摘要
引言
对于接受过Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的患者来说，治疗胆总管结石是一个具有挑战性的问题。在胆囊切除术的同时进行腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）是一种替代治疗方法，该方法有潜力缩短住院时间（LOS）和降低术后并发症的发生率。
方法
这项研究得到了机构审查委员会（IRB）的批准，是一项单一学术机构的回顾性队列研究，分析了2021年至2025年间因胆总管结石而接受LTCBDE治疗的RYGB患者电子病历。主要研究结果是手术反应情况。次要研究结果包括技术成功率、手术并发症以及30天内的术后并发症。比较了不同医疗服务部门之间的住院时间和术后住院时间。
结果
共有19名具有RYGB解剖结构的患者同时接受了LTCBDE和胆囊切除术。100%的患者实现了技术上的成功处理，94.7%的患者实现了手术上的成功处理。其中1名（5.3%）患者在肿瘤监测的横截面影像检查中偶然发现残留结石，需要进一步治疗。手术过程中及术后均未出现任何并发症。与被收治到内科服务的患者相比，被收治到外科服务的患者平均住院时间缩短了3.1天（P < 0.001；95%置信区间 -1.2, -2.6），术后住院时间中位数缩短了0.3天（P = 0.035；95%置信区间 -0.1, -1.6）。
结论
我们的数据显示，在外科团队的管理下，技术上和手术上的成功率都很高，且没有并发症发生，同时总体住院时间也更短，这支持了将LTCBDE用于治疗RYGB患者的胆总管结石。
引言
对于接受过Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的患者来说，治疗胆总管结石是一个具有挑战性的问题。在胆囊切除术的同时进行腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）是一种替代治疗方法，该方法有潜力缩短住院时间（LOS）和降低术后并发症的发生率。
方法
这项研究得到了机构审查委员会（IRB）的批准，是一项单一学术机构的回顾性队列研究，分析了2021年至2025年间因胆总管结石而接受LTCBDE治疗的RYGB患者电子病历。主要研究结果是手术反应情况。次要研究结果包括技术成功率、手术并发症以及30天内的术后并发症。比较了不同医疗服务部门之间的住院时间和术后住院时间。
结果
共有19名具有RYGB解剖结构的患者同时接受了LTCBDE和胆囊切除术。100%的患者实现了技术上的成功处理，94.7%的患者实现了手术上的成功处理。其中1名（5.3%）患者在肿瘤监测的横截面影像检查中偶然发现残留结石，需要进一步治疗。手术过程中及术后均未出现任何并发症。与被收治到内科服务的患者相比，被收治到外科服务的患者平均住院时间缩短了3.1天（P < 0.001；95%置信区间 -1.2, -2.6），术后住院时间中位数缩短了0.3天（P = 0.035；95%置信区间 -0.1, -1.6）。
结论
我们的数据显示，在外科团队的管理下，技术上和手术上的成功率都很高，且没有并发症发生，同时总体住院时间也更短，这支持了将LTCBDE用于治疗RYGB患者的胆总管结石。
引言
大约30%的接受减肥手术的患者在手术后12至18个月内会发展成胆结石[1,2,3]。此外，10-12%的有症状胆结石患者可能会进展为胆总管结石[4,5]。对于具有前肠解剖结构改变的患者，特别是接受过Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）的患者，治疗胆总管结石非常具有挑战性，因为经口内镜逆行胰胆管造影（ERCP）操作存在困难。通常需要更复杂的手术方法来进入胆道系统，如腹腔镜辅助经胃ERCP（TG-ERCP）、单气囊或双气囊内镜检查，或内镜超声引导下的经胃ERCP（EDGE）。由于这些手术的技术难度，它们通常仅限于有经验的专科中心和临床医生。
腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（LTCBDE）由Reddick等人于1990年首次描述[6]，该方法利用小直径的柔性内镜通过胆囊管进入胆总管（CBD）。直接观察CBD可以识别并使用取石篮或陷阱取出结石。对于无法一次性取出的大结石，可以使用 Electrohydraulic lithotripsy（EHL）将其粉碎，以便更容易取出。此外，LTCBDE可以在胆囊切除术的同时进行，从而缩短住院时间和相关费用。
多项先前的研究比较了LTCBDE与经导管（胆总管切开术）方法的安全性和有效性。一项系统评价和荟萃分析发现，两种方法的反应率相似。然而，经胆囊管路径与术后总体并发症和胆道并发症的减少、住院时间（LOS）的缩短以及术中出血量的减少有关[7]。很少有研究关注之前接受过RYGB的患者使用LTCBDE的情况[8,9]。本研究旨在报告我们机构在使用LTCBDE治疗RYGB患者胆总管结石方面的经验。
方法
在获得机构审查委员会的批准后，我们回顾性分析了2021年1月至2025年5月期间，一家学术机构中那些具有RYGB病史并接受腹腔镜胆囊切除术同时进行LTCBDE以最终治疗胆总管结石的成年患者的医疗记录数据。我们的主要研究结果是手术反应情况，定义为成功清除胆道系统中的结石或碎屑，确保不需要进一步的手术（即没有残留结石需要再次进入手术室）。我们的次要研究结果包括技术成功率（定义为内镜成功通过胆囊管进入CBD并观察整个远端CBD的能力）、手术时间、LTCBDE的辅助措施、术中及30天内的术后并发症、总住院时间和术后住院时间。
患者随访包括术后门诊访问（重点关注之前的胆道手术）或电话随访。对于距离最近一次术后门诊访问超过三个月的患者，进行电话随访。电话随访的重点是询问患者是否出现右上腹或上腹部疼痛、恶心或呕吐（尤其是在进食高脂肪食物后）或黄疸等症状的复发情况。此外，还询问患者在接受初次LTCBDE后是否需要任何额外的胆道干预。
LTCBDE技术描述
LTCBDE是一种可以在腹腔镜胆囊切除术期间进行的手术，无论前肠解剖结构如何，都是为了进入CBD治疗胆总管结石。LTCBDE的适应症包括术中胆道造影显示CBD内的绝对或可疑填充缺陷、直径小于10毫米的CBD结石、结石总数少于九个，以及评估CBD狭窄（无论是良性的还是恶性的）[10]。该方法的禁忌症包括胆囊管脆弱（我们将其视为绝对禁忌症）、胆囊管解剖结构过小、结石直径大于1厘米，以及结石数量超过十个[10]。在获得安全视野后，可以夹闭并切断胆囊动脉。在接近胆囊管壶腹的位置放置一个夹子，以提供尽可能大的操作区域进行胆囊管切开术。使用腹腔镜剪刀在胆囊管远端靠近夹子的位置进行横向切开术。然后按照标准方法使用5Fr胆道造影导管进行术中胆道造影（图1）。
图1
术中胆道造影显示远端胆总管的填充缺陷
外科医生解读术中胆道造影，这对于确定胆道系统中任何阻塞或自由漂浮的结石的位置至关重要。通过胆道造影导管插入一根柔性导丝，确保其在透视下能够到达远端CBD。随后通过导丝插入一根8毫米的球囊扩张导管，扩张胆囊管以容纳胆总管镜（图2A）。然后，通过导丝将一根10Fr的治疗用柔性胆总管镜插入CBD，并进行间歇性盐水冲洗。避免对胆囊管施加过大的牵引力，以防止管道撕裂或CBD损伤。一旦进入CBD，可以使用取石篮移除任何可见的阻塞或自由漂浮的结石（图2B和D）。此外，还可以通过胆总管镜的工作通道插入Electrohydraulic lithotripsy（EHL）探头，以粉碎无法仅用取石篮取出的较大结石（图2C）。如有必要，还可以尝试其他操作，如注射胰高血糖素，将结石或碎屑冲洗到十二指肠。通过胆总管镜通过十二指肠壶腹确认CBD已清除（图2E）。然后将胆总管镜撤回至胆囊管和CBD的连接处，并向上移动以观察肝总管，以识别任何近端结石（图2F）。最后进行完成性胆道造影，以确认CBD内没有残留的填充缺陷。之后将胆总管镜从胆囊管切开处取出。在胆囊管近端放置两个夹子，切断胆囊管，并完成剩余的胆囊切除术。
图2
LTCBDE的关键步骤：A. 膈囊管扩张；B. 柔性胆总管镜通过导丝进入CBD（远端CBD内可见漂浮的结石）；C. 使用Electrohydraulic lithotripsy粉碎远端CBD结石；D. 用取石篮取出自由漂浮的CBD结石；E. 十二指肠壶腹内的视图；F. 无填充缺陷的肝总管逆行视图
数据分析
