**摘要**
**目的**
目前关于口腔颌面外科（OMFS）中输血需求的证据仅限于某些特定适应症。本研究旨在全面了解整个诊断范围内的输血率，并识别对患者血液管理（PBM）有影响的因素。
**材料与方法**
回顾性分析了五年期间所有接受OMFS手术的患者（n = 13,239例）。首先确定了特定诊断的输血率，随后对游离皮瓣手术进行了亚组分析。通过逻辑回归分析确定了影响输血率的因素。在游离皮瓣亚组中，通过ROC分析确定了增加输血风险的术前血红蛋白临界值。评估了术前贫血对治疗过程的影响。
**结果**
总体输血率为5.1%。微血管游离皮瓣手术是导致输血的主要因素，其输血率为58.8%，这与基础病理无关。需要游离皮瓣重建的非肿瘤性适应症的输血率与肿瘤性适应症相似，而相同诊断但未使用游离皮瓣的患者的输血率低于5%。游离皮瓣重建（OR 5.21）和术前贫血（OR 6.25）是影响输血率的最强因素。ROC分析确定术前血红蛋白水平为12.25 g/dl是术中输血的风险阈值。术前贫血与重症监护病房治疗、院内死亡率和住院时间较长相关。
**结论**
OMFS中的输血率总体较低，但在重建性游离皮瓣手术中较高。
**临床意义**
这些发现为针对性的PBM策略提供了证据基础，包括早期识别和治疗术前贫血（如对游离皮瓣患者进行静脉铁剂治疗），以及根据输血率调整血液制品的制备，以改善围手术期管理。
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**引言**
一般来说，手术，特别是口腔颌面外科（OMFS）手术，可能需要异体输血[1]。选择性手术的输血概率可以通过输血率来描述。输血率是指在特定时期内，某种诊断或手术的输血次数与该诊断或手术的总次数之比。详细记录输血率及其影响因素对于优化手术患者的治疗至关重要。输血率的增加（在德国超过10%）需要更多关于异体输血的信息——包括自体血液治疗程序——以及失血风险、扩展的血型血清学诊断的启动，此外还需要提前准备足够数量的异体血液制品[2]。这些因素对于改进术前计划至关重要，从而影响整个患者血液管理（PBM）领域[2, 3]。
在OMFS领域，如口腔鳞状细胞癌（OSCC）和微血管游离皮瓣重建等情况下，已经描述了围手术期输血的需求[4,5,6,7,8,9]。其他已知输血率的OMFS诊断和手术包括正颌手术[10, 11]和颅面畸形患者的治疗[12, 13]。然而，关于OMFS输血率及其影响因素的研究仍然有限。尽管现有研究涉及某些特定病理和手术干预，但研究样本量较小，且不同研究之间描述的输血率存在差异[7, 9, 14, 15]。
本研究的目的是全面了解OMFS整个诊断范围内的输血率，并识别影响输血率的因素。我们希望这些结果能为OMFS的PBM提供证据基础，支持基于风险的输血策略，并有助于改善围手术期管理。
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**研究设计**
本研究采用回顾性队列设计进行。回顾性患者数据是在OMFS和输血医学专业标准医院护理过程中收集的。该研究获得了柏林夏里特大学医学院伦理委员会的批准（EA2/057/23），符合赫尔辛基宣言，并附有数据保护声明。研究在柏林夏里特大学医学院口腔颌面外科部门与夏里特输血医学研究所合作开展。
**研究人群与数据收集**
为了确定输血率，首先记录了柏林夏里特大学医学院口腔颌面外科部门在指定观察期内所有被诊断为OMFS的患者，包括是否接受输血的情况。观察期为五年，患者最早在2017年4月1日入院，最晚在2022年4月30日出院。纳入标准是患者在医院内部控制系统中被诊断为OMFS，并根据“国际疾病及相关健康问题统计分类”（ICD-10-GM 2024版）进行编码[16]。随后排除了未接受手术或仅接受门诊手术的患者，因此仅分析了该期间所有住院患者以及根据“操作和程序代码”（OPS 2024版）编码的患者[17]。符合研究标准的所有性别和年龄的患者（包括18岁以下未成年人）均被纳入。如果输血、诊断和手术的记录不足，或其他纳入标准缺失，则患者被排除。
