目录
新增内容概览 XXX
表1. 新增内容——能力要求 XXX
表2. 新增内容——程序编号 XXX
前言 XXX
1. 引言 XXX
1.1. 文件编制流程 XXX
1.1.1. 编写委员会组织 XXX
1.1.2. 文件编制与审批 XXX
1.2. 背景与范围 XXX
1.2.1. CCEP 的发展历程 XXX
1.2.2. 培训级别 XXX
1.2.3. 缩写词说明 XXX
2. 通用标准 XXX
2.1. 教职员工 XXX
2.2. 设施与设备 XXX
2.3. 跨学科合作 XXX
3. 培训组成部分 XXX
3.1. 教学计划 XXX
3.2. 临床实践 XXX
3.3. 实操程序经验 XXX
3.4. 紧急情况与并发症的诊断与管理 XXX
3.5. 罕见临床疾病和综合征的诊断与管理 XXX
3.6. 研究与学术活动 XXX
4. 培训要求 XXX
4.1. 能力发展与评估 XXX
表3. 临床心脏电生理学高级培训的能力要素及课程里程碑 XXX
表4. 所有临床心血管疾病专家应具备的通用专业行为能力 XXX
4.2. 程序与技术专长 XXX
4.2.1. 培训路径与程序编号指南 XXX
图1. 临床心脏电生理学培训路径 XXX
表5. 发展和展示临床心脏电生理学能力所需的最低程序量 XXX
表6. 复杂性成人先天性心脏病专项培训中电生理学能力的建议程序量* XXX
4.2.2. 诊断测试 XXX
4.2.2.1. 无创诊断测试 XXX
4.2.2.2. 介入性电生理学评估 XXX
4.2.2.3. 职业安全 XXX
4.2.3. 心律失常类型与综合征 XXX
4.2.3.1. 心律失常的病理生理基础/基础电生理学 XXX
4.2.3.2. 遗传性心律失常综合征 XXX
4.2.3.3. 致心律失常性心肌病 XXX
4.2.3.4. 慢性心律失常与传导系统疾病 XXX
4.2.3.5. 晕厥 XXX
4.2.3.6. 心悸 XXX
4.2.3.7. 室上性心动过速 XXX
4.2.3.8. 心房颤动与心房扑动 XXX
4.2.3.9. 室性早搏与 sudden cardiac death XXX
4.2.3.10. 抗心律失常药与抗凝药物的 Pharmacology XXX
4.2.4. 心律失常的导管消融术 XXX
4.2.4.1. 室上性心律失常消融术 XXX
4.2.4.2. 心房颤动与心房扑动消融术 XXX
4.2.4.3. 室性早搏消融术 XXX
4.2.4.4. 心内超声检查 XXX
4.2.4.5. 三维成像技术 XXX
4.2.4.6. 房间隔穿刺技术 XXX
4.2.4.7. 复杂性成人先天性心脏病的心律失常消融术 XXX
4.2.4.8. 心外膜消融术 XXX
4.2.5. 植入式设备 XXX
4.2.5.1. 慢性心律失常治疗设备 XXX
4.2.5.2. 室性早搏与心力衰竭治疗设备 XXX
4.2.5.3. 导线管理及拔除技术 XXX
4.2.5.4. 植入式循环记录器 XXX
4.2.5.5. 远程监测与管理设备 XXX
4.2.6. 左心耳封堵术 XXX
5. 领导力与行政技能 XXX
6. 熟练度评估 XXX
参考文献 XXX
附录1. 专家评审员信息 XXX
**新增内容概述**
表1列出了自2015年CCEP高级培训声明以来大幅修订的内容，以及2026年新添加的内容。表2展示了从2015年至今程序编号的变更情况。
**表1. 新增内容——能力要求**
**主题领域** | **相关章节** | **变更理由**
**新增内容** | **导联系统起搏技术** | 表3、表5及第3.3、4.2.1、4.2.4.7、4.2.5.2节
心脏生理性起搏（尤其是左束支区域起搏）是一种广泛采用的心脏刺激方法，用于降低右心室起搏引发的心肌病风险。如今，该方法常用于需要大量右心室起搏支持的患者。随着其广泛应用，掌握正确的植入技术、解剖学及技术要点变得至关重要（这些与传统右心室顶端起搏方式有很大不同）。
**新增内容** | **多样性、公平性与包容性** | 表3、表4及第1.2.1节
本文件强调通过关注患者性别、种族、民族、年龄等社会因素对护理和结果的影响来实现心血管健康公平性，并提倡为所有患者和医疗团队成员营造友好、尊重的环境。
**新增内容** | **无导联起搏系统** | 表3、表5及第3.3、4.2.1节
过去十年，无导联起搏技术快速发展，已有多种系统可供选择。该技术适用于血管通路有限的患者，同时降低了感染和导联相关并发症的风险。
**新增/可选内容*** | **血管成形术** | 表3、表5及第4.2.1节
随着基于设备的传导系统疾病和心力衰竭治疗方法的扩展，该手术被列为可选技能。由于在设备升级或更换时可能需要此技能，因此培训者可以选择学习。
**修订内容** | **遗传性心律失常综合征患者的病例管理** | 表3及第4.2.3.2、4.2.3.9节
鉴于基因检测在临床实践中的重要性（有助于诊断、风险分层和制定治疗策略），相关内容得到了扩充。
**修订内容** | **冠状窦导联** | 表3、表5及第4.2.1、4.2.4.1、4.2.4.3、4.2.4.7、4.2.5.2节
双心室起搏在某些临床情况下已成为标准做法，因此文档中增加了冠状窦导联的程序编号。
**修订内容** | **电解剖学心律失常映射** | 表3及第2.2、3.3、4.2.1、4.2.2.2、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.4.5节
映射技术的发展带来了新的工具，这些工具对有效进行导管消融至关重要。本文件扩展了对三维映射能力的描述，要求培训者了解不同系统的优缺点，并能根据具体情况选择最佳系统。
**修订内容** | **心内超声检查** | 表3、表5及第3.3、4.2.1、4.2.2.3、4.2.4.4、4.2.4.6、4.2.4.8节
心内超声检查已成为电生理学实验室中的必备技能，用于评估心律失常患者，包括识别心脏结构、指导房间隔穿刺、监测潜在并发症和判断导管与组织接触情况。
**修订内容** | **左心耳封堵术** | 表3、表5及第1.2.1、3.3、4.2.1、4.2.6、4.2.5节
随着该手术在临床护理中的广泛应用，已从可选培训升级为必修培训。
**修订内容** | **心包通路** | 表3、表5及第4.2.1节
掌握心包通路技能对培训者至关重要，不仅适用于心外膜消融，也便于及时处理心脏穿孔和心包填塞。随着消融手术数量的增加，该能力被纳入培训要求。
**修订内容** | **远程监测** | 表3、表5及第4.2.5.2、4.2.5.5节
随着远程监测应用的增加，相关内容得到了扩展。
**修订/可选内容*** | **复杂性成人先天性心脏病的心律失常消融** | 表3、表6及第4.2.1、4.2.4.7节
由于复杂性先天性心脏病患者术后存活率提高，心律失常发生率上升，培训要求相应调整，以使选择此方向的培训者能够为这类患者提供高质量的心律失常治疗。
**修订/可选内容*** | **心外膜消融** | 表3、表5及第4.2.1、4.2.4.8节
心室性心动过速的消融技术取得显著进展，许多方法涉及心外膜表面。尽管目前仅部分中心提供该服务，但鉴于其未来主流地位，培训要求已将其纳入。
**删除内容** | **左心耳结扎术** | 无
这种微创心外膜手术（Lariat手术）已被大多数电生理学家放弃或仅在少数中心实施。目前通过器械进行非手术性左心耳封堵以降低中风风险，因此不再作为培训要求。
**删除内容** | **倾斜床测试** | 无
多年来，倾斜床测试用于评估血管迷走神经性晕厥的准确性越来越低：1) 大多数情况下可仅通过病史诊断；2) 无法明确晕厥原因；3) 常出现假阴性和假阳性结果。目前采用了其他评估方法。
**扩展内容** | **基于职业方向的额外可选能力**
部分临床心脏电生理学专家在正式培训期间或之后可能会掌握的其他可选能力。
**表2. 新增内容——程序编号**
**必修程序**
| 2015年 | 2026年 | **变更理由**
| **导管消融术** | 室上性心动过速 | 50 | 75
| 点对点导管映射经验主要来自这些手术；脉冲场消融在心房颤动中的应用越来越普遍。
| 心房扑动/大折返性心动过速 | 30 | 35
| 非狭缝依赖性/复杂大折返性的消融难度增加，因为需要映射更复杂的解剖结构（现代技术使其更易于消融）。
