摘要
目的：本荟萃分析旨在系统评估经食道超声心动图（TEE）与经胸超声心动图（TTE）在检测感染性心内膜炎（IE）方面的诊断准确性。
方法：在PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库中进行了全面的计算机检索，以识别从数据库创建之初至2025年9月期间发表的相关英文诊断试验或队列研究。两名独立研究人员进行了文献筛选、数据提取和质量评估，使用的新castle–Ottawa量表。提取或计算了诊断准确性数据，并确定了合并的敏感性、特异性及其95%置信区间（CI）。构建了总结接收者操作特征（SROC）曲线。统计分析使用RevMan 5.3和Stata 18.0及相关软件进行。使用I2统计量评估异质性，使用Deeks漏斗图不对称性检验评估发表偏倚。
结果：最终纳入了13项研究，共涉及2,765名疑似IE患者。荟萃分析显示，以TEE为参考标准时，TTE的合并敏感性为0.72（95% CI：0.55–0.84），合并特异性为0.72（95% CI：0.55–0.85），存在显著异质性（敏感性I2 = 95.96%，特异性I2 = 98.73%）。SROC曲线下面积为0.78（95% CI：0.74–0.82），表明诊断性能中等。检测到发表偏倚（P = 0.04）。敏感性分析证实了结果的总体稳定性，尽管发现了异质性来源。亚组分析显示不同TTE亚组之间的敏感性存在统计学上的显著异质性（P = 0.001），而特异性亚组之间未观察到显著异质性。
结论：TEE在IE诊断中仍然具有优势。对于临床高度怀疑但TEE检查结果为阴性或不确定的患者，建议进行额外的TEE检查以提高诊断准确性并支持临床决策。
引言
感染性心内膜炎（IE）是一种严重的传染病，由病原微生物直接侵袭心内膜、心脏瓣膜或相邻大血管内皮引起。该病危及生命，诊断和治疗延误可能导致残疾或死亡（1-3）。因此，早期和准确的IE诊断对于改善患者预后至关重要。目前，IE的诊断主要依赖于改良的Duke标准，微生物证据和心脏影像学结果是核心组成部分（4）。超声心动图作为评估心脏结构和功能的基石，是IE诊断最重要的影像学工具（5）。常用的临床方法是经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动图（TEE）。TTE通常作为初始筛查方法，因为其非侵入性、方便性和高重复性（6）。然而，由于其体型、肺部干扰和胸壁结构等因素，其诊断准确性可能会受到影响，可能限制了对特征性IE病变（如小赘生物和瓣周脓肿）的检测率（7）。TEE通过将超声探头放置在食管中进行近距离心脏扫描，克服了TTE的许多声学限制，提供了更优异的图像分辨率（8）。尽管TEE的诊断性能优异，但它是一种半侵入性操作，需要先进的设备和操作者专业知识，且患者的耐受性相对较低。因此，明确TTE和TEE之间的诊断准确性差异对于建立临床实践中的合理和高效影像工作流程至关重要。然而，现有的单个研究样本量有限，由于研究人群、IE位置、超声设备和诊断标准的不同，关于TEE诊断价值的结论并不一致（9）。
为了系统和定量评估TTE与TEE在IE诊断准确性方面的差异，并为临床决策提供更高级别的证据，本研究对截至2025年9月发表的相关文献进行了荟萃分析。目的是比较以TEE为参考标准的TTE的合并敏感性、特异性和其他诊断参数，从而明确它们各自的临床效用。
材料与方法
纳入标准
研究设计：包括比较TTE和TEE在IE诊断准确性方面的已发表队列或横断面研究。
参与者：临床怀疑IE的患者，不考虑年龄、性别或并发症，具有明确的诊断参考标准（例如，改良的Duke标准和手术或尸检结果）。
干预措施：干预措施是TTE作为主要的诊断方法。
比较者：比较者是TEE作为参考的诊断方法。
结果指标：结果指标是指报告足以构建2×2诊断表格（真阳性、假阳性、假阴性、真阴性）的数据的研究。
排除标准：
- 非英文出版物、会议摘要、病例报告、评论或次要研究。
- 动物研究或原始数据不可用的研究。
- 未比较TTE和TEE诊断性能的研究或数据提取 incomplete 的研究。
- 重复出版物（仅纳入最全面或最新的版本）。
结果定义：
- 敏感性：敏感性定义为TEE阳性（IE确认）患者被TEE正确识别的比例。
- 特异性：特异性定义为TEE阴性（IE排除）患者被TEE正确识别的比例。
搜索策略：
- 检索数据库包括PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane Library。