输血血液制品的信息通过医院的血液银行系统提供，并与医院控制系统中的数据进行比对。这些数据还补充了医院数据库中的实验室参数。同时记录了手术方案和床位使用情况。无论是入住普通病房的患者还是暂时接受重症监护病房治疗和输血的患者都被纳入分析范围。为了实现研究目的，记录了患者的年龄、性别、根据世界卫生组织（WHO）定义的肥胖程度、术前和术后最后一次记录的血红蛋白值、红细胞（RBC）单位数、血小板单位数、新鲜冷冻血浆（FFP）单位数、手术持续时间、重症监护病房（ICU）治疗情况、住院时间（H-LOS）和院内死亡率。输血情况按住院总时间记录，并根据输血时间点进一步分析，分为术前、术中和术后输血：术前（从入院到手术）、术中（手术期间）和术后（从手术到出院）。实验室血液参数中，对输血率可能有影响的是血红蛋白（作为贫血诊断的重要参数：男性血红蛋白<13.5 g/dl，女性<12.0 g/dl，根据医院实验室的标准值）和输血触发因素。由于研究设计为回顾性，并非所有患者的血红蛋白值都完整记录。即使血红蛋白值缺失，患者也未被排除在分析之外，以保持整个OMFS队列的代表性。对于医院数据库中有实验室记录的患者，对其血红蛋白值进行了分析。未对缺失的实验室值进行插补。初步筛选数据后，根据ICD-10-GM分类中的术语和高级诊断类别对ICD代码进行分组，以确定与诊断相关的输血率。分析的诊断组包括“恶性肿瘤”、“良性肿瘤”、“口腔、唾液腺和颌骨疾病”、“呼吸系统疾病”、“皮肤和皮下组织疾病”、“肌肉骨骼系统和结缔组织疾病”、“眼、耳、面和颈部的先天畸形”、“创伤”、“手术和医疗治疗的并发症”以及“其他OMFS诊断”，后者代表了一些较少见的ICD-10-GM诊断的复合组。对于输血率较高的诊断（>10%），分析了相关的手术干预措施以确定与手术相关的输血率。其中主要是用于重大重建性OMFS手术的不同供体区域的微血管游离皮瓣。
**统计分析**
统计分析使用RStudio（版本4.3.1，R统计计算项目）进行。输血率（百分比）定义为特定诊断或手术的输血次数除以该诊断或手术在设定时间内的总次数。对于计量尺度变量，计算了平均值和标准差（SD）；对于名义或顺序尺度变量，计算了绝对频率和相对频率。所有相关参数的计算了95%置信区间（CI）。为了测试两组参数之间的差异，对于计量尺度变量使用了t检验（在正态分布情况下）或Wilcoxon检验；对于多组数据，则使用了Kruskal-Wallis检验。对于名义尺度变量，使用了Fisher精确检验或卡方检验。统计检验程序的选择显著性水平为0.05（α = 5%）。进行了单变量和多变量逻辑回归分析，以检查是否存在显著影响输血率的因素。计算了包括95% CI的比值比（OR）。
进行了接收者操作特征（ROC）分析，以确定接受重建性游离皮瓣手术患者的术前血红蛋白水平阈值，用于评估总体和术中输血风险。曲线下面积（AUC）作为区分度的衡量标准。使用Youden指数确定了与增加输血风险相关的血红蛋白临界值。分析了计算出的阈值的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。
**结果**
初始研究人群包括697例接受输血的OMFS患者和14,554例未接受输血的OMFS患者。应用纳入和排除标准后，同一时期共有669例接受输血的患者和12,570例未接受输血的患者，总计13,239例患者被纳入分析。
在五年的观察期内，共输注了3,920份异体血液制品，其中2,374份为红细胞（RBC，60.6%），148份为血小板（3.7%），1,398份为新鲜冷冻血浆（FFP，35.7%）。在整个住院期间，接受输血的OMFS患者平均接受了3.5（±4.8）个RBC单位。按时间分层，42.4%的接受输血患者在术中接受了平均2.1（±1.5）个RBC单位（见表1）。3.5%的接受输血患者在术前接受了RBC输血（1.7±0.5单位），54.1%在术后接受了RBC输血（2.1±1.7单位）。15.1%的接受输血患者在术中接受了FFP输血（1.4±0.7单位），而术前仅0.3%（2.5±0.7单位），术后20.6%（1.6±0.8单位）。