数据使用Stata SE版本18.5（德克萨斯州College Station）进行分析。使用Shapiro-Wilk检验评估数据正态性。连续参数数据以均值（±标准差）表示，而连续非参数数据以中位数（IQR）表示。对于不符合正态分布的连续变量，使用Wilcoxon秩和检验进行两组比较。Wilcoxon秩和检验的置信区间使用Hodges-Lehmann估计量来测量组间中位数差异。对于满足正态性假设的连续变量，使用双尾t检验进行两组比较。统计显著性以0.05的p值阈值确定。
结果
2021年1月至2025年5月期间，共有19名具有RYGB解剖结构的患者接受了LTCBDE。表1展示了本研究纳入患者的人口统计学特征和相关医疗状况。大多数患者为女性（68.4%），平均年龄为61.5岁（标准差±9.6），平均BMI为34.6 kg/m²（标准差±10.9）。其中3名（15.8%）患者在手术时仍在吸烟。
表1 人口统计学特征
表2 显示了术前数据。11名（57.9%）患者入院时被收治到内科服务，其余8名（42.1%）直接被收治到外科服务。大多数患者的术前诊断为胆总管结石（17例，89.5%）。然而，其他诊断包括胆管炎（3例，15.8%）、胆囊炎（7例，36.8%）和有症状的胆结石（8例，42.1%）。所有患者都接受了术前成像检查，其中大多数为MRCP（15例，78.9%），显示CBD中位直径为9毫米（IQR 7–10毫米）。术前诊断为胆总管结石的患者中，CBD填充缺陷的中位大小为5毫米（IQR 4–8毫米）。4例（21.1%）为择期手术，13例（68.4%）为非急诊同台手术，2例（10.5%）被归类为紧急手术。
表2 术前数据
表3 显示了收集的手术数据。平均手术时间为178分钟（±63分钟）。所有患者都进行了术中胆道造影以确认是否需要LTCBDE。在内镜检查过程中，大多数患者（14例，73.7%）的远端CBD中有结石可见，3例（15.8%）的肝管中有结石，3例（15.8%）的胆囊管中有结石。5例（26.3%）在内镜检查中未发现结石或碎屑。3例（15.8%）患者有单个结石，3例（15.8%）患者有两个结石，8例（42.1%）患者有多个结石。14例（73.7%）患者需要辅助措施来清除CBD内的结石，包括注射胰高血糖素（8例，42.1%）、使用取石篮取出（10例，52.6%）、EHL（6例，31.6%）和球囊括约肌成形术（3例，15.8%）。1名（5.3%）患者的术前影像显示十二指肠有肿块，需要放置腹腔镜胃造口管以便进行内镜活检。该患者在放置胃造口管之前接受了LTCBDE，因此不需要TG-ERCP。胃造口管留置以备将来监测；然而，在术后两个月的门诊就诊中确认病变为良性后，胃造口管被取出。我们观察到了100%的技术响应率，并且在整个手术过程中没有出现并发症。所有患者都完成了胆道造影检查，结果显示在进行LTCBDE手术后没有残留的填充缺陷。表3展示了手术数据。表4则呈现了术后收集的数据：平均住院时间为3.4天（±2.1天），中位住院时间为1.2天（IQR 1.0-1.9天）。 subgroup分析（表5所示）显示，与入住内科科室的患者相比，入住外科科室的患者的平均住院时间缩短了3.1天（P<0.001；95% CI -1.2,-2.6）。同样，入住外科科室的患者的术后中位住院时间也比入住内科科室的患者短0.3天（P=0.035；95% CI -0.1,-1.6）。所有患者都接受了随访，随访的中位时间为195天（IQR 43–188天）。我们实现了94.7%的手术响应率（n=18）。其中一名（5.3%）患者在肿瘤监测影像学检查中发现有5毫米的残留肝总管结石。尽管患者没有症状，但由于结石的大小和位置位于肝总管远端，他们在初次手术后五个月接受了经皮肝穿刺胆道引流置入术，并通过内镜取出了结石。在19名患者中，没有报告任何术后不良事件。
讨论