- 关键词和主题词包括：“Infective Endocarditis”、“Transesophageal Echocardiography”、“Transthoracic Echocardiography”、“Sensitivity”和“Specificity”。
- 使用布尔运算符（AND、OR）来细化结果，例如：（“Infective Endocarditis”）AND（“Transesophageal Echocardiography” OR “Transthoracic Echocardiography”）AND（“Sensitivity” OR “Specificity”）。
- 检索从数据库创建之初至2025年9月发表的文章，以确保数据的相关性。
研究选择和数据提取：
- 两名独立研究人员根据PRISMA指南严格筛选研究并提取数据，任何分歧通过讨论或第三位评审员解决。
- 提取的数据包括：第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、基线患者/病变特征、结果和质量评估要素。
- 使用Newcastle–Ottawa量表（NOS）进行质量评估。
质量评估：
- 观察性研究（队列/病例对照）使用NOS在九个领域进行评估：疑似IE患者的代表性、参考标准的清晰度、样本量和病例完整性、TEE/TTE程序的标准化、盲法的实施、测试之间的合理时间间隔、关键混杂因素的记录、诊断数据的完整性以及缺失数据的处理。
- 每个标准被评为“满足”或“不满足”，以确定研究是否适合进行荟萃分析。
统计分析：
- 使用RevMan 5.3和STATA 18.0进行荟萃分析。
- 通过Q检验 [Q值、自由度（df）、P值] 和I2统计量 [95%置信区间（CI）评估异质性。显著异质性定义为P < 0.05且I2 > 50%。
- 计算合并敏感性、特异性（带有95% CI）和总结接收者操作特征（SROC）曲线 [曲线下面积（AUC）]。
- 通过Deeks漏斗图评估发表偏倚（P < 0.05表示存在偏倚）。
- 敏感性分析涉及顺序排除个别研究以验证结果的稳定性。
- 亚组分析通过计算I2、P值和组间差异来检查异质性来源。
文献搜索结果：
- 共检索到7,931条记录，去除重复项后，4,580篇文章进行了全文审查。13项研究符合纳入标准（图1）。
纳入研究的特征：
- 共纳入13项研究，涉及2,765名参与者，所有这些研究均为队列或对照研究（表1）。
表1 参考文献
| 参考文献 | 国家 | 样本量 | 人群特征 | 诊断标准 | 影像技术 | 关键判断标准 | TEE 2×2表格（tp/fp/tn/fn） |
|----------------|-----------|---------|-----------------|-----------------|----------------_|----------------------|
| Barton 2014 | 澳大利亚 | 62 | 包括人工瓣膜 | 改良的Duke标准+TEE | 和谐TTE和标准TEE | 仅“检测到赘生物”为阳性 |
| Casella 2009 | 英国 | 75 | 仅天然瓣膜 | 改良的Duke标准+TEE | 和谐TTE和标准TEE | 仅“检测到赘生物/脓肿”为阳性 |
| Irani 1996 | 美国 | 134 | 仅天然瓣膜 | �赘生物/脓肿+TEE | 标准TEE和标准TEE | 仅“确认赘生物/脓肿”为阳性 |
| Jassal 2007 | 加拿大 | 36 | 仅天然瓣膜 | 改良的Duke标准+TEE | 和谐TEE和标准TEE | 仅“确认赘生物”为阳性 |
| Khan 2022 | 美国 | 213 | 仅天然瓣膜 | 改良的Duke标准+典型IE体征+SAB病史 | 标准TEE和标准TEE | “检测到赘生物”为阳性 |
| Kini 2010 | 美国 | 48 | 仅天然瓣膜 | 改良的Duke标准+TEE | 标准TEE和标准TEE | 仅“确认赘生物/脓肿”为阳性 |
| McDermott 2011 | 美国 | 87 | 仅天然瓣膜 | TEE | 标准TEE和标准TEE | 仅“确认赘生物”为阳性 |
| Michałowska 2021 | 波兰 | 44 | 包括人工瓣膜 | 改良的Duke标准+感染相关病变 | 标准TEE和标准TEE | “确认赘生物/脓肿”为阳性 |