| 心房颤动 | 50 | 65
| 这些手术的复杂性增加，包括识别和消融非肺静脉病变及线性消融。
| 室性心动过速/早搏 | 30 | 35
| 化脓性心包炎患者的手术复杂性增加，涉及影像学和映射技术。
| 经皮心血管植入装置（CIED）** | 经静脉CIED植入 | 100 | 100
| 总体植入数量不变，但非经静脉ICD比例上升，ICD编号减少10；ICD编号减少的部分由经静脉和非经静脉ICD技能互补。起搏器相关编号增加10。
| **新增编号**：冠状窦导联和传导系统起搏导联的植入。
| **无导联起搏器** | … | 10
| **新手术** | 非经静脉ICD | 5
| **左心耳封堵术** | … | 25
| 从可选手术升级为必修手术，因其在临床护理中应用日益普遍。
**可选程序**
| **复杂先天性心脏病中心律失常消融** | 见表6
| **基于职业方向的新增可选手术** | 心外膜消融 | 5
| **血管成形术** | 5
| **基于职业方向的新增可选手术** | …
**注：**
ACHD = 成人先天性心脏病；AT = 心房心动过速；CIED = 心脏植入式电子装置；EV-ICD = 血管外植入式除颤器；ICD = 植入式除颤器；S-ICD = 皮下植入式除颤器。
**前言**
自1995年首次发布《核心心血管培训声明》（COCATS）以来，美国心脏病学会（ACC）明确了临床心脏病专家应具备的知识、经验和技能。后续修订体现了基于认证委员会（ACGME）和美国内科医学委员会（ABIM）提出的六领域能力结构的要求。ACC采用了类似的方法来描述执业心脏病专家应保持的终身学习能力。许多医院将六领域结构用于医务人员资质认定、同行评审和专业能力评估。
COCATS及相关终身学习能力声明侧重于一般心血管病学，而ACC高级培训声明及终身学习声明则涵盖了超出常规心血管病学培训范围的能力要求，特别是那些需要专门认证的领域。这些声明详细描述了在结构化培训项目中获取特定亚专业能力的必要经历和结果。
ACC能力管理委员会负责心血管疾病培训和能力声明的制定与定期修订。基于能力的培训强调结果导向的评估体系，通过考试、直接观察、手术日志、模拟演练、会议演讲等多源评估手段来评估培训效果。此外，还考虑了学习者能力发展的差异性，并提供了针对多年期培训项目的阶段性评估建议。
本高级培训声明明确了临床心脏电生理学（CCEP）专家在诊断和管理心律失常及传导障碍方面所需的能力，旨在补充标准三年心血管病学培训的内容。本文件中的培训要求和指定的临床能力侧重于所有临床心脏电生理学家应具备的核心能力。同时，它还指出了CCEP（临床心脏电生理学）中超出核心期望的一些方面，这些方面根据个人职业发展方向，可以在正式的CCEP进修培训期间或之后获得。编写委员会的工作得到了美国心脏病学会（ACC）的全力支持，没有任何商业赞助。委员会成员自愿投入时间完成这项工作。编写委员会的会议通话是保密的，仅限委员会成员参加。为了遵守ACC的政策，委员会成员披露了他们与行业及其他实体之间所有现有的医疗相关关系，无论是有偿还是无偿的，包括在开始编写工作前12个月内建立的关系。文件主席与目前市场上销售或正在开发的相关产品无关。为了确保透明度，作者的披露清单可在线附加附录中查看。本文的同行评审人员的就业信息和隶属关系列在附录1中。同行评审人员也披露了他们与行业及其他实体的所有医疗相关关系，这些信息同样可以在在线附加附录中找到。ACC关于临床文件与行业及其他实体关系的完整政策可在其官方网站上查询。
**加比·魏斯曼（Gaby Weissman）博士，FACC，ACC能力管理委员会主席**
**1. 引言**
1.1. 文件制定过程
1.1.1. 编写委员会组成
编写委员会由ACC、美国心脏协会（AHA）和心律学会（HRS）的代表组成，包括：
- 一般心脏病学家；
- 超声心动图技师；
- 心血管疾病和CCEP培训项目的负责人以及正在接受培训的CCEP学员；
- 在不同规模医疗机构工作的早期、中期和后期职业生涯的CCEP专家，涵盖了美国城市、郊区和农村地区的学术和社区医疗机构；
- 涉及CCEP所有方面的专家，包括复杂的导管消融、设备管理、抗心律失常药物治疗、左心耳封堵（LAAO）、电极导线取出、数字健康/远程监测、质量保证、心血管研究以及由先天性心脏病和其他类型结构性心脏病引起的心律失常治疗；
- 心血管执业护士；
- 在性别、种族、民族和地理区域方面具有多样性的成员。
编写委员会成员还具备根据ACGME和美国医学专业委员会委员会（ABIM）发布并得到认可的四大通用能力领域来定义和应用培训标准的相关经验。该委员会遵循ACC关于与行业及其他实体关系的披露要求。
1.1.2. 文件制定与批准
编写委员会通过电话会议和电子邮件进行协调，完成文件大纲的制定，根据委员会成员的意见修改初稿，并最终批准文档以接受外部同行评审。文件由ACC、AHA和HRS的7名官方代表以及另外2名内容评审员共同审核。同行评审人员的名单及其隶属关系列在附录1中。文件自2025年8月11日至2025年8月25日期间向公众开放征求意见，共收到260条同行评审和公众意见，均由编写委员会进行了审议并作出回应。ACC能力管理委员会的一名成员担任主要评审员，以确保评审过程的公平性和平衡性。编写委员会和ACC能力管理委员会均批准了最终版本，准备提交给相关机构审批。ACC、AHA和HRS的决策机构均同意发布该文件。该文件在ACC能力管理委员会修订或决定撤下之前均具有法律效力。
**1.2. 背景与范围**
1995年ACC发布的成人心脏病学培训建议最初源自COCATS。经过多次修订后，COCATS 4版本重点关注学员需要掌握的特定能力组成部分，明确了评估培训所需的工具，并制定了记录学员向独立能力迈进的里程碑。最终目标是让学员发展出评估、诊断和治疗急性及慢性心血管疾病患者的专业技能。
COCATS 4文件包含多个工作组报告，分别涵盖了心脏病学领域的各个亚专业，这些内容是心血管病学培训的重要组成部分。其中第11工作组报告专门讨论了心律失常的诊断和管理、心脏起搏以及电生理学培训，并更新了心血管病学进修项目的通用培训标准，涉及教师、设施、设备和其他支持条件，还包括教学、临床实践和操作经验等内容。值得注意的是，COCATS 4第11工作组报告并未提供关于高级CCEP培训的具体指导。
首份关于成人CCEP高级培训要求的文件发布于2015年。此后，该领域不断发展，技术不断进步，手术种类增多，心律失常的管理方法也更为现代化，成为行业标准。本文件反映了这一领域的演变，并取代了2015年的版本。关于儿科电生理学的培训标准，读者可参考《2015年SPCTPD/ACC/AAP/AHA儿科心脏病学进修项目工作组第4组：儿科心脏病学电生理学培训指南》和《儿科及先天性心脏病电生理学高级进修培训建议：来自儿科及先天性心脏病电生理学会培训与认证委员会的报告》。
1.2.1. CCEP的演变
1992年，ABIM正式认可了CCEP培训，并随着技术和治疗方法的应用，其范围和复杂性逐渐增加。现在，培训对象涵盖了患有更复杂心律失常、高龄、心力衰竭、复杂冠状动脉疾病、周围血管疾病和瓣膜疾病等患者，以及其他类型的结构性心脏病。从业者需要具备更广泛的认知和操作能力，以便安全有效地治疗这些日益多样化和复杂的患者群体。通过了解患者性别、种族、民族和年龄等因素对治疗效果的影响，以及社会因素对健康的影响，也是培养合格CCEP专家的重要组成部分。自2015年CCEP高级培训声明发布以来，该领域的持续发展要求重新评估CCEP培训课程，以应对实践中不断变化的临床挑战，例如使用复杂的心脏活性药物、植入式电子装置（CIEDs）和LAAO装置，以及进行侵入性导管消融手术。
ABIM规定，参加ACGME认可的心血管病学进修项目需完成3年的培训才能参加心血管疾病认证考试。成功完成进修是学员进入CCEP进修培训的必要条件。在普通进修期间所培养的能力为CCEP培训中获得的额外知识和操作技能提供了坚实的基础。之前，学员需要额外接受1年的CCEP培训才能参加认证考试。然而，后来发现CCEP所需的技能水平无法通过一年的培训达成，因此规定需要2年的高级培训才能成为合格的CCEP专家。鉴于CCEP培训周期较长（包括3年的内科住院医师培训），目前正在进行一项试点项目，允许学员在4年内同时完成心脏病学和电生理学培训。随着CCEP培训模式的不断演变，本文件旨在支持当前及未来的培训标准，体现了行业对成为合格CCEP专家所需能力的建议。