在这项队列研究中，我们展示了LTCBDE在治疗具有RYGB解剖结构的患者胆总管结石方面的安全性和有效性。目前很少有研究专门针对具有RYGB解剖结构的患者进行此类手术。如前所述，这种前肠解剖结构的改变给进入胆总管壶腹和插管带来了独特的挑战。目前大多数内镜手术，如单气囊或双气囊结肠镜检查、TG-ERCP和EDGE手术，都有其特定的风险特征，往往需要多次进入手术室或手术间，同时增加了麻醉暴露的风险。此外，这些手术还需要协调外科和胃肠病学等多个团队，这不仅在操作上带来挑战，也可能导致住院时间的延长。我们的研究报告了100%的技术响应率和94.7%的手术响应率，这些数据与以往的研究结果相当。尽管关于RYGB解剖结构的研究较少，但针对这一人群的手术响应率在90.9%到98%之间[8, 9]。对于所有纳入研究的患者，手术响应率大约在91%到95%之间[7, 11]。尽管文献中很少明确报告技术响应率，但现有数据显示其范围在94.4%到100%之间[8, 12]。表6列出了其他常用治疗RYGB解剖结构胆总管结石方法的手术和技术响应率。
我们遇到的一个病例中，患者在胆囊切除术后仍有5毫米的肝总管结石残留。尽管患者当时没有症状，但由于结石位于肝总管远端，我们采取了通过超声引导放置10号法国式内外引流管的方法，然后在引流管插入四周后通过内镜取出了结石。除了需要再次手术外，患者没有出现其他不良后果。
与任何手术一样，术中并发症都是令人担忧的事件，因为它们会增加术后发病率和死亡率。我们的患者群体中没有出现与LTCBDE相关的术中并发症。虽然文献中未明确提及，但通过胆囊导管途径进入肝总管的一个潜在并发症是胆囊导管与肝总管连接处的撕裂。此外，肝总管损伤也是一个可能发生的并发症，仅在少数病例系列中有所报道（n=1，<0.01%）。我们的患者群体中没有出现术后并发症或不良事件，这一比例低于以往报道的4.6%到16.7%[7,8,9, 12, 14]。这可能与我们患者数量较少有关。与通过逆行途径进入肝总管的治疗方法不同，通过胆囊导管途径进行手术时，发生术后胰腺炎的风险要低得多，因为插管胰腺导管的风险非常低。尽管并非完全为零，但这一风险可能高达5.5%，并且更可能发生在紧急情况下[12, 14, 24]。我们的平均手术时间为178分钟，包括腹腔镜胆囊切除术、术中胆道造影以及LTCBDE的操作时间。这与文献中报告的手术时间（150至168分钟）一致[13, 25, 26]。LTCBDE的一个优点是在合理的时间内同时完成胆囊切除术和肝总管检查。其他治疗方法，如气囊结肠镜检查、TG-ERCP和EDGE手术，通常需要多次进入手术室或手术间，导致患者多次接受麻醉，手术时间延长，从而增加医院的总体住院费用。
患者的住院时间和术后恢复时间因入住科室的不同而显著不同。结果表明，直接入住外科科室的患者比入住内科科室的患者住院时间和术后恢复时间明显更短（表4）。先前已有研究比较了在同一住院期间分别进行单阶段腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜肝总管检查和两阶段手术（先进行ERCP再行腹腔镜胆囊切除术）的差异[26, 27]。这种住院时间差异对患者预后、医院工作效率和总体住院成本都有影响。
从事胆道疾病治疗的普通外科医生应熟悉如何进行和解读术中胆道造影。此外，美国外科委员会现在要求外科培训生完成内镜外科基础课程（FES），以掌握基本的内镜技术[28]。尽管存在前肠解剖结构的改变（如RYGB），但这并不改变胆囊切除术的操作方法，对于具备适当技能的外科医生来说，这是一种安全有效的治疗选择。我们的数据支持这种管理方案，应被视为对于胆囊保留的患者治疗胆总管结石的首选方法。
研究局限性
我们意识到回顾性描述性队列研究在医学记录信息的准确性方面存在诸多局限性。此外，选择偏倚也是一个问题；然而，在我们的机构中，所有患有胆总管结石且之前接受过RYGB手术的患者都会被转诊到我们的微创和减肥手术部门进行治疗，而该部门也负责LTCBDE手术，从而降低了这种偏倚的风险。在电话随访中与患者讨论术后情况时，回忆偏倚的风险会增加，尤其是对于那些距离初次手术时间较远的患者。本研究旨在展示LTCBDE的安全性和有效性。由于样本量较小，我们故意没有设置对照组，这使得进行比较分析变得困难。未来，前瞻性随机研究将提供更多数据，以比较LTCBDE与其他治疗方法在治疗RYGB解剖结构患者胆总管结石方面的疗效和安全性。
结论
我们的研究表明，LTCBDE对于治疗具有RYGB解剖结构的患者胆总管结石是安全有效的。我们还发现，入住外科科室的患者住院时间较短，这表明因胆总管结石急诊入院的患者应优先入住外科科室。在患者入院时同时进行胆囊切除术和LTCBDE手术可以避免多次手术带来的术后并发症风险，并缩短总体住院时间。
