摘要
目的：随着≥80岁成年人口的增长，重症监护面临着重大挑战。中级护理单元（IMCU）提供了一个可能填补ICU与普通病房之间差距的护理水平，但关于IMCU在老年重症患者中的应用信息仍然不足。本研究旨在全国范围内描述涉及IMCU使用的老年重症患者的重症监护路径。
方法：在法国进行了一项全国性的回顾性队列研究，涵盖了2018年所有入住医学重症监护病房的患者。患者被分为年轻组（18-64岁）、老年组（65-79岁）和非常老年组（≥80岁）。使用Sankey图来可视化重症监护单元与普通病房之间的转换路径。根据路径模式，用Kaplan-Meier曲线表示总体生存情况。
结果：在439,213名入住医学重症监护病房的个体中，28.2%的年龄≥80岁。在入住ICU的≥80岁患者中，12%采用了逐步升级策略（先入住IMCU再转入ICU），23%采用了逐步降级策略（先入住ICU再转入IMCU）。逐步升级策略与较高的重症监护死亡率相关（46.6%，而直接入住ICU的患者死亡率为33.9%）。采用逐步降级策略的患者在重症监护期间的停留时间较长；然而，通过逐步降级策略出院的患者一年后的累积死亡率较低（风险比RR 0.86）。
结论：IMCU在管理非常老年重症患者方面发挥着核心作用。应通过前瞻性临床试验评估IMCU护理对从ICU转出的老年患者的潜在益处。
引言：全球人口持续老龄化；预计到2050年，80岁及以上的人口将增加两倍[1]。在这种情况下，老年重症患者的护理路径成为日益重要的全球性挑战[1]。先前的研究表明，非常老年患者入住重症监护病房（ICU）的比例在全球范围内有所增加[2]，在法国甚至在过去十年中翻了一番[3]。此外，近三分之一的入住中级护理单元（IMCU）的患者年龄超过80岁，这凸显了IMCU在这一特定人群中的重要作用[4]。IMCU适用于需要密切监测但器官支持有限的患者。其护理人员数量（及成本）低于ICU，但高于普通病房，并且可以管理可能需要临时生命支持方法的患者，必要时可转至ICU。虽然已有明确的标准用于决定患者是否适合入住ICU或IMCU[5, 6]，但确定非常老年患者的重症监护路径仍是重症监护医生面临的最复杂决策之一[7, 8, 9, 10, 11]。80岁及以上的患者在ICU的1年死亡率接近50%，幸存者常常出现功能衰退[4, 12, 13, 14, 15]。因此，这一决定需要在基于年龄的排除风险与启动过度或不必要的强化治疗风险之间进行谨慎权衡。因此，IMCU提供的护理水平能够填补ICU的高强度护理与普通医院病房之间的差距，似乎适合管理老年重症患者。对于重症患者，可以预见三种涉及IMCU住院的情景：(i) 当ICU护理被拒绝时，IMCU作为ICU入住的替代方案；(ii) IMCU作为初步评估场所，随后将病情恶化的患者转入ICU（逐步升级路径）；(iii) IMCU作为从ICU出院患者的过渡护理场所（逐步降级路径）（图1）。
图1：该图像的替代文本可能是使用AI生成的。
法国重症监护系统内的路径和转换模式定义：ICU（重症监护病房）；IMCU（中级护理单元）
目前缺乏明确解读这些老年重症患者重症监护路径的信息。在一项涵盖所有80岁及以上入住IMCU的法国全国性研究中，我们发现尽管这些患者未被转入ICU，但他们中有相当一部分符合ICU入住标准[11]。关于逐步升级策略，报告的发生率在33%到80%之间，表明这部分患者占很大比例，但缺乏针对老年重症患者的具体数据[16]。逐步降级策略最近被证明是老年患者从重症监护中转出的一个有趣解决方案，因为IMCU与较少的医源性并发症、较少的睡眠中断和较少的侵入性监测工具相关。2025年，法国一家医院实施了由老年医学专家和重症监护专家共同管理的“重症监护后老年病房”试点项目。该病房位于ICU附近，具有更高的医护人员与患者比例，并能实现持续的生命体征监测[17]。最近的欧洲共识建议强调了更好地描述重症监护系统内的护理路径和转换模式的必要性[18]。本研究的目的是在全国范围内识别和描述涉及IMCU的老年重症患者的重症监护路径。