2.1%的接受输血患者在术中接受了血小板输血（2.2±1.4单位），1.8%在术前（2.0±1.2单位），0.7%在术后（2.2±1.1单位）。未使用自体输血程序，如细胞回收。29.2%（n = 3,204）的术前血红蛋白记录显示患者存在术前贫血。接受输血的贫血患者比例（58.1%；n = 386）显著高于未接受输血的患者（27.3%；n = 2,818）（p < 0.001）。接受输血的患者（98.8%，n=643）中术后贫血的比例显著高于未接受输血的患者（69.4%，n=1991，p<0.001）。在输血患者中，恶性肿瘤患者占比最高，共计470人（70.3%）（见表1）。患者被分为术前有贫血和术前无贫血两组。在术前有贫血的患者中，ICU治疗、院内死亡率和住院时间（H-LOS）存在显著差异（p<0.001）。术前有贫血的患者接受ICU治疗的可能性显著高于术前无贫血的患者（16.1% vs 9.2%，p<0.001）。术前有贫血患者的院内死亡率也显著高于术前无贫血的患者（1.0% vs 0.2%，p<0.001）。术前有贫血患者的平均住院时间为6.7（±10.0）天，而术前无贫血患者的住院时间为4.3（±6.7）天（p<0.001）（见表2）。
OMFS诊断的总体输血率为5.1%（n=669/13,239；95% CI 4.7–5.4）。输血率最高的诊断组为所有恶性肿瘤患者，无论其手术类型或范围如何（见表3）。手术并发症（11.9%）和颅面畸形（26.3%，n=5/19；95% CI 11.8–48.8）患者的输血率也有所增加，例如颅缝早闭。骨髓炎、放射性骨坏死（ORN）和药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的输血率为7.1%（n=80/1122；95% CI 5.8–8.8），这与手术类型或范围无关。OMFS病理中，裂隙（0.0%，n=0/328；95% CI 0.0–1.2）和颌面畸形（0.6%，n=4/669；95% CI 0.2–1.5）的输血率没有升高。
由于恶性肿瘤组的输血率较高，因此进行了进一步分析，包括对游离皮瓣重建手术的专门评估。表4总结了不同游离皮瓣类型和不同病理情况下的输血需求。在796名游离皮瓣患者中，共有58.8%需要输血。使用肩胛骨（87.5%）、大腿前外侧（79.7%）和腓骨游离皮瓣（78.9%）进行重建的手术显示出较高的输血率。桡侧前臂游离皮瓣的输血率最低（34.3%），而背阔肌（71.0%）和深旋髂动脉游离皮瓣（43.8%）的输血率处于中等水平。同时进行多块游离皮瓣重建的手术在所有游离皮瓣手术中显示出最高的输血率（91.7%）。
接受口腔、唾液腺和颌骨重建游离皮瓣手术的患者的输血率为76.2%，而未接受游离皮瓣手术的患者的输血率为1.0%。在这一组中，ORN（79.4%）、MRONJ（69.2%）和骨髓炎（62.5%）是相关亚类别。使用游离皮瓣重建的创伤患者的输血率较低（33.3%）。对于恶性肿瘤患者，58.4%需要输血，而未使用游离皮瓣重建的患者（如活检、切除、局部皮瓣）中只有4.1%需要输血。接受游离皮瓣重建的OSCC患者的输血率为59.7%，而其他恶性肿瘤患者的输血率为51.5%。
多变量回归分析显示，女性性别（OR 1.54；95% CI 1.23–1.93；p<0.001）、年龄（OR 1.01；95% CI 1.01–1.02；p<0.001）、术前贫血（OR 6.25；95% CI 4.89–8.04；p<0.001）、恶性肿瘤（OR 1.38；95% CI 1.05–1.82；p=0.022）、微血管游离皮瓣手术（OR 5.21；95% CI 3.53–7.70；p<0.001）和手术时间延长（OR 1.01；95% CI 1.01–1.01；p<0.001）是影响输血率的显著因素。