1.2.2. 培训层次
COCATS 4第11工作组负责更新先前发布的心血管病学培训标准，并为心脏病学的所有方面（包括高级CCEP培训）建立统一的培训标准。心血管病学进修项目分为三个培训层次：
- **一级培训**是所有心脏病学学员必须完成的基础培训，是标准3年普通心脏病学培训的一部分。
- **二级培训**是指在至少一个领域的额外培训，使一些心脏病学家能够执行或解释特定操作，或为某些患者提供更专业的护理。根据个人职业目标，一些学员可以在标准的3年心血管病学进修期间完成二级培训。
- **三级培训**是本文件的主要内容，要求在心血管病学进修之外进行额外培训，以获得执行、解释和培训他人执行特定操作的高级专业技能。寻求CCEP亚专业认证的人员需要接受三级培训。CCEP学员在开始CCEP进修之前应已完成所有领域的一级培训。
**2. 基本标准**
2.1. 教师
致力于教授电生理学的教师是CCEP培训成功的关键资源。ACGME对研究生医学教育中的电生理学教学有明确要求。核心临床教师应获得ABIM或美国骨科内科医学院（American Osteopathic Board of Internal Medicine）的认证。ABIM或AOBIM认证的电生理学教师人数应等于或超过培训项目的学员人数。教师必须掌握电生理学的基础和临床知识，了解非侵入性和侵入性诊断策略及测试方法，以及包括设备治疗、药物管理和导管消融在内的治疗选项。教师应在电生理学领域具有丰富的临床经验，具备教学和指导能力，并有足够的时间履行CCEP培训项目中的职责。
2.2. 设施与设备
培训设施应包括专门的门诊和住院治疗区以及侵入性电生理学治疗区。对心律失常患者的长期门诊管理是电生理学培训的重要组成部分。HRS专家共识声明详细列出了电生理学进修项目的实验室设施和设备要求。学员参与严格的质量改进计划是必要的。必要的电生理学实验室设备包括低辐射水平的现代透视系统、高级三维（3D）映射系统、多种消融能量源、CIED编程器、导线取出工具和适当的复苏设备。电生理学进修项目负责人必须确保设备和资源能跟上电生理学技术的快速发展。
2.3. 多学科协作
电生理学的临床实践和培训需要医疗环境中多个不同专业的团队合作。能够接触到其他心血管和非心血管专家以及各种成像技术（如经食道超声、计算机断层扫描（CT）和心血管磁共振（CMR）对于成功培训至关重要。项目应配备具有介入心脏病学、心力衰竭、成人先天性心脏病、超声心动图和高级成像方面专业技能的心脏病学家。麻醉师和心胸外科医生的存在对于某些高级电生理学操作的顺利进行也非常重要。此外，还需要其他医学和外科领域的临床医生及其他卫生专业人员的参与，包括注册护士、高级执业人员（如执业护士、医师助理、认证注册麻醉师）、遗传咨询师、心脏技术员、整形外科医生、药剂师和研究协调员。随着高级从业者和卫生专业人员在电生理学护理中的角色日益重要，协作和职责分配变得尤为关键。
**3. 培训内容**## 教学计划
教学可以采用多种形式，包括讲座、会议、期刊俱乐部、病例讨论、临床案例展示、心电图（ECG）评审会议、解剖学实践课程以及患者安全或质量改进会议。讨论的主题包括心脏解剖结构和电生理学；心律失常的细胞、分子和电生理机制；遗传因素与相关病理综合征；获得性和遗传性结构性心脏病及其相关心律失常；心脏成像技术；药物治疗和介入方法在心律失常及传导障碍管理中的应用；外科技术；放射安全；以及以患者为中心的护理理念。教学课程和案例分析对于培训学员解读复杂的心电图、评估和管理患有心律失常的住院及门诊患者至关重要。后者尤其涉及对动态监测数据和心脏植入设备（CIED）数据的解读，这些数据对患者管理具有关键作用。此外，CCEP（冠心病专家培训项目）的学员应开启终身学习之旅，这一过程不会随着培训项目的结束而终止，尤其是随着新技术和新方法的不断涌现。
### 3.2 临床经验
CCEP培训要求学员在电生理实验室以及门诊和住院诊疗环境中积累丰富的临床和实践经验。在电生理实验室中，学员应在指导下逐渐承担更多责任并逐步获得操作自主权，目标是在适当监督下独立完成越来越复杂的操作。他们需要掌握诊断和治疗心律失常所需的相关技能。除了实践技能外，学员还需具备护理心律失常患者的临床能力，包括非手术管理和手术情况的评估。这包括在门诊和住院环境中的初步评估、病例选择与计划制定、并发症处理以及对携带或未携带CIED患者的长期护理。在临床培训期间，学员应在医院、急诊科和重症监护室担任一线心律失常治疗顾问，并在主治医生的监督下工作。在此过程中，学员需从各种来源（如医疗记录、体格检查、心电图数据、监测结果、影像学检查以及诊断/治疗操作）中收集准确信息；基于临床判断、科学证据和患者意愿提出预防、诊断和治疗建议；制定并执行患者管理计划；并熟练掌握CCEP执业所需的所有诊断和治疗操作。
### 3.3 实践操作经验
实践经验是心律失常和心脏植入设备管理培训的核心。CCEP培训要求学员在电生理实验室中进行诊断和治疗性电生理操作及设备植入。虽然大部分操作都需要亲自动手完成，但模拟器可作为辅助工具，特别是在导联拔除、导联放置、经房间隔穿刺、导管消融等操作中。CCEP培训期间应完成的操作数量详见第4.2节。学员还需掌握房室结性折返性心动过速、心房扑动、心房颤动（AF）、附加路径、心房-室间隔交界处及室性心律失常的消融技术；同时需了解通过逆行主动脉或经房间隔方法进行左心室解剖绘图的技术。此外，AF消融、左心室附加路径消融、左心房心动过速/扑动消融及左心耳封堵器（LAAO）的植入操作还需具备经房间隔导管插入术和心内超声检查的能力。AF、非典型扑动、室性心动过速及室性早搏的消融还需深入了解导管操作、消融能量传递方式，以及3D解剖绘图系统和其他辅助技术（如心内超声、CMR成像和CT扫描）的相关知识。为了掌握心脏植入设备植入技术，学员需接受相应培训（详见第4.2节）。CIED导联拔除属于专项操作，虽然需要专门培训，但并非CCEP认证的必考内容。
### 3.4 紧急情况与并发症的诊断与处理
CCEP培训涵盖可能出现的各种并发症，从轻微到严重甚至危及生命的情况。因此，学员必须能够识别每种电生理操作的潜在并发症，并了解降低风险所需的安全措施。他们还必须掌握急性操作中及操作后的并发症处理能力，例如血管损伤（如穿刺部位或导联拔除时）、呼吸障碍、中风、空气栓塞、感染、心脏穿孔伴积液/心包填塞、冠状动脉栓塞或损伤、传导系统损伤（如心脏阻滞）、导线移位/脱落、器械感染、血胸、气胸、静脉血栓形成、肺栓塞、膈神经损伤、血流动力学障碍以及心房食管瘘（AF消融后可能发生）。学员需能够处理这些并发症，并判断何时需要心胸外科、介入心脏病学、重症监护或麻醉科的进一步支持。培训项目应鼓励学员参与所有实验室事件的报告，通过患者安全和质量改进会议交流经验，并在会议和学术期刊中报告新的或罕见的并发症。由于某些并发症较为罕见，学员可能无法在培训期间直接接触所有情况，因此可能需要通过技能实验室、模拟培训（尤其是低频操作时）或培训后的指导来弥补这一不足。随着专用设备和技术的不断进步，电生理操作的复杂性也在增加，因此学员需在专门培训中心或通过后续课程、导师指导或模拟训练来掌握这些操作。
### 3.5 罕见临床病症和综合征的诊断与处理
许多遗传性疾病常伴随心律失常，CCEP学员需熟悉这些疾病的遗传方式、临床表现及管理方法。常见的遗传性离子通道障碍包括长QT综合征、布鲁加达综合征、短QT综合征和儿茶酚胺性多形性室性心动过速；遗传性致心律失常性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、肌强直性营养不良及其他类型的心肌病。此外，许多自身免疫性和炎症性疾病也可能表现出电生理异常。学员需掌握这些疾病的基础和临床科学知识，并将其应用于患者护理。虽然学员无需成为这些疾病的专家，但需能利用信息技术或其他资源（如遗传咨询师、临床遗传学家及专家的意见）来诊断和治疗患者。为了确保学员获得全面的教育体验，培训内容可能包括相关病例分析和模拟培训。
### 3.6 研究与学术活动
所有学员在培训期间都应参与学术研究和活动。这可能包括支持心血管研究发展的结构化学习，但并非所有学员都需走这条路径。培训期间，学员应在导师指导下开展原创性临床研究、基础科学研究或转化医学研究；发表论文、综述、书籍章节或病例报告；并在机构、地区或国家级会议上进行成果展示。培训项目还应鼓励学员养成自我学习的习惯，例如定期阅读心脏病学相关期刊和参加相关学术会议。培训项目将通过直接观察、评估报告和审查手稿等方式评估学员的研究进展。