| Pedersen 1991 | 美国 | 24 | 包括人工瓣膜 | 长期随访 | 常规TEE和标准TEE | 仅“识别到赘生物/脓肿”为阳性 |
| Pfister 2016 | 德国 | 144 | 包括人工瓣膜 | 改良的Duke标准+临床/微生物数据 | 标准TEE和标准TEE | 仅“确认赘生物/脓肿”为阳性 |
| San 1993 | 西班牙 | 48 | 仅天然瓣膜 | TEE和TEE一致性 | 常规TEE和标准TEE | 仅“检测到赘生物”为阳性 |
| Shively 1991 | 美国 | 62 | 包括人工瓣膜 | 病理学/临床标准 | 常规TEE和标准TEE | 仅“4级明确赘生物”为阳性 |
| Sivak 2016 | 美国 | 790 | 仅天然瓣膜 | 改良的Duke标准+TEE | 标准TEE和标准TEE | 仅“疑似赘生物”为阳性 |
质量评估：
- 使用NOS对纳入的研究进行了质量评估。如表2所示，每项研究在九个领域进行了评估：疑似IE患者的代表性、诊断标准的清晰度、样本量和病例完整性、TEE/TTE程序的标准化、诊断盲法的实施、检查间隔的合理性、关键混杂因素的记录、诊断数据的完整性以及缺失数据的处理。每个标准被评为“满足”或“不满足”，以确定研究是否适合进行荟萃分析。
表2 参考文献的质量评估
| 参考文献 | 分数 | 解释 |
|------------------|-----------|-------------------------|
| Barton 2014 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 无诊断盲法（轻微偏倚风险） |
| Casella 2009 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 样本量小，数据覆盖部分，缺失数据处理不清楚 |
| Irani 1996 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 排除率高，检查间隔不清楚，缺失数据处理不清楚 |
| Jassal 2007 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 样本量小，数据覆盖有限，缺失数据处理不清楚 |
| Khan 2022 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 无诊断盲法，缺失数据处理不清楚 |
| Kini 2010 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 无诊断盲法，缺失数据处理不清楚 |
| McDermott 2011 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 无诊断盲法，检查间隔不清楚，缺失数据处理不清楚 |
| Michałowska 2021 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 缺失数据处理不清楚（轻微限制） |
| Pedersen 1991 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 样本量小，检查间隔不精确，缺失数据处理不清楚 |
| Pfister 2016 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 缺失数据处理不清楚（轻微限制） |
| San 1993 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 样本量小，检查间隔不精确，缺失数据处理不清楚 |
| Shively 1991 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 缺失数据处理不清楚（轻微限制） |
| Sivak 2016 | 11 | 1 | 1 | 1 | 1 | 缺失数据处理不清楚（轻微限制） |
荟萃分析结果：