对接受重建游离皮瓣手术的患者进行术前血红蛋白水平的ROC分析显示，总体输血的AUC为0.70，术中输血的AUC为0.66（见图1和图2）。Youden指数确定的血红蛋白临界值分别为13.25 g/dl（总体输血风险）和12.25 g/dl（术中输血风险）。相应的敏感性和特异性值见表6。总体和术中输血的预测值（PPV和NPV）也在表6中总结。
本研究首次全面概述了OMFS所有诊断中的输血率。现有文献主要集中在特定亚组，如游离皮瓣重建[7, 9, 14, 18]、OSCC [5, 15]、正颌手术[10, 11]、颅面畸形[12, 13]或裂隙修复[19, 20]，导致比较性有限，缺乏跨诊断类别的整合证据。相比之下，本分析涵盖了五年期间超过13,000名手术患者的数据，使其成为系统推荐该手术领域最佳输血需求的代表性数据集。
在所有诊断中，总体输血率为5.1%，表明大多数OMFS病理不需要常规的血液管理（PBM）措施。然而，恶性肿瘤的总体输血率为18.0%。我们总癌症队列中观察到的相对较低的输血率反映了在按重建技术分层之前的广泛诊断分组。一旦对游离皮瓣重建进行特定程序的分析，输血概率的增加与先前发表的数据一致。微血管游离皮瓣手术显示出较高的输血需求，总体输血率为58.8%，这与报道的主要游离皮瓣手术中的高输血率一致[7, 9, 14, 15, 18]。在我们的队列中，同时进行多块游离皮瓣重建（用于复杂的头颈部缺损）的手术显示出最高的输血率（91.7%）。这一发现与Fenske等人[21]描述的复杂头颈部缺损的巨大手术复杂性和生理需求一致，这为这些情况下显著增加的输血需求提供了合理的解释。
重要的是，我们的数据显示，输血需求的增加超出了肿瘤学指征的范围。例如ORN、MRONJ和晚期骨髓炎等情况下，当需要游离皮瓣重建时，输血概率较高，而未使用游离皮瓣治疗的相同诊断的输血率<5%。这表明游离皮瓣手术是输血需求的主要决定因素，无论潜在的病理如何。接受微血管重建的患者的围手术期出血反映了潜在的手术缺陷和皮瓣手术本身，不能单独归因于其中任何一个因素，因为在我们的机构中，切除和重建通常是作为单阶段手术进行的。
除了恶性肿瘤和游离皮瓣手术外，颅面畸形也显示出较高的输血率。颅面畸形的较高输血率与Suarez等人的报告[13]一致。这与Daly等人[22]描述的输血率（56%）不同，我们的队列显示的输血率为26.3%。这种差异可能受到我们中心手术患者数量较少的影响，因为许多颅面病例由儿科神经外科负责管理。尽管如此，我们研究中观察到的输血率仍然反映了这些手术相关的围手术期出血风险，应在围手术期计划中予以考虑。
此外，该大队列中一些诊断的输血率非常低，如裂隙、颌面畸形和创伤。这些发现支持常规PBM措施在这些患者群体中不太重要的观点。在整个队列中，术前贫血、恶性肿瘤和游离皮瓣手术被确定为输血的相关预测因素，这与先前的证据一致[5, 15, 18, 23]。除了对输血概率的影响外，术前贫血还与较差的治疗结果相关，包括更高的ICU治疗率、更高的院内死亡率和更长的住院时间（H-LOS），强调了早期发现和纠正贫血作为OMFS中PBM核心组成部分的重要性。先前的出版物也指出了这一点，表明术前贫血是术后并发症的独立风险因素，并与发病率和死亡率的增加相关[1, 7, 24, 25, 26, 27]。
除了我们分析中确认的这些因素外，先前的研究还表明，患者相关变量（如年龄、性别、体重和恶性肿瘤的肿瘤阶段）可以影响输血需求。此外，一些术中特征，包括手术时间和微血管游离皮瓣重建的使用，也被确定为增加输血可能性的因素[4, 5, 11, 15, 18, 23, 28]。术前血红蛋白仍然是最广泛认可的输血预测因素[4, 5, 7, 11, 15, 23, 26, 29]，我们的数据加强了贫血作为OMFS中PBM策略中可改变风险因素的核心作用。因此，我们基于迄今为止分析的最大OMFS队列得出的结果，证实并加强了这些先前在较小研究中报告的关联，并为它们在常规临床实践中的相关性提供了有力的证据。