## 培训要求
### 4.1 能力发展和评估
CCEP培训涵盖了ACGME（美国医学教育委员会）和美国医学专业委员会（ABIM）制定的6项通用能力要求，这些能力包括医学知识、患者护理与操作技能、基于实践的学习与改进、系统化实践、人际沟通能力和专业素养。ACC（美国心脏病学会）利用这一结构来定义心脏病学领域的临床能力要素。每个能力和领域的具体培训里程碑为学员的不同阶段提供了发展路线，同时也是ACGME评估的基础。表3列出了与CCEP相关的医学知识和患者护理与操作技能能力，并详细说明了评估工具的示例（详见第6节）。本文档的重点是明确所有CCEP学员在完成ACGME认证培训后应具备的核心能力。某些高级知识或操作技能可能在CCEP培训中无法充分获得，需在项目结束后通过额外培训来补充（详见表3的“附加”栏）。
### 4.2 培训内容
表3展示了与CCEP直接相关的医学知识和患者护理与操作技能能力，以及适用于各能力评估的工具示例。本文档重点在于明确所有CCEP学员应具备的核心能力。虽然“所有CCEP专家”栏中的能力都是必修内容，但并非每位学员都必须全面掌握所有领域的内容。某些高级能力可能不在常规培训范围内，需通过后续培训或专项课程来补充（详见表3的“附加”栏）。
## 总结
CCEP培训旨在培养学员在心律失常和心脏植入设备管理方面的综合能力，涵盖临床操作、理论知识、实践经验及学术研究能力。随着新技术的发展，培训内容也将持续更新。培训项目应鼓励学员参与各类实验室事件，通过实际操作、间接观察或参与后续讨论等方式确保其获得全面的教育体验。此外，通过特定课程、模拟培训或导师指导，学员可进一步提升复杂操作技能。尽管这些能力对所有临床心血管疾病专家都是相关的，但应在CCEP培训和实践的背景下进行解读。
表4. 与所有临床心血管疾病专家相关的常见专业行为能力
4.2. 程序和技术专长
4.2.1. 培训路径和程序数量指导
在教员监督下，学员应执行的程序数量及解读标准是根据编写委员会成员的经验和意见、先前发布的能力建议和培训声明（5,9,13,14,23-28），以及ACGME的政策制定的。这些数字反映了确保学员能够接触到各种复杂临床病例材料，并为指导教员提供充足机会评估每位学员所掌握的能力所需的最小数量。如果这些数字与ACGME的政策有所不同，编写委员会请求ACGME根据专业发展的现状和社会普遍支持这些变化的情况，重新考虑这些建议。
重要的是，达到这些能力要求的数字仅作为一般指导，因为真正的能力是通过熟练度和结果来评估的，可能需要的程序数量超过表5和表6中规定的最低数量。这一概念具有灵活性，所有项目都应为学员在进修培训期间掌握各种能力设定里程碑。此外，仅凭进修经验不太可能完全掌握CCEP的所有方面。对于常见的简单程序，新的毕业生可以达到熟练水平；然而，对于非常复杂或很少执行的程序，预期他们的熟练程度会较低。通过多年的独立实践和临床经验，可以完全掌握高级技术。
要成为CCEP专家，必须成功完成CVD和CCEP进修培训。希望从事高度专业化领域培训的CCEP专家还可以参加额外的可选培训。这一连续体代表了CCEP专家的培训路径（图1）。
表5概述了所有CCEP专家的程序数量指导，包括相关组件的详细信息（如适用），以确保学员能够在广泛的复杂临床病例场景中获得经验。在一个专注的程序领域掌握核心程序技能可以直接促进执行其他电生理程序所需的能力，并为培训后的持续技能提升打下基础。对于低频率程序，可以通过现场提供的模拟培训或电生理课程或行业赞助的项目来补充程序技能的培养。
表5还列出了希望掌握心外膜消融、导线提取和静脉成形术等额外可选能力的选定学员所需程序的数量。这一重点领域旨在为学员提供管理和治疗复杂先天性心脏病心律失常所需的经验和核心技能集，因此可能并非所有中心都具备这种培训能力。这种培训可以在CCEP进修期间进行，也可以作为额外的进修体验，或通过临床实践获得。为了全面了解先天性心脏病的各种情况，可能需要与相关的儿科电生理项目合作。
表5列出了通常需要完成的最小程序数量，以发展和展示临床心脏电生理能力：
- 诊断电生理研究：21项
- 导管消融程序：21项（包括使用心内超声心动图，因为它是大多数消融程序中的必要成像手段，并接触多种能量来源，如冷冻疗法、PFA和RF）
- 每种消融都应包含电生理研究
- 心室上性心动过速（不包括心房颤动或心房扑动）：75项
- 每种SVA亚型的最低数量必须通过剩余的10种程序获得
- 在进行心房颤动消融时实施的SVA消融也可以计入总数
- 局灶性心房性心动过速：10项
- 包括在AF或其他SVA消融过程中进行的映射和超速起搏诊断操作
- AVN：5项
- 提供跨其他SVA亚型所需的技能，其中一些亚型由于程序间的显著重叠而变得不那么常见
- AVRT/AP：15项
- 包括映射和超速起搏诊断操作，以及术后测试
- 必须亲自执行至少10项程序
- 如有需要，可以通过儿科电生理实验室获得这些程序的经验
- 心房扑动/宏观折返性心动过速：20项（包括在AF消融过程中实施的Cavotricuspid isthmus依赖性心房扑动）
- 非Cavotricuspid isthmus依赖性/复合性宏观折返性心律失常：15项
- 心房颤动：65项（包括消融肺静脉触发器、复杂的心房基质，并使用额外的线性消融技术，如后壁隔离）
- 室性心动过速/早搏：35项（包括从特发性到瘢痕性不同的基质）
- ICD程序：145项（包括经静脉ICD植入）
- CRT-P和ICD（经静脉）：50项（包括至少5次临床指征下的除颤测试）
- CRT-D：25项（包括冠状窦起搏导线的植入）
- 导管心脏复律除颤器（CRT-D）：50项（包括至少5次除颤测试）
- CIED更换/修正：30项
- 无导线起搏器：10项（包括使用编程功能实现房室同步）
- 非经静脉ICD：5项（包括S-ICD和EV-ICD）
- CIED询问/编程：220项
- 心包通路：5项（可以在主要或次要操作者间进行）
- 心外膜消融：5项（可以计入VT/PVC消融的总数）
- 导线提取：30项（程序数量取决于使用激光、手动或圈套工具提取的导线数量）
- 静脉成形术：5项
除非表5另有规定，否则主要操作者应为进行程序的关键部分的学员。某些程序（如电生理研究和消融）可能涉及多个关键元素，因此参与该程序的学员数量可能超过1人。
需要注意的是，并非所有培训项目都具备表5或表6中规定的特定类型程序的数量。在这种情况下，学员应通过外部机构的选修轮转、高质量中心的课程以及专业协会举办的学术会议来获得这些程序的执行和解释经验。表5为一些程序提供了一些额外的培训选项，以达成所需的程序经验。培训必须在符合第2.2节规定的项目标准或得到项目主任批准的情况下进行。培训应由经过适当培训并获得委员会认证的项目主任指导。
在不同类型的心律失常、诊断和治疗干预方面，技术能力和认知技能的获取存在差异。这些包括经间隔穿刺的操作；逆行主动脉通路；精确操作导管进行映射和消融；以及正确使用荧光镜、3D映射系统和心内超声心动图。与起搏操作和同步相关的概念对于表征室性和室性心律失常的机制、定位激活部位、异常基质和关键通路尤为重要。这些都是消融成功的关键，因此进行电生理研究的能力也是程序的重要组成部分。CIED具有许多共同的植入技术和管理知识；然而，除颤和抗心动过速起搏测试、冠状窦插管进行心脏复律治疗、传导系统起搏、无导线起搏、有缺陷或感染设备的导线提取，或起搏器与植入式心脏复律除颤器（ICD）的编程和管理需要不同的技能。LAAO已成为一种重要的程序，可以避免某些AF患者的长期抗凝治疗。编写委员会已将此程序从可选改为必修。心包通路是一项必要的技能，用于处理导致心包积液和填塞的并发症。编写委员会将心包通路列为必修程序，不仅对心外膜程序至关重要，也是处理并发症的重要技能。