方法：使用法国国家医院出院数据库（HDD）的数据进行了回顾性队列研究。根据法国参考方法论MR-005（由图尔教学医院签署的声明MR005编号I4116221019）以及法国数据保护委员会（Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, CNIL）的规定，访问了HDD中的去标识化数据。根据法国法规，使用HDD的去标识化数据无需每位患者的同意或信息。由于每位患者都被分配了一个唯一的识别号码，因此可以按照先前的方法重建他们的护理路径[12, 19, 20, 21]。我们选择了2018年1月1日至12月31日期间在法国本土地区所有入住重症监护病房的18岁及以上的患者。手术重症监护病房的患者和器官捐献患者未被纳入研究，因为计划中的围手术期预后已有充分记录，且与非常老年患者的急性器官功能障碍有显著差异[4, 22, 23]。
感兴趣的变量：对于每次住院，收集了以下变量：年龄、性别、住院前所在科室、住院地点、住院时间、重症监护出院时的生命状态和1年生存率。年龄根据WHO建议和先前文献分为年轻成人（18-64岁）、老年成人（65-79岁）和非常老年成人（≥80岁）[13]。收集了前两年的ICD-10诊断代码（国际疾病分类第10版），以计算所有患者的Charlson合并症指数（CCI）[24, 25]，并使用经过验证的医院虚弱风险评分（HFRS）评估65岁以上患者的虚弱程度[10, 26, 27]。还使用主要的ICD-10代码收集了入住重症监护的原因，并按器官系统分类（补充表S1）。从医院记录中提取SAPS II（简化急性生理评分II）作为分类变量进行分析[10, 11, 28, 29]。使用法国通用程序术语代码（French CPT）识别了高级器官支持，包括正性肌力药物或血管加压支持以及侵入性或非侵入性机械通气（补充表S2）。住院类型根据医疗单元类型分类：ICU和IMCU（补充表S3），其他所有常规医疗单元归为一类。定义了重症监护系统内的五种路径和转换模式：(i) 仅ICU；(ii) 逐步升级路径（先IMCU再转入ICU）；(iii) 逐步降级路径（先ICU再转入IMCU）；(iv) 既包括逐步升级又包括逐步降级的路径（先IMCU再转入ICU再转入IMCU）；(v) 仅IMCU（图1）。
统计分析：分类变量以频率和百分比表示，连续变量根据其分布以均值（标准差，SD）或中位数（四分位数范围，IQR）表示。使用住院前所在科室、定义的五种路径和重症监护出院时的生命状态生成了全局Sankey图，以及按年龄分层的流动描述。由于分析涵盖了整个目标人群而非样本，因此未进行直接比较的统计测试。在这种情况下，无需考虑抽样变异性，因此描述性比较就足够了。我们进行了两项补充分析，以评估逐步升级和逐步降级策略与非常老年患者一年死亡率之间的关联。将采用逐步升级路径的患者（先IMCU再转入ICU，无论是否随后降级）与未采用逐步升级路径的患者（仅ICU或ICU→IMCU）进行比较。将采用逐步降级路径的患者（先ICU再转入IMCU，无论是否之前有逐步升级）与未采用逐步降级路径的患者（仅ICU或ICU→IMCU）进行比较。对于逐步降级分析，由于患者必须存活至重症监护出院才能符合降级条件，因此出院前的死亡率会导致不真实的时间偏差。因此，分析仅限于当时仍在世的患者。使用Kaplan-Meier曲线估计了重症监护后的总体生存率。由于未满足比例风险假设，因此仅展示了Kaplan-Meier估计值，未计算Cox模型得出的风险比。所有分析均使用R（版本4.3.0）进行。
结果：在1年的研究期间，法国共有439,213人入住医学重症监护病房；其中28.2%（n=123,692）年龄≥80岁。在所有入住重症监护的成人中，15.3%（n=67,359）仅入住ICU，77.0%（n=338,400）入住IMCU，7.7%（n=33,454）同时入住IMCU和ICU（补充表S4）。然而，这种分布在不同年龄组之间存在显著差异。年轻成人更倾向于入住ICU，而最年长的年龄组则更常入住IMCU（图2A）。18-64岁的重症成人中IMCU的使用率为72.3%，而80岁及以上的年龄组中这一比例为85.4%（表1；补充表S5）。
图2：该图像的替代文本可能是使用AI生成的。
根据年龄组别，使用Sankey图可视化重症监护单元与病房之间的路径转换情况，法国。A. 重症监护前后的路径；B. 至少入住过一次ICU的患者在重症监护前后的路径，按年龄组别划分。