在这项研究中，进一步使用ROC分析在游离皮瓣手术亚组中确定了总体输血风险的血红蛋白阈值为13.25 g/dl，术中输血风险的血红蛋白阈值为12.25 g/dl。这些发现表明，即使接近贫血阈值的血红蛋白水平或轻度术前贫血也可能增加这一OMFS亚组的输血可能性，因此可以作为风险适应性围手术期规划的临床相关指标。这些发现与头颈部肿瘤学手术的最新证据一致。Ali等人[29]报告称，在血红蛋白阈值低于12.0 g/dl时，输血风险和血液制品使用显著增加，术前血红蛋白是最强的输血预测因素。虽然他们的分析仅针对肿瘤患者，但我们在游离皮瓣队列中观察到的风险幅度相当，无论病理是恶性还是良性，这支持了基于血红蛋白的风险分层的普遍相关性。
重要的是，确定的血红蛋白阈值不应被解释为输血的触发因素。相反，它们代表了术前风险标志物，表明需要早期发现和治疗贫血。虽然输血触发因素仍然较低，并且也受到术中和临床参数的指导[3]，但这些发现支持提前识别和治疗贫血以降低输血率的趋势。本研究的优势在于其大样本量、长观察期以及系统地捕获了单一中心治疗的所有诊断的输血率。这一概述填补了重要的证据空白，提供了OMFS全范围内的输血概率。
然而，一个潜在的局限性是，分析是按诊断而不是按具体手术程序进行的，这可能会影响输血率的可比性。尽管如此，选择这种基于诊断的方法是为了提供OMFS主要领域中输血需求的广泛和临床有意义的概述。此外，鉴于某些诊断类别中观察到的特别高的输血率，对微血管游离皮瓣重建进行了针对性的亚组分析，以进一步明确手术特定的输血需求。本研究的另一个局限性是回顾性设计，可能存在数据缺失，例如血红蛋白值。此外，可能有一些输血未在本研究中记录。此外，术中出血数据不可用于分析，这可能会混淆输血风险。
在我们机构，红细胞输血实践采用较为严格的方法，通常在主要的OMFS重建手术中应用血红蛋白阈值<8 g/dl。这一阈值高于国家指南推荐的大多数手术患者的<7 g/dl阈值[3]。这种输血实践可能影响了本队列中观察到的输血率，在解释结果时应予以考虑。在主要的肿瘤患者游离皮瓣重建OMFS手术中，当前证据支持静脉铁剂治疗作为在有限的术前时间内提高血红蛋白水平的安全有效选择，而口服铁剂补充和促红细胞生成剂可能效果较差或需要谨慎使用，因为效果有限、起效延迟或存在潜在的安全问题[29]。尽管如此，在非肿瘤患者中，如果手术前有足够的时间，口服铁补充剂是一种可行的方法。除了术前优化外，术中策略还可以进一步减少输血需求。已经提出了一系列辅助技术和止血干预措施，包括电灼、超声设备、氨甲环酸以及维持正常血容量，以尽量减少围手术期出血，从而降低输血的需要[29]。OMFS（口腔颌面外科）领域外的研究也表明，结构化的PBM（患者血液管理）计划可以减少输血需求并改善临床结果[30,31,32]。前瞻性多中心研究有助于验证这些发现，并进一步明确特定手术的输血风险。不过，目前的数据为OMFS中的基于证据的PBM规划提供了重要基础，包括优先进行贫血筛查和治疗以优化术前血红蛋白水平，以及有针对性地准备血液制品以改善围手术期血液管理。
从临床角度来看，对于OMFS中的PBM指导，可以提出以下建议：
1) 应在OMFS患者中提前进行常规的术前贫血筛查，尤其是在进行微血管游离皮瓣手术等重大手术之前，以便及时明确诊断并将基于指南的治疗纳入PBM流程中。
2) 只要可行，应采用针对病因的方法来管理术前贫血。对于接受高风险OMFS手术（如微血管游离皮瓣手术）的患者，应考虑将静脉铁剂治疗作为主要治疗选择，尤其是在手术时间有限的情况下。对于术前有足够时间的选定患者，口服铁补充剂可能是合适的。
3) 高风险的OMFS手术，特别是微血管游离皮瓣重建手术，需要加强PBM措施，包括早期贫血评估。在这些患者中，术前血红蛋白水平降低应被视为一个风险标志，表明输血需求增加的可能性增大，因此需要根据输血需求来准备血液制品，以优化围手术期管理。
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