来、减少跨入症状性HF门槛的个体数量的关键步骤。