表1：2018年入住法国重症监护病房的80岁及以上患者的特征。表1展示了研究期间入住重症监护病房的80岁及以上患者的基线特征。在IMCU中，最常用的中级器官支持是非侵入性通气，6.6%的≥80岁患者接受了这种支持；其他高级器官支持很少使用。相比之下，在ICU中，80岁及以上的患者更常接受高级器官支持，且与年轻年龄组相比几乎没有限制（表1；补充表S5-S7）。例如，在80岁及以上的ICU患者中，有42.1%使用了侵入性机械通气，而在18-64岁和65-79岁年龄组中，这一比例分别为46.8%和49.1%。在80岁及以上的ICU患者中，有42.9%使用了血管加压药物，而在18-64岁和65-79岁年龄组中，这一比例分别为34.5%和46.8%（表1；补充表S5-S7）。在至少入住过一次ICU的患者中，我们根据图1中定义的逐步升级和逐步降级路径比较了IMCU的使用情况。在不同年龄组之间，这些模式的分布没有观察到显著差异（图2B）。总体而言，逐步升级策略被用于12.4%的重症患者和80岁及以上的患者。逐步降级策略被用于25.0%的患者和23.1%的80岁及以上的患者（表2，补充表S4）。表2显示了2018年法国80岁及以上入住ICU的患者的特征，根据他们在重症监护单元中的路径。
逐步升级策略与较高的死亡率相关。在80岁及以上的患者中，直接入住ICU的死亡率是33.9%，而在逐步升级路径中，死亡率增加到46.6%（表2）。图3A中的Kaplan-Meier曲线显示，在逐步升级组中，重症监护后的累计一年死亡率较高。然而，这种简单的解释因曲线早期交叉而变得复杂，表明逐步升级的效果是时间依赖的，并不总是有害的。采用逐步升级策略管理的患者并不比直接入住ICU的患者年龄更大、合并症更多或更虚弱。然而，他们表现出更严重的急性病情，这体现在更高的SAPS II评分和更频繁使用高级器官支持上（表2）。在转入ICU之前，他们在IMCU的停留时间较短（中位数2[1-6]天）。
对于80岁及以上的患者，采用逐步降级策略的患者，其年龄、Charlson合并症指数和医院虚弱风险评分与仅在ICU接受治疗的患者相似（表2）。然而，这些患者的急性病情较轻，表现为较低的SAPS II评分。值得注意的是，他们的管理方式较为非侵入性，更频繁地使用非侵入性通气（52.4% vs. 未采用逐步降级策略的ICU患者中的39.3%），并且减少了侵入性通气和血管加压药物的使用（表2）。逐步降级策略延长了非常老年人在重症监护中的总停留时间（9[4-16]天 vs. 未采用逐步降级策略的3[1-7]天）。逐步降级组患者的死亡率解释较为复杂，因为其中包含了一些从ICU出院的存活患者。为了避免不真实时间偏差，我们将分析限制在重症监护出院时仍然存活的患者。通过逐步降级策略出院的患者的一年死亡率较低（图3B，补充表S8）。从ICU直接出院的患者的一年死亡率为31.48%，而通过逐步降级策略出院的患者的一年死亡率为27.04%，相当于绝对风险降低了4.44个百分点，相对风险降低了14.10%（RR = 0.86）。
在80岁及以上的患者中，IMCU-ICU-IMCU混合路径涉及的患者数量较少（n = 632），难以解释，因此没有进一步分析。
我们描述了一年内法国全国范围内非常老年重症患者使用IMCU的重症监护路径。我们观察到，最年长的年龄组更频繁地入住IMCU，而年轻成人则更倾向于直接入住ICU。有趣的是，重症监护路径中涉及IMCU的过渡模式与非常老年患者的死亡率呈相反关联。逐步升级策略与较高的死亡率相关，而逐步降级策略与更有利的结果相关。IMCU的部署在各个医疗机构中差异很大，据报道IMCU的可用性与改善的结果有关[30, 31]。除了可用性之外，IMCU的管理策略也可能有很大差异。逐步降级策略是指在ICU停留后进入IMCU护理，提供了介于ICU和普通病房之间的中间护理水平。在较年长的重症患者中，系统性地推荐入住ICU并未显示出提高生存率的效果[32]；然而，无论是入住IMCU还是ICU的患者，其生存率都优于直接入住普通病房的患者[33]。关于IMCU和ICU之间的患者路径——特别是逐步升级和逐步降级策略——的研究较少。在一个前瞻性多中心观察性队列中，逐步降级策略与较低的死亡率趋势相关，而无论通过何种路径（从急诊科、ICU出院后或手术后）入住IMCU，都与死亡率显著降低相关[5]。相反，逐步升级路径与较高的死亡率相关[34]。在我们的队列中，对于较年长的患者（IMCU到ICU），也观察到了类似的模式。