培训项目在专业知识、可用技术和程序数量方面有所不同；尽管如此，学员预计在完成进修培训后能够掌握大多数电生理程序。需要注意的是，并非所有学员都会接受临床电生理学和设备植入及管理的所有方面的培训。表3至表6列出了所有学员必须具备的电生理学培训的核心内容，以及被视为可选内容的内容。所需的熟练技能包括阵发性室性心动过速（SVT）、心房颤动和心房扑动、室性心动过速和早搏、CIED植入和编程（经静脉和非经静脉设备）、LAAO和心包通路。并非所有CCEP培训生都需要掌握的技能包括心包室性心动过速消融、导线拔出术、静脉成形术以及对患有复杂先天性心脏病的患者进行心房性心律失常和室性早搏的导管消融。在消融手术中，培训生的角色可以是主要操作者，也可以是执行程序化电刺激并分析手术诊断成分的人员。CCEP师资和培训项目负责人必须确保培训生具备导管放置、程序化电刺激、心内膜映射、导管消融、心内超声以及数据解读方面的专业知识。心内膜映射经验应包括通过逆行主动脉或经间隔方法进行左心室映射。房颤消融是最常见的导管消融手术，随着脉冲场消融技术的引入，其应用范围进一步扩大。该手术需要技术能力与灵巧性，以及对解剖关系的深入理解，并结合认知技能。此外，目前越来越常遇到并治疗复杂的左心房大折返性心房扑动电路，这要求具备通过激活和诱发映射来识别心律失常电路并在消融后证明传导阻滞的能力。
室性早搏的消融需要广泛的技术技能和对解剖结构的理解，因为可能需要对右心室和左心室心内膜、大血管（包括主动脉根部和静脉结构）以及/或心包进行映射。折返性室性心动过速的基质既可见于缺血性心脏病，也可见于非缺血性心脏病患者。除了发展高级电生理映射技术和先进的消融输送系统以及心内超声方面的专业知识外，学员还必须接触CT和MRI等其他成像技术以辅助手术规划。由于心室心肌较厚，在某些情况下掌握进入心包空间和在心脏静脉血管中定位导管的技术是很有价值的。根据实践重点，成为心包消融方面的专家是可选的，如果需要，学员可能需要在专门从事这些手术的中心接受额外培训。
CIED（心脏起搏器和植入式除颤器）培训必须包括掌握永久性心房、冠状窦和右心室起搏器导线的放置、传导系统起搏以及ICD（植入式心脏复律除颤器）导线的放置技术。学员还必须发展评估、测试和编程设备的能力；识别CIED感染；以及管理植入相关并发症的技能。此外，学员还必须掌握无导线起搏和非经静脉ICD系统的植入技术。学员必须参与CIED患者的随访，并掌握高级CIED检测和设备编程技术。
**4.2.2 诊断测试**
**4.2.2.1 非侵入性诊断测试**
尽管CCEP培训生会学习侵入性评估和管理电生理疾病患者的技术和适应症，但认识到非侵入性测试在心律失常评估中的重要作用是培训的关键组成部分。高度熟练的心电图解读能力至关重要，特别是与心律失常相关的解读能力，包括带有起搏器和ICD的体表心电图记录。掌握动态心电图监测的实用性和解读方法是一项基本技能。电生理学家必须了解不同动态监测技术的相对优势，特别是消费者级可穿戴监测器，重点关注不同监测期的成本、效益和推荐持续时间。最后，电生理学培训必须涵盖各种心血管负荷试验技术和非侵入性成像方法。在心律失常的情况下，了解超声心动图（经胸壁和经食道）、心血管CT、CMR成像和核医学成像的作用和应用是必不可少的，包括能够审阅并识别上述影像中的关键解剖标志。
**4.2.2.2 侵入性电生理评估**
侵入性电生理评估是心脏电生理学实践的基石。CCEP培训生应了解侵入性电生理评估的适应症，能够进行并解读全面的心电图研究，创建并解读电生理图谱，并将这些发现整合到诊断和治疗计划中，包括在必要时制定消融策略或CIED治疗方案。这包括运用记录技术、放大器原理、滤波器、信号处理、映射技术和辐射安全知识。学员必须掌握使用和维护实验室设备的技能，包括安全连接设备、尽量减少辐射暴露以及采用适当的技术来降低患者风险。熟练进行侵入性电生理诊断测试包括独立选择和放置导管的能力；掌握适当的起搏和药物刺激方案；以及诱发、终止和评估室性心动过速和室性早搏的机制。
**4.2.2.3 职业安全**
许多电生理学手术中会使用电离辐射，因此学员应了解减少患者、操作者和其他医疗保健提供者辐射暴露风险的原则，以降低潜在的长期风险，如恶性肿瘤和白内障。因此，学员应接受辐射安全法规要求和最佳实践的教育，例如使用监测徽章、屏蔽服和保护性衣物，以及采用减少辐射的策略，包括使用心内超声和3D映射等先进成像技术。此外，学员还应了解辐射防护服装可能带来的骨科影响，并接受相关策略的教育，以尽量减少长期肌肉骨骼损伤的风险。
**4.2.3 心律失常类型和综合征**
**4.2.3.1 心律失常的病理生理基础/基础电生理学**
“HRS政策声明：临床心脏电生理学培训项目课程：2011年更新版”由CCEP培训项目负责人制定，为执业电生理学家提供了必要的基础信息。该文件推荐的课程框架有助于制定CCEP培训项目，强调了理解基础电生理学（正常状态和疾病状态下）和心脏解剖结构的重要性。文件中确定的重要解剖概念包括对心脏解剖结构的理解，特别是负责正常心跳的组织（窦房结、房室结、希斯-普金杰系统），以及心脏血管系统、大血管和自主神经系统的解剖结构。基础电生理学理解要求全面了解不同心脏组织的静息膜电位和动作电位，以及心脏心律失常的分子、细胞和组织基础。除了了解个别患者的心律失常外，电生理学培训还要求了解人群层面的心律失常，包括总体发病率和患病率、高风险人群以及可以用来减少人群中心律失常负担的策略。
**4.2.3.2 遗传性心律失常综合征**
CCEP专家经常参与遗传性心律失常综合征患者的初步诊断，并在许多情况下长期管理这些患者。学员必须了解遗传性心律失常综合征患者的心律失常病理生理基础、心电图表现和其他诊断特征以及预后。学员应了解遗传检测的适当适应症和限制，并熟悉在获取检测结果前和之后的遗传咨询作用。学员必须掌握管理这些患者的措施，包括：1）心血管猝死的风险分层；2）药物治疗的适应症、疗效和限制；3）心脏交感神经去神经化的作用；4）设备治疗的适应症；5）根据遗传疾病状态推荐的活动水平、运动和参与竞技运动的建议。
**4.2.3.3 引发性心肌病**
在不断进步的CCEP培训领域中，对引发性心肌病的关注逐渐增加，反映了这一治疗领域的快速进展和复杂性。引发性心肌病具有遗传和分子起源，表现为多样的临床症状和心律失常表现，需要针对性的诊断和治疗方法。CCEP培训生应全面掌握这些疾病的分类及其发病机制。指南和管理方案强调整合先进的心脏成像、电生理学检测和遗传分析的重要性，以便准确诊断并制定针对每种引发性心肌病的管理策略，包括右心室和左心室引发性心肌病、双心室形式以及导致引发性心肌病的系统性疾病（如结节病和淀粉样变性）。这一培训的关键部分是强调心血管猝死的风险分层，指导临床医生就药物管理和基于设备的疗法（如ICD）做出明智决策。随着该领域的持续发展，新兴的分子和基因治疗进展也应纳入管理中。电生理学家应掌握评估和管理引发性心肌病患者的能力，指导全面的诊断工作，并根据临床和心电图表现区分不同类型的引发性心肌病。此外，还强调进行电生理学研究、消融手术和设备治疗的植入技能，确保临床医生能够处理治疗的复杂性及潜在并发症。
**4.2.3.4 心动过缓和传导系统疾病**
心动过缓可分为由窦房结功能障碍引起的心动过缓和由房室传导阻滞引起的心动过缓。电生理学培训应包括关于窦房结功能障碍和房室传导阻滞的流行病学、自然史、病因学、解剖学、病理生理学和治疗方案的指导。必须理解不同诊断策略（侵入性和非侵入性）的优缺点、相关疾病的重要性以及适当使用起搏 therapy 和编程的方法。
**4.2.3.5 昏厥**
昏厥是一种常见的综合征，可以通过多种途径引起医疗关注。普通内科医生和普通心脏病专家通常是患者的最初接触者。然而，在一些不明原因的昏厥病例中，尤其是怀疑心律失常时，心脏电生理学家会在评估中起到关键作用。CCEP培训必须涵盖昏厥的评估和治疗方法。学员需要了解有助于区分心脏性和神经性昏厥的历史因素。进一步评估可以根据适当的动态监测策略进行定制。此外，学员还应了解其他诊断方法（如负荷试验、心脏成像和侵入性电生理测试）的适应症和用途。尽管罕见，但必须识别提示结构性心脏病或遗传性心律失常的细微心电图特征。这种理解还包括判断患者是否有心血管猝死风险的能力。
当昏厥由心动过缓或心动过速引起时，学员应了解永久性起搏的适应症和模式、药物治疗的使用、ICD的应用以及特定心动过速的消融方法。此外，学员还必须学习如何评估不适当窦性心动过速、神经性昏厥和体位性不耐受（如体位性直立性心动过速综合征、自主神经系统异常和体位性低血压）的患者。
**4.2.3.6 心悸**
CCEP专家经常参与不明原因心悸的初步或持续诊断。学员应了解心悸的鉴别诊断，包括持续性与非持续性心律失常、心房性心律失常与室性早搏、心律失常性与非心律失常性病因的区别。学员应开发评估心悸和疑似心律失常患者的方法，包括病史和体格检查的特点，并适当选择心电图、动态监测、运动负荷试验和电生理学检测等诊断方法。学员应了解在不同诊断阶段治疗心悸和阵发性室性心动过速的适应症，包括观察、生活方式调整、药物治疗和导管消融。