- 敏感性分析：敏感性森林图显示TEE相对于TEE的诊断敏感性存在变异性。San等人的研究显示极高的敏感性（1.00，95% CI 0.85–1.00），表明所有TEE确认的IE病例都被TEE正确识别。相比之下，Sivak等人的敏感性较低（0.43，95% CI 0.35–0.51）。合并敏感性为0.72（95% CI 0.55–0.84），表明当TEE作为参考标准时，TEE正确识别了约72%的IE病例。异质性测试：Q = 297.12，df = 12，P < 0.001，I2 = 95.96%（94.66–97.26%），表明存在高度异质性。
- 特异性分析：特异性森林图也显示出显著变异。Shively等人和San等人的特异性较高（0.98，95% CI 0.89–1.00；1.00，95% CI 0.87–1.00），而Sivak等人的特异性较低（0.16，95% CI 0.13–0.19）。合并特异性为0.72（95% CI 0.55–0.85），表明当TEE作为金标准时，TEE正确排除了约72%的非IE病例。异质性测试：Q = 942.83，df = 12，P < 0.001，I2 = 98.73%（98.45–99.01%），证实了异质性的存在，需要进一步调查其来源（图2）。
- SROC曲线：SROC曲线显示AUC为0.78（95% CI：0.74–0.82），表明总体诊断性能良好（AUC ≥0.75通常被认为具有临床意义）。曲线呈现典型的单调递增趋势，反映了敏感性と特异性之间的权衡（特异性提高伴随着敏感性的逐渐提高）。总结操作点由红色菱形标记，对应于0.72的敏感性和0.72的特异性，与森林图的合并结果一致。这表明在“判断患者为阳性”（敏感性）和“排除非患者”（特异性）方面具有平衡的诊断能力。
- 95%置信区间（虚线）较窄，表明采样误差小，合并估计结果稳健。相比之下，95%预测区间（虚线）较宽，反映了研究之间的显著异质性和未来研究结果的潜在变异性。观察到的数据点分布与SROC曲线吻合良好，确认了单项研究与合并趋势之间的一致性。然而，几个异常值进一步突显了研究间的异质性（图3）。
- 发表偏倚：研究点的不对称分布和回归线的显著斜率（P = 0.04）表明本荟萃分析中存在发表偏倚（图4）。
Deeks漏斗图显示了发表偏倚的存在。排除Khan 2022年的研究导致敏感性I2降低，而排除Sivak 2016年的研究则显著降低了特异性I2，这表明这两项研究可能是异质性的潜在来源。
### 子组分析
在排除了具有高诊断敏感性的San 1993年的研究后，基于患者人口特征的进一步子组分析结果显示：
- **敏感性**：使用人工瓣膜的子组（六项研究）显示出较高的异质性（I2 = 93.6%，P < 0.001）；仅使用天然瓣膜的子组（六项研究）显示出较低的异质性（I2 = 14.5%，P = 0.321）；整体汇总分析（十二项研究）也显示出较高的异质性（I2 = 87.3%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.262）表明不同人口亚组之间的敏感性异质性没有统计学上的显著差异。
- **特异性**：使用人工瓣膜的子组（六项研究）显示出较高的异质性（I2 = 91.8%，P < 0.001）；仅使用天然瓣膜的子组（六项研究）显示出中等的异质性（I2 = 59.0%，P = 0.032）；整体汇总分析（十二项研究）同样显示出较高的异质性（I2 = 86.5%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.340）表明不同人口亚组之间的特异性异质性没有统计学上的显著差异。
### 心脏超声检查（TTE）类型子组分析
- **敏感性**：**Harmonic-Imaging TTE**子组（三项研究）显示出中等的异质性（I2 = 59.6%，P = 0.084；临界显著性）；**标准TTE**子组（七项研究）没有显示出显著的异质性（I2 = 0.0%，P = 0.645）；**传统TTE**子组（两项研究）显示出较高的异质性（I2 = 72.2%，P = 0.058；临界显著性）。整体汇总分析（十二项研究）显示出较高的异质性（I2 = 87.3%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.001）表明不同TTE子组之间的敏感性异质性存在统计学上的显著差异。