这一发现可能反映了几种不同的临床情况：尽管最初的治疗分配适当，但病情仍然恶化，表明疾病本身较为严重；或者最初对疾病严重程度的评估不足；或者对适当护理强度的错误分类，导致最初被认为不适合ICU级别护理的患者后来被升级到ICU。之前入住IMCU的非常老年患者的死亡率明显高于直接入住ICU的患者。Kaplan-Meier曲线的早期交叉表明风险不成比例，可能反映了时间依赖的治疗效果。一种可能的解释是，对这一非常老年人群体的初始严重程度评估有误。老年人通常伴有多种合并症和虚弱，这些因素与较高的晚期死亡率相关[35]。因此，积极治疗的开始可能被推迟，这种延迟导致了观察到的结果。总体而言，这些发现表明逐步升级策略可能反映了最初对急性病情严重程度的低估，而不是有意的分类决策。
在重症监护中照顾老年患者的挑战并不止于ICU的大门[13, 35]。在重症患者从重症监护中转出期间，可能会出现严重的并发症，包括老年综合征。例如，吞咽障碍和谵妄在重症老年患者中很常见，并与一系列不良结果相关[35]。超过80%的新入院非常老年患者存在口咽部吞咽困难，这与呼吸道感染显著相关[36]。谵妄一直与老年人死亡率增加和住院时间延长有关[37]。ICU相关老年综合征（如谵妄或吞咽障碍）的高发率可能支持提前出院，因为在这种情况下，延长ICU停留的风险-收益平衡不再有利。这突显了需要更好地定义老年人重症监护的最佳持续时间。这一观察结果促使了逐步降级策略的发展。IMCU通常具有更高的医护人员与患者比例，并且通常组织得更好，能够处理老年人出院后可能立即出现的多种并发症。此外，IMCU允许进行连续的生命体征监测，这是普通病房所不具备的。因此，我们假设逐步降级策略观察到的良好长期结果可能是由于IMCU在重症监护出院过渡期间提供的连续、全面的管理。最后，我们的研究旨在评估生命体征，无法评估IMCU中较高医护人员与患者比例带来的其他潜在益处。例如，最近的一项系统评价表明，较低的医护人员与患者比例与更高的并发症风险（如院内感染、重新插管、不良事件）和较差的总体结果相关[38]。同样，在医护人员与患者比例较高的病房中，早期活动可能更容易，并且显然与重症后的短期和长期功能结果改善相关[39]。
确定ICU和IMCU之间最合适的护理水平仍然是一个复杂的过程，尤其是在老年人中。尽管老年患者入住IMCU的比例较高，但逐步升级到ICU的频率相当，这表明IMCU并未被优先用作ICU入住前的过渡或准备阶段。这些发现强调了为老年人ICU入住制定更明确指南和决策支持工具的必要性。虽然流行病学方法对于描述总体护理路径和模式至关重要，但它们无法完全捕捉个体临床情况的复杂性。因此，关于ICU或IMCU入住的决策不应仅依赖于汇总数据，而必须考虑以患者为中心的因素，如虚弱、合并症、功能状态、护理目标以及从强化支持中预期的益处。事实上，推进以老年人为重点的重症监护研究需要互补的方法论方法。因此，涉及老年病学家、流行病学家、重症监护专家、急诊专家、康复治疗师和社会工作者的合作努力是当务之急。
应强调和讨论本研究的一些局限性。首先，由于使用基于ICD-10的行政数据，无法确定入住IMCU的患者是否有不复苏指令和/或被拒绝ICU入住，因为这些信息并未包含在医院出院总结中。其次，尽管法国医院行政数据库是识别全国范围内模式的强大工具，但它们在支持详细、细致的患者级分析方面存在局限性。第三，本研究未包括外科患者，因为计划中的围手术期预后已经得到了很好的记录，并且与非常老年患者的急性器官功能障碍有显著不同[22]。第四，我们选择了2018年这一时期，因为COVID-19大流行扰乱了常规情况，大流行后的护理路径尚未恢复到大流行前的状态[4]。然而，我们之前已经证明2018年是法国IMCU和ICU入住趋势的代表时期[4]。最后，由于本研究包括法国人群，其发现可能不适用于具有不同医疗系统或不同IMCU和ICU入住政策的国家。
总之，利用国家健康数据，我们描述了非常老年患者的重症监护路径，并发现IMCU在其管理中起着核心作用。最显著的发现之一是，逐步降级策略与重症非常老年患者的死亡率降低相关。由于我们的研究是观察性设计，无法进行因果推断，因此鼓励进行前瞻性临床试验来评估IMCU护理对从重症监护中转出的老年人的潜在益处。
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