**4.2.3.7 室性心动过速**
学员必须了解不同类型室性心动过速的机制和触发方法，包括心房性心动过速、房室结折返性心动过速、附加路径介导的心动过速和交界性心动过速。应了解对体位活动和药物的反应情况，以及每种心律失常的风险和附加路径的风险分层。学员还必须掌握治疗室性心动过速的药物疗法的作用和选择方法。此外，还必须掌握室性心动过速导管消融的技术、适应症和风险。
**4.2.3.8 房颤和心房扑动**
全面了解房颤和心房扑动的流行病学、分类、解剖学和多因素病理生理学对于CCEP培训至关重要。心房心律失常患者群体具有显著的差异，其潜在机制和疾病基础各不相同，学员应了解这些高风险人群。学员必须掌握房颤的危险因素及其风险因素调整策略。了解房颤（AF）的诊断方法，包括各种直接面向消费者的心律监测工具，是必要的。电生理学家必须清晰地理解房性心律失常的自然病程以及中风、心力衰竭和瓣膜疾病等负面结果的风险增加，同时还应了解其与痴呆和认知能力下降的相关风险。CCEP培训生应识别出某些房性心律失常可能导致更糟糕预后的特殊人群，包括心力衰竭患者和先天性心脏病患者。培训生应熟悉房性心律失常背景下中风的风险分层方案以及降低中风风险的治疗策略 indications，包括抗凝治疗和左心耳闭锁术。了解现有的口服抗凝药物的药理学原理及其在围手术期和围操作期间的使用管理也是至关重要的。
房性心律失常可以通过控制心率和调整心律两种策略进行治疗。电生理学家必须全面了解控制心率和调整心律的利弊及局限性，并能够以清晰、平衡的方式向患者及其护理人员解释这些信息。在制定个性化、以患者为中心的治疗计划时，电生理学家需要考虑不同的药物治疗方法、导管消融术和外科手术选项。控制心率和调整心律的药物的作用机制、代谢过程、风险及药理学是电生理学培训的核心内容。电生理学家必须清楚导管消融、外科手术和设备治疗在房颤患者中的风险、益处及潜在的不良反应。由于房性心律失常容易复发，会出现独特的心律失常类型以及其他术后可能发生的事件，因此了解术后患者的随访和管理方法也非常重要。此外，房颤的治疗方法正在迅速发展，有效的电生理学培训项目必须能够将这些变化融入教学和临床实践中。
关于心室意外（VA）和猝死（SCD）的进阶培训，包括对其流行病学、病因机制及其管理方法（包括原发性和继发性预防性植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应症）的全面理解。培训生必须掌握心室意外患者的病理生理基础、诊断方法和管理手段，涵盖早搏、非持续性室性心动过速（NSVT）、持续性室性心动过速（SVT）和心室颤动（VF），以及从心室意外中恢复或具有猝死风险的患者管理方法。培训生还需掌握如何在各种患者群体（包括运动员）中处理心室意外。
需要掌握的主题还包括遗传性心律失常综合征的病理生理和遗传基础（参见第4.2.3.2节）。培训生还应了解心律失常的病理生理机制、风险分层和管理方法。这包括评估和管理缺血性或非缺血性心肌病等其他类型的心肌病患者，例如肥厚型心肌病、致心律失常性心肌病和浸润性心肌病。培训生还应理解先天性心脏病导致心律失常和猝死风险的重要性，以及这对临床决策的影响。
培训生必须学会指导和执行适当的检测以诊断和评估患者风险。这包括使用影像学检查（经胸和经食道超声心动图、CT、CMR和正电子发射断层扫描）来检测结构性心脏病，进行运动负荷试验和冠状动脉造影。此外，培训生必须了解其他无创检测的适应症并能够解读其结果（例如短期和长期心电图监测、诱发药物试验），在必要时进行介入性心律失常检测（例如程序性刺激），并判断程序性刺激在不同患者中的适用性，特别是在其效果可能减弱或存疑的情况下。
在急性和慢性环境下，都必须掌握心室意外的管理，并根据患者的具体临床需求和心室意外类型进行调整。这包括使用抗心律失常药物治疗早搏、非持续性室性心动过速、室性心动过速和心室颤动患者。培训生必须了解原发性心律失常综合征/心肌病中心脏交感神经去神经的适应症、技术和相关并发症。
CCEP培训生应了解抗心律失常药和抗凝药的基本治疗原理，包括药代动力学和药效学特性。他们应深入掌握常用抗心律失常药和抗凝药的适应症、禁忌症和剂量，了解药物间及药物与设备之间的相互作用，以及药物效应和毒性如何在不同年龄、性别、肾功能和药物代谢的患者中有所不同。培训生还应知道如何监测并识别不良药物反应和毒性，在必要时采取逆转措施。
导管消融是CCEP培训的重要组成部分，可有效治疗许多心律失常。培训生应全面了解射频、冷冻疗法和脉冲场消融能量的基本生物学原理，包括影响消融损伤大小和安全性的因素。对于每种心律失常，都需要深入了解消融的适应症、禁忌症、技术、策略和终点。这包括如何减轻、识别和管理导管消融并发症。
培训生应全面掌握房性心律失常的消融适应症和禁忌症。房颤消融是最常见的导管消融手术之一。CCEP培训生必须掌握安全进行房颤消融的技能，因为房颤与房性扑动在病理生理和机制上具有相似性。电生理学家必须了解不同消融靶点的相对贡献，并能够适当个性化房颤消融策略，包括能量输送方式的选择。安全地进行经隔穿刺的能力至关重要。培训生必须知道如何处理典型和非典型的房性扑动，以及如何利用起搏技术和3D电生理学成像来准确定位并成功消融房性扑动。培训生必须了解支持围手术期抗凝安全管理的证据，以及快速处理与房颤和房性扑动相关的即时和延迟并发症的能力。
培训生应全面掌握各种心室意外的消融适应症和禁忌症，包括在正常心脏和结构异常心脏中的早搏、非持续性室性心动过速和室性颤动。培训生应根据术前影像和心电图制定初步消融策略，能够进入右心房、冠状窦和左心房，处理可能出现的并发症，并解读映射结果，实施消融策略。培训生应掌握减轻、识别和管理并发症的方法，了解每种心室意外的适当消融终点。术前规划可能包括评估是否需要机械循环支持以及必要时处理术中血流动力学和电击。
心内心脏超声已成为指导电生理学操作的重要工具，包括经隔穿刺、左心耳封堵（LAAO）、电生理学研究和导管消融。这项先进技术提供了高质量的心脏解剖结构实时高分辨率成像，有助于精确导航导管和设备的位置，并能及时发现并发症。心内心脏超声的关键优势在于无需透视即可提供高质量成像，从而降低患者风险并减少电离辐射暴露。
随着心内心脏超声在电生理学操作中应用的日益增多，培训生必须熟练掌握各种电生理学干预中的心脏超声操作和解读技术。随着心内心脏超声设备的不断进步，培训生应随时了解最新进展及其在电生理学操作中的应用。
3D电生理学成像是房性心律失常和心室意外消融的基础。CCEP培训生应熟悉用于此目的的不同系统（基于磁场的系统和基于阻抗的系统），以及图谱获取和显示的细节。培训生应了解单极和双极电压信息的获取方法、激活时机、正确的电参考和感兴趣窗口的使用方法、技术的局限性，以及如何调试和优化数据以提高图谱准确性。培训生应学会使用不同工具在每个心腔进行电生理学成像，并利用这些信息确定患者的心律失常机制，以指导靶向和基质消融。
电生理学操作可能需要在经隔途径下进入左心房或左心室进行映射和消融，或用于植入LAAO设备。随着房颤消融手术的快速增长，经隔穿刺已成为电生理学家培训中的关键技能。培训生应了解左心房接入的适应症和禁忌症，熟悉相关的技术方法、风险和并发症。为了有效且安全地进行经隔穿刺，培训生应熟悉引导经隔穿刺的工具和增强安全性的设备和技术，如心内心脏超声和经食道超声。对于某些操作，使用更前方的经隔途径可能是最佳选择，而对于其他情况则更适合后方途径。培训生还应熟悉在更具挑战性的经隔穿刺中特别有用的设备，例如能够传递射频能量的经隔穿刺针和导线。熟悉各种鞘管选项也有助于确保有效的全面映射。
成人先天性心脏病（ACHD）患者的心律紊乱越来越普遍。由于手术效果、术后管理和专科中心的长期护理不断改善，近年来ACHD患者数量显著增加。先前的指南已经提出了针对ACHD电生理学的专门培训要求。考虑到心律异常负担的增加以及复杂先天性心脏病患者的生存率提高，建议接受复杂先天性心脏病全面治疗的电生理学培训生接受额外培训，重点针对最复杂的先天性心脏病类型，而不仅仅是简单的先天性异常。专门的ACHD培训项目由经验丰富的教师负责，与小儿电生理学家和心胸外科医生合作也可以补充培训内容。作为高级进修的一部分，可以在专门从事这些手术的中心进行进一步培训，或通过课程、导师指导或本地辅导获得额外培训。建议高级CCEP培训生既要广泛接触ACHD电生理学干预，也要从门诊和住院ACHD临床轮转中获得医学知识。下面总结了与ACHD相关额外培训的具体考虑事项。