- **特异性**：**Harmonic-Imaging TTE**子组（三项研究）显示出中等的异质性（I2 = 51.9%，P = 0.125；非显著性）；**标准TTE**子组（七项研究）显示出较高的异质性（I2 = 80.7%，P < 0.001）；**传统TTE**子组（两项研究）显示出非常高的异质性（I2 = 97.2%，P < 0.001）。整体汇总分析（十二项研究）显示出较高的异质性（I2 = 86.5%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.352）表明不同TTE子组之间的特异性异质性没有统计学上的显著差异。
### 研究质量子组分析
- **敏感性**：**高质量研究**（九项研究）显示出较高的异质性（I2 = 88.5%，P < 0.001）；**中等质量研究**（三项研究）显示出较高的异质性（I2 = 75.6%，P = 0.017）。整体汇总分析（十二项研究）显示出较高的异质性（I2 = 87.3%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.334）表明不同研究质量亚组之间的敏感性异质性没有统计学上的显著差异。
- **特异性**：**高质量研究**（九项研究）显示出较高的异质性（I2 = 84.0%，P < 0.001）；**中等质量研究**（三项研究）也显示出较高的异质性（I2 = 87.1%，P < 0.001）。整体汇总分析（十二项研究）显示出较高的异质性（I2 = 86.5%，P < 0.001）。组间异质性（P = 0.976）表明不同研究质量亚组之间的特异性异质性没有统计学上的显著差异。
### 讨论
这项荟萃分析系统地评估了将经食道超声（TEE）作为参考标准时，心脏超声检查（TTE）对感染性心内膜炎（IE）的诊断准确性。结果表明，TET在诊断上仍然明显优于TTE。Bai等人首次总结了TTE与TET在IE诊断上的准确性（23）。实际上，该荟萃分析纳入了截至2016年来自北美和欧洲的文献，共包含11项队列研究和1,896名疑似IE的患者。在我们的研究中，我们将文献纳入时间扩展到2025年9月，最终纳入了13项高质量队列研究，共计2,765名参与者。新纳入的2021年至2025年的两项研究包括波兰的Michałowska等人的研究以及来自北美（美国）的Khan等人的2022年研究，涵盖了中欧和北美最新的IE诊断证据。我们还补充了关于同时具有天然瓣膜和人工瓣膜的IE患者群体的研究证据，这些在之前的研究中较少被讨论。此外，新纳入的个别研究对Harmonic TTE在IE诊断价值上得出了有争议的结论，这使得整合最新证据以澄清TTE当前的诊断效果变得尤为重要。我们采用了多种子组分析维度，包括TTE检查模式和研究质量分层，以进一步探索TTE诊断准确性异质性的潜在来源。这项分析可以为当前IE的影像诊断工作流程提供更多及时、全面和有针对性的医学证据，并补充和完善该领域的相关研究证据体系。
荟萃分析表明，TTE可以作为初步筛查工具，但其诊断性能仍存在局限性。对于临床高度怀疑IE但TTE检查结果为阴性或不确定的患者，再次进行TTE检查可以显著提高诊断准确性，从而为临床决策提供更可靠的证据。超声检查对于感染性心内膜炎中赘生物的准确诊断具有重要的临床指导意义。随着介入治疗技术的发展，经皮赘生物切除已成为感染性心内膜炎的重要治疗方法之一（24）。TTE在确定赘生物的大小、位置、形态和活动性方面的诊断准确性显著高于其他方法。TEE可以提供准确的影像证据，以指导手术指征的选择和经皮赘生物切除的手术路径；而作为筛查方法的TTE可以快速识别疑似病例，并为判断早期介入治疗的时机提供参考（25）。此外，对赘生物的动态超声监测还可以评估经皮赘生物切除的治疗效果，判断术后赘生物的残留和复发情况，并为患者的预后评估提供重要证据。因此，TTE和TEE的联合应用不仅可以提高感染性心内膜炎的诊断准确性，还可以为制定个性化的介入治疗计划和预后评估提供关键支持，是连接感染性心内膜炎诊断与治疗的重要桥梁。
核心发现来自13项符合条件的研究，共涵盖2,765名疑似IE的患者。所有纳入的研究均为队列研究或病例对照设计，涉及澳大利亚、英国、美国、加拿大、波兰和西班牙等多个国家。研究人群包括具有天然瓣膜和人工瓣膜的患者。诊断标准主要采用了改进后的Duke标准，并结合了TEE。所使用的超声技术包括常规TTE、标准TTE和Harmonic成像TTE，确保了样本的多样性，从而提高了结果的普遍性。
汇总分析显示，与TEE作为参考标准相比，TTE的汇总敏感性为0.72，意味着TTE仅正确识别了约72%的IE病例，约有28%的患者可能被漏诊。汇总特异性同样为0.72，表明TTE正确排除了约72%的非IE患者，假阳性率为约28%。SROC曲线分析得出的AUC为0.78。根据诊断测试性能标准，AUC ≥ 0.75通常表示诊断价值良好，这意味着TTE的诊断性能虽然可接受，但仍然低于TET，特别是在准确识别和排除IE病例方面。Bai等人（23）纳入了11项队列研究，共1,896名疑似IE的患者，报告的TEE汇总敏感性为0.67，特异性为0.76（以TET为参考标准）。将文献纳入时间扩展到2025年9月后，我们的研究纳入了13项高质量队列研究，包括两项2020年后的关键研究（14, 17），结果显示TEE的汇总敏感性（0.72）和特异性（0.72）略有趋同，这验证了TTE在IE诊断效果上的长期稳定性。这种趋同也反映了过去十年中标准化超声协议和Harmonic成像技术的推广对TTE性能的逐步提高，这一点得到了Damlin等人（2023年）的研究（7）和Ho等人（2024年）的研究（8）的支持，后者表明使用高清Harmonic TEE时，在低风险IE患者中的TEE敏感性有所提高（0.81）。这些不同时期和患者队列的研究结果一致表明，TTE的诊断性能相对于TEE仍然可接受但较低，同时也强调了在特定人群中通过先进技术可以优化TEE的效力——这强化了我们对TTE和TET在IE诊断中互补作用的核心结论。
观察到的显著异质性（I2 > 95%）可能归因于初始子组分析中未探讨的多个因素，包括研究时期、患者风险特征以及诊断标准的差异，还有技术和人口相关因素。对于人工瓣膜，机械部件的声学遮挡和瓣膜类型（机械瓣膜与生物假体瓣膜）的差异显著影响赘生物的检测。在研究时期方面，纳入的研究时间跨度从1991年到2022年，期间超声设备性能、诊断协议和对IE的临床理解不断更新，导致TEE图像采集和解读的差异。在患者风险特征方面，纳入的研究缺乏对患者风险因素（如基础心脏病、免疫状态和侵入性手术史）的一致分层，每个研究中高风险和低风险患者组成的不同也可能增加异质性。此外，各研究采用的诊断标准存在细微差异（例如，有些研究仅将“明确存在赘生物”作为阳性标准，而另一些研究则包括“疑似赘生物”），这也进一步加剧了结果的异质性。此外，操作者之间在图像采集和解读方面的差异、长时间跨度内超声技术的持续演变，以及上述未探讨的因素共同导致了这项荟萃分析中观察到的高异质性。最近的研究也对IE诊断的异质性来源进行了深入探讨。Ivanovic等人（2023年）的系统回顾指出，超声设备的分辨率差异和诊断医生的资历和经验是导致TEE诊断异质性的重要技术因素，这与本研究的分析结论高度一致。Sanchez-Nadales等人（2024年）的研究发现，研究人群的区域差异和基础疾病的谱系差异显著影响了IE病变的表现，从而增加了诊断结果的异质性。这是本研究中未充分探讨的异质性来源之一，为后续研究提供了新的方向。Montané等人（2025年）的研究进一步证实，不同研究中采用的IE诊断标准精细化程度的差异也是异质性的一个重要原因，这表明未来相关研究需要统一诊断标准和解读规范。敏感性和特异性均表现出较高的异质性（I2 = 95.96%和I2 = 98.73%），超过了50%的阈值，需要进一步调查潜在的异质性来源。子组分析提供了关键见解：组间敏感性异质性存在显著差异（P = 0.001）。标准TTE没有显示出异质性（I2 = 0.00%），而Harmonic成像TEE（I2 = 59.6%）和常规TEE（I2 = 72.2%）显示出中等到高的异质性。这表明TTE技术类型是一个关键因素——常规TEE较低的分辨率限制了其对小赘生物和瓣周脓肿的检测，设备规格和操作者经验的差异加剧了结果的差异。Harmonic成像TEE提高了图像质量，但设备型号和参数设置的差异可能影响诊断的一致性。标准TEE由于实施更为统一，因此结果更为一致。使用人工瓣膜的子组（六项研究）显示出更高的敏感性异质性（I2 = 93.6%），而使用天然瓣膜的子组（六项研究）为I2 = 14.5%。同样，人工瓣膜子组的特异性异质性（I2 = 91.8%）也高于天然瓣膜子组（I2 = 59.0%）。尽管组间异质性在统计学上不显著（敏感性P = 0.262，特异性P = 0.340），但这些发现反映了人工瓣膜所带来的诊断挑战——金属部件和缝合环的声学遮挡掩盖了赘生物/脓肿的检测，瓣膜类型（机械瓣膜与生物假体瓣膜）、植入时间和基线心脏条件的差异进一步增加了异质性。高质量（九项研究）和中等质量（三项研究）组之间的异质性无显著差异（敏感性P = 0.334，特异性P = 0.976），两者都显示出相当高的异质性，表明非方法学因素（如临床或技术差异）是导致异质性的主要因素。