ACHD患者的心房心律失常导管消融具有多样性，具体取决于先天性基础和手术修复方式。外科矫正可能涉及使用修补材料来分隔心脏的房间隔，这会妨碍对心房、心室和/或冠状窦心肌的接触。同样，下腔静脉肝段先天性缺失，以及与先前介入手术相关的主血管通道闭塞、易出血的环境，以及在儿童期需要中心通道，都可能使先天性心脏病（ACHD）的电生理学操作变得复杂。熟悉通过导管消融来获得心脏解剖学通路的方法，以及针对疤痕相关和术后心房内折返性病灶的技术，需要额外的先天性解剖学知识和专业知识。此外，如与双房室结相关的房室折返、Ebstein畸形中的附加路径，以及紧凑型房室结及其过渡输入和近端房室传导束的异常位置等情况，都可能影响室性心动过速（SVT）和/或房室结消融。最后，在修复后的法洛四联症及相关变异型中进行导管消融的经验正在不断增加，最佳的理解和治疗方式是结合术后先天性解剖结构。先天性心脏病电生理学家可以与心胸外科团队合作，对导管消融无法到达的复杂房室颤动（VT）病灶进行术中消融。
对于多种复杂的先天性心脏病，心脏植入式电子设备（CIED）的治疗方法也是个体化的。在房间隔修补术后、各种形式的Fontan手术之后，以及在三尖瓣异常的情况下，通常需要采用非常规的电极定位策略才能达到满意的临床效果。传导系统起搏需要理解和掌握异常传导系统的解剖结构（包括紧凑型房室结的重复、移位和/或反转），以及穿越异常间隔解剖结构和靠近近端房室传导束的心室修补材料的能力。当冠状窦解剖结构扭曲和/或先天性异常、心脏位置异常、术后开口引流变化以及与左心房的残留通道存在时，双心室心脏再同步化治疗可能会具有挑战性。表6给出了复杂先天性心脏病高级培训的推荐手术量。
表6. 复杂成人先天性心脏病选择性Focus培训的电生理学能力发展和演示的推荐手术量
| 手术或技术技能 | 数量（所有ACHD） | 必需组件 |
| --- | --- | --- |
| 心房心律失常的导管消融 | 20 | 例如在Fontan手术和房间隔修补术后对心房内折返性心动过速的导管消融、对复杂先天性心脏病的心房切开术和疤痕相关折返的导管消融，以及术后局灶性心房心动过速的导管消融。建议重点关注与术后修补物/隔膜/通道和异常房室传导组织接近性相关的复杂房室折返的综合治疗。 |
| 室性心动过速的导管消融 | 5 | 包括异位综合征中与双房室结相关的房室折返；与Ebstein畸形和/或CCTGA相关的附加路径；以及与先天性房室结和过渡输入相关的缓慢路径修改或房室结消融。通过儿科电生理学培训可以获取额外经验。 |
| 心室心律失常的导管消融 | 5 | 包括修复后的法洛四联症及相关变异型后的局灶性/折返性VT；与右心室和/或左心室流出道、心室间隔以及心室内隔修补手术相关的VT病灶；以及未经手术处理和术后Ebstein畸形的情况。培训生还应与心胸外科医生合作进行术中VT消融。 |
| 心脏和血管通路 | 8 | 包括在房间隔缺损修补术后、心房间隔隔膜、双向Glenn分流或心房内/心外Fontan通道后的心脏通路和导管定位；以及对于下腔静脉肝段先天性缺失或中心静脉闭塞的情况，通过经肝、上腔静脉和/或远程磁导航通路进行通路建立。这些技能可在其他手术中获得，不是互斥的。 |
| 心脏植入式电子设备 | 10 | 包括在Fontan手术、右心房Maze手术和伴有密集心房瘢痕的ACHD后的心房电极放置；在房间隔修补手术和先天性三尖瓣异常及/或修复后的心室电极放置；以及在Fontan手术、双向Glenn手术和心房间隔隔膜手术后的无电极起搏器放置。这些技能可在其他手术中获得，不是互斥的。 |
| 传导系统起搏 | 3 | 包括如CCTGA和房室间隔缺损等异常传导系统解剖结构；以及在严重右心扩大、大动脉D-转位后的三尖瓣手术后和双Switch手术后的CCTGA等解剖结构复杂的房室间隔。 |
| 双心室心脏再同步化治疗 | 3 | 包括右心结构扩张的ACHD、心脏位置异常和/或三尖瓣异常；先天性及/或术后冠状窦开口引流异常和冠状窦与左心房的残留通道；以及持续性左上腔静脉的情况。 |
*这些推荐的数字要求适用于对成人患者进行先天性心脏病介入治疗的电生理学家。数字基于共识，旨在为希望专攻ACHD的电生理学培训生提供一般指导，代表在培训期间或之后可能累积的经验。执行每项手术的能力必须基于评估，并在条件允许时满足相关标准。有关更多信息，请参见第4.2.4.7节。 |
**注释：**
- ACHD = 成人先天性心脏病；CCTGA = 先天性矫正的大动脉转位；
- VT = 室性心动过速。
**4.2.4.8. 心外膜消融**
心外膜病灶已被证实适用于多种心律失常的治疗，心外膜消融已被用于治疗室性心动过速（VT）、附加路径、心房心动过速和房性心动过速（AF）。然而，电生理学家通常使用基于导管的方法通过心外膜消融来治疗VT。对于无法通过血管内途径到达的VA（室性反流），可能需要进行心外膜映射和消融。所有培训生都应该了解心外膜映射和消融的适应症，包括识别可能表明心律失常起源于心外膜的 Surface ECG 特征。培训生还应能够识别心外膜映射和导管消融治疗VA的风险和预期结果。
对于选择进行心外膜手术的CCEP（Cardiothoracic Electrophysiology Programs）培训生，他们应利用Surface ECG特征和术前成像制定消融策略。为了成功消融起源于心外膜的VA，培训生应展示安全获得心外膜通路所需的适当技能，并知道有效的消融终点。此外，培训生还应具备减少并发症风险的能力，包括熟练掌握心外膜通路和导管操作技术。此外，心内超声心动图有助于识别解剖结构、检查导管接触情况、评估消融过程中的组织变化并监测并发症。培训生还应能够迅速识别并有效处理并发症。
**4.2.5. 植入式设备**
电生理学家植入各种CIED（心脏植入式电子设备），包括植入式循环记录器、经静脉和无电极永久性起搏器、经静脉和非经静脉ICD（植入式心脏复律除颤器）以及双心室设备（起搏器或除颤器）。具体要求如下：
- 培训生必须掌握术前规划技能，包括对患者合并症、血流动力学、镇静风险和抗凝管理的术前评估。
- 其他术前考虑因素包括静脉通路、设备位置（例如右侧 vs 左侧、胸前 vs 胸骨下），以及是否需要静脉造影来评估静脉系统的通畅性（针对升级或已知的或怀疑的静脉异常）。
- 培训生还必须学会识别可能影响手术技术的静脉或心脏异常（包括先天性和术后异常），包括电极定位和是否需要心外膜起搏系统的需求。
- 培训生必须正确使用抗生素，并采取程序措施避免感染、血流动力学崩溃、严重出血、气胸或心脏穿孔。
- 培训生还必须熟练使用抗凝剂、进行术前镇静、最小化辐射暴露的技术，以及处理非理想静脉通路的技术。
- 培训生还必须快速识别潜在并发症并能够启动适当的治疗。
- 培训生必须掌握与所有CIED相关的所有编程和故障排除技能，以满足每个患者的个性化需求，并知道如何解读CIED报告，包括心电图（ECG）。
**4.2.5.1. 缓慢性心律失常的装置**
培训生将掌握永久性起搏所需的知识和技能，包括植入适应症（例如合适的装置类型、单腔 vs 双腔 vs 无电极起搏器 vs 心脏再同步化治疗）以及植入和管理永久性起搏器患者的技能。
- 培训生应精通心脏生理起搏，特别是左束支区域起搏，这已被普遍采用为一种新的心脏刺激方法，以降低起搏诱发的心肌病风险。正确植入技术的知识至关重要，此外还需了解与传统心尖起搏植入不同的解剖学和技术考虑因素。
- 培训生还必须在植入时和随访期间熟练掌握起搏器编程，包括经静脉和无电极起搏的编程。这些编程技能应包括选择起搏模式、理解时间间隔（包括房室延迟、空白期和不应期）、管理速率响应算法和传感器、使用自动捕获功能，以及编程技能以最大化电池寿命并减少非心脏再同步化治疗系统的起搏。
**4.2.5.2. 室性反流和心力衰竭的装置**
- 培训生必须全面了解ICD的临床试验和注册数据结果，以及如何将专业指南与患者特定因素（包括合并症和ICD的预期心理社会影响）结合起来，以做出临床决策和选择合适的ICD候选人。
- 培训生应掌握选择合适的ICD装置的技能，包括电极选择和筛查非经静脉ICD。此外，还必须了解何时进行除颤阈值测试，以及如何使用替代电极配置、装置编程和添加单股或非经静脉线圈来管理具有高除颤阈值的患者。
- 培训生必须了解药物治疗对除颤阈值的影响，以及如何管理除颤失败的患者。