在高度异质性的情况下，需要谨慎解读汇总估计的临床意义。尽管经胸超声（TEE）的合并敏感性和特异性均为0.72，SROC曲线的AUC值为0.78，表明其诊断性能中等，但这些合并结果综合反映了多项研究的结果，这些研究具有不同的设计、患者群体和诊断标准，因此不能直接应用于所有涉及疑似感染性心内膜炎（IE）患者的临床场景。在临床实践中，临床医生不应仅依赖TEE的合并诊断参数，而应结合具体临床情况（如患者的体型、是否装有人工瓣膜、IE的风险等级等）、当地医疗技术条件以及超声检查人员的经验来全面评估TEE的诊断结果，并理性决定是否需要进行额外的TEE检查。对于高风险IE患者（如装有人工瓣膜、有心内膜炎病史或接受过侵入性心血管手术的患者），即使TEE结果为阴性或不确定，也应及时进行TEE检查以避免漏诊。对于具有典型非IE临床表现且TEE结果明确的低风险IE患者，可以全面评估进行TEE检查的必要性，以减少不必要的侵入性检查。
本研究检测到发表偏倚（P = 0.04），Deeks漏斗图不对称表明可能存在“阳性结果偏倚”；报告较低敏感性和特异性的研究可能未得到发表，从而夸大了合并估计值。这种发表偏倚可能导致合并效应量被高估；即TEE的实际诊断敏感性和特异性可能略低于本研究报道的0.72，这也表明临床实践中TEE的漏诊和误诊率可能略高于本研究的结果。然而，这种发表偏倚并未改变本研究的核心结论。该研究的核心观点是，TEE在感染性心内膜炎的诊断中仍具有优势，对于临床怀疑度高但TEE结果为阴性或不确定的患者，需要进行额外的TEE检查。即使考虑到发表偏倚的影响，TEE的诊断准确性仍然有限，无法替代其诊断价值。同时，为了减少发表偏倚的影响，我们通过敏感性分析验证了研究结果的总体稳定性，发现排除一项研究后合并效应量没有显著波动，这在一定程度上弥补了发表偏倚造成的不足。发表偏倚的存在表明，诊断准确性较低的研究可能在文献中代表性不足，这可能导致临床实践中TEE的真正诊断性能被高估。敏感性分析显示，连续排除研究对总体效应量影响甚微，除了Khan 2022年（敏感性I2降低）和Sivak 2016年（特异性I2降低）的研究，这些研究对异质性影响较大。Khan 2022年（n = 213）的研究将细菌血症病史与超声心动图表现相结合，可能引入了诊断阈值的变异。Sivak 2016年（n = 790，规模最大的研究）根据“可能的赘生物”定义IE，这一标准比“明确的赘生物/脓肿”更为宽松，可能降低了特异性。我们严格纳入了具有明确诊断标准的队列/横断面研究，同时排除了质量较低的文献。
本研究存在某些局限性。首先，该研究将TEE作为感染性心内膜炎的诊断参考标准，但TEE并非该疾病的金标准。改良Duke标准、手术/尸检结果和临床判断的综合临床标准才是公认的参考依据。使用TEE作为参考可能会引入偏倚，从而在一定程度上高估了TEE的诊断劣势。选择TEE作为参考标准的合理性在于，所有纳入的13项研究均以TEE为核心诊断依据，且大多数研究未能完全提供基于综合临床标准的原始2×2表格数据。由于数据限制，无法基于综合临床标准进行统一的诊断准确性分析；同时，TEE是当前临床实践中感染性心内膜炎的重要影像诊断手段，本研究的结果更符合临床医生的实际诊断和治疗决策情况，具有一定的临床实践价值。
我们在PubMed、EMBASE、Web of Science和Cochrane Library中进行了全面搜索，范围覆盖至2025年9月。通过双重独立的研究选择、数据提取和质量评估（使用NOS）来最小化偏倚。然而，尽管进行了亚组分析，仍存在无法解释的剩余异质性。未来具有标准化方案的多中心前瞻性研究和元回归分析可以澄清混杂因素（如患者人口统计学特征和操作者专业知识）的影响。发表偏倚和数据透明度不足（如未报告的盲法设计和缺失的混杂因素）可能影响研究的可靠性。因此，促进遵循报告指南和公布负面结果至关重要。
未涉及的场景（如人工瓣膜相关性心内膜炎、右侧心内膜炎）以及新兴技术（3D-TEE、经胃TEE）需要针对性研究。整合临床、微生物学和实验室标志物可以优化诊断模型。
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