- 培训生必须预防、识别并管理术中和长期的ICD相关并发症。需要了解如何查询和编程来自不同制造商的ICD，包括远程查询和编程。
**4.2.5.3. 电极管理和拔除**
- 培训生应了解在CIED植入、修订和发生器更换过程中防止电极和装置相关并发症的策略。CCEP专家应了解电极的基本设计。培训生应学习如何跟踪来自不同制造商的各种导管的性能，监测接受咨询的患者的导管状况，并诊断和管理导管故障。在设备升级和维修过程中，培训生需权衡拔除导管与放弃导管的风险与收益，并了解拔除导管的适应症，包括设备感染的情况以及是否需要后续的心脏植入装置（CIED）治疗。无论是否亲自执行手术，培训生都应知道如何在术前、术中和术后管理接受导管拔除的患者。对于希望进行经静脉导管拔除的培训生，需要在适当培训的医生指导下，进一步掌握该手术的技术细节，包括各种拔除工具的使用技术。操作人员必须了解导管拔除可能出现的并发症，以及如何作为多学科团队的一员预防、识别和处理这些并发症。建议参与导管随访的数据登记项目。
**植入式环形记录器**
植入式环形记录器（也称为可植入心脏监测器）用于检测偶发性心律失常及其相关症状。培训生应掌握植入和移除植入式环形记录器的关键技术，并了解其随访流程，包括数据查询、编程、心电图解读以及将这些信息转化为临床护理建议和决策的过程。
**远程监测和管理设备**
鉴于远程监测可能对患者发病率和死亡率产生积极影响，以及使用远程监测的患者人数不断增加，CCEP（心脏植入装置认证）培训生必须了解远程监测的优缺点、远程传输数据的解读方法、设备警报的管理方式，以及临床工作人员和第三方供应商在处理设备警报中的作用。培训生还需根据标准化协议，学会正确解读和响应关于紧急和非紧急心律失常警报、设备故障、导管问题及咨询警报的信息。作为未来的独立从业者，培训生需及时掌握远程设备管理的最佳实践建议，包括所需的人力资源分配、患者教育、患者参与度、设备连接性和数据访问等方面的内容。此类培训可通过针对国家和国际远程设备管理指南及相关最佳实践的课程进行。结合培训生所在机构的实际资源、运营流程、电子健康记录系统的集成情况以及对服务患者群体的影响，进行深入的学习。如有条件，让培训生在机构的远程设备诊疗科室进行实习也有助于巩固相关知识。此外，通过参与不同CIED设备供应商提供的远程监测数据格式比较以及CIED管理软件的使用体验，也能提升培训效果。培训生还需了解远程设备数据与电子健康记录系统的整合方式，以及如何获取患者的远程设备数据。
**左心房 appendage 封闭术**
经皮左心房 appendage 封闭术（Percutaneous LAAO）是一种用于降低心房颤动（AF）患者血栓栓塞和脑卒中风险的新兴替代疗法。培训生应掌握该技术的原理、适应症、技术方法、风险及并发症，并能够识别适合接受此手术的患者。他们需学习 LAAO 的各个操作细节，如左心房尺寸测量、设备正确放置及释放标准，以及术后患者的管理措施，包括并发症处理、抗凝或抗血栓治疗的实施和长期疗效评估。培训生需具备相关技术能力，包括放置和可能修订封堵装置的技术、识别和管理并发症（特别是心包腔并发症），以及解读高级影像学检查结果（如CT扫描、透视、含造影剂的视频心电图和超声心动图）。
**领导力和行政技能**
除了临床培训外，培训生还需具备有效领导团队以确保高质量患者护理和促进公共健康的能力。这种能力可通过积极参与临床实践、医院和卫生系统项目、专业协会及其他相关组织来培养。高级 CCEP 培训生可通过接触电生理实验室的认证标准并参与认证流程来积累实验室管理经验。此外，参与内部和外部质量改进项目（如 ACC 的国家心血管数据登记系统，其中包含 EP 设备植入登记、AFib 消融登记、EP 登记套件和 LAAO 登记系统，或 AHA 的“遵循指南-AFIB”项目）将进一步提升其领导和行政能力。培训的目标是帮助培训生建立领导力和行政技能的基础认知，并在职业生涯中不断加以发展和完善。《2016 年 ACC 终身学习能力指南》中列出了所有普通心脏病学家和心血管专家应具备的具体能力要求。
**能力评估**
CCEP 培训生的评估包括导师的直接观察、病例记录、会议和病例报告、多来源评估、培训生成果文档以及模拟训练。同时，经过认证的 CCEP 从业者还需持续自我评估以保持专业水平。必须通过多种方式评估培训生在临床诊断和管理 CCEP 相关疾病方面的能力，包括临床判断力、病例管理能力、以及将临床发现与非侵入性和侵入性检测结果整合起来做出准确诊断和制定全面治疗计划的能力。此外，还需对其操作技术进行直接评估，如确定最适合的手术方案、选择合适的设备并执行手术的能力，以及识别和处理并发症的能力。评估还包括培训生与患者及其家属的沟通情况，以及他们在多学科护理团队中的协作能力。评估结果应由培训项目负责人记录和整理。ACGME 提供了在线评估方法，为培训生各项核心能力的评估提供了实用指导。培训项目负责人还需负责教师的发展培训、提供有效反馈和指导，确认培训生的经验和能力。项目负责人将与正式的临床能力委员会合作，核实和记录培训生的表现，确保达到培训目标，并识别需要加强培训的领域。定期评估将有助于确保培训生接触广泛的病理情况并获得丰富的实践经验。
完成 CCEP 高级培训后，培训生将有资格参加由 ABIM（美国内科医学会）、美国骨科内科委员会或其他全国认可的认证机构提供的临床心脏电生理学认证考试。有关认证资格和要求的详细信息可在线获取。认证流程中要求 CCEP 心脏病学项目负责人确认培训生的操作技能达到标准，这是参加认证考试的必要条件。初次获得认证后，执业 CCEP 从业者有责任持续自我评估，以维持其认证资格。
**组织和人员**
美国心脏病学会（American College of Cardiology）
- Roxana Mehran, MD, FACC，会长
- Kathleen C. Gates，首席执行官
- Justine Turco，科学出版物与指南部门副总裁
- Mindy Saraco, MHA，临床政策与指南总监
- Grace D. Ronan，高级生产和运营经理
**美国心脏协会（American Heart Association）**
- Stacey E. Rosen, MD, FAHA，会长
- Nancy Brown，首席执行官
**心脏节律学会（Heart Rhythm Society）**
- Mina K. Chung, MD, FHRS
- Christina Wurster, MBA, CAE
**ACC 能力管理委员会（ACC COMPETENCY MANAGEMENT COMMITTEE）**
- Gaby Weissman, MD, FACC，主席
- Mahi L. Ashwath, MD, MBA, FACC
- Daniel E. Clark, MD, MPH, FACC
- Julie B. Damp, MD, FACC
- David Drajpuch, ACNP-BC, CRNP, FNP-BC, MSN
- Nadeen N. Faza, MD, FACC
- Lowell Frank, MD
- Martin E. Goldman, MD, FACC
- José A. Joglar, MD, FACC
- Meera Devi Kondapaneni, MBBS, FACC
- Viet T. Le, DMSc, MPAS, PA-C, FACC
- Kwan S. Lee, MD, FACC
- Jamal Hussain Mahar, MD
- Tonga K. Nfor, MD, FACC
- Alex M. Parker, MD
- Pravin Patil, MD, FACC
- Michael Pfeiffer, MD, FACC
- Risheen S. Reejhsinghani, MD, FACC
- Harsimran S. Singh, MD, FACC
- Aiman Miloud Smer, MBBCH, FACC
- Saraschandra Vallabhajosyula, MBBS, FACC
- David A. Vorchheimer, MD, FACC
- Steven W. Werns, MD, FACC
- Mark Westwood, MA, MBBS, MD, FACC
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