摘要
引言
在围手术期使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）可能会导致2型糖尿病（T2D）患者出现与SGLT2i相关的术后酮症酸中毒（SAPKA）。因此，建议在手术前停止使用这种药物。我们的研究旨在分析相关病例，以评估SGLT2i的致病机制，确定常见特征、潜在风险因素、治疗方法及预后。
方法
我们进行了系统性文献检索，以识别在围手术期使用SGLT2i并出现代谢性酸中毒和酮体阳性的病例报告。对这些病例报告进行了总结，评估其质量，并将其分发给一组糖尿病专家，专家们通过问卷评估了SAPKA的可能性。
结果
共有93篇论文包含了128个病例报告，符合纳入标准。专家小组认为53例（41%）的SAPKA“可能”发生，38例（30%）“可能”发生，27例（21%）“不太可能”发生；10例（8%）由于数据不足或时间关系不合理而无法验证。因此，在128例病例中，有71例（91%）的SAPKA被认为是“可能”或“很可能”发生的。在SAPKA病例报告中发现的共同因素包括2型糖尿病的诊断（n=115）、围手术期摄入量减少（n=30）以及胰岛素补充不足（n=10）。胰岛素治疗有效，所有存活患者的酮症酸中毒均得到缓解，尽管许多病例出现了显著的并发症，包括需要入住重症监护室（ICU）。
讨论
由于报告质量参差不齐以及围手术期存在许多混淆因素，确诊SAPKA具有挑战性。鉴于SGLT2i使用的增加，临床医生应保持警惕。早期识别和治疗可能是替代常规术前停用SGLT2i的一种策略，但这需要进一步的前瞻性评估。
编辑评论
本系统评价概述并讨论了迄今为止据信与围手术期SGLT2i治疗相关的许多酮症酸中毒病例报告。
1 引言
近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）的使用范围扩大，不仅作为降糖药物，还用于治疗心力衰竭和慢性肾脏病[1-3]。SGLT2i通过诱导葡萄糖尿症来降低血糖，从而减少内源性胰岛素分泌并增加胰高血糖素，进而促进脂肪分解和肝脏酮体生成。在围手术期禁食和手术应激的情况下，即使血糖浓度接近正常值，接受治疗的患者也容易发生酮症酸中毒，这种状况被称为SGLT2i相关的术后酮症酸中毒（SAPKA）。由于胰岛素调节在其中的核心作用，这种情况在没有2型糖尿病（T2D）的患者中较为罕见[4, 5]。在出现与SGLT2i使用相关的酮症酸中毒病例报告后，美国食品药品监督管理局（FDA）和英国麻醉医师学院建议在重大手术前72小时内停止使用SGLT2i[6, 7]。这些建议基于FDA不良事件报告系统、病例报告以及围手术期以外的长期治疗结果试验的数据[8, 9]。尽管后续的SAPKA病例系统评价显示受影响患者的ICU入住率为40%-60%[10, 11]，但在围手术期，SAPKA的风险因素（如手术创伤、热量摄入减少和并发感染[8, 12]）也会导致禁食性酮症、乳酸酸中毒和肾性酸中毒。因此，区分围手术期代谢性酸中毒和真正的SAPKA较为困难[13]。此外，先前观察到在无SGLT2i治疗的患者中进行心脏手术时酮血症也会增加[14]，这进一步增加了将围手术期酮血症归因于SAPKA的难度。我们系统地回顾了相关文献，检索了与围手术期酮症酸中毒和SGLT2i使用相关的病例报告，并评估了共同特征、预防措施、治疗方法和预后。此外，六位糖尿病专家对这些病例进行了评估，以验证SGLT2i在酮症酸中毒发展中的致病作用及其是否被正确诊断为SAPKA。
2 方法学
本手稿的撰写遵循了2020年系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明[15]。
2.1 搜索策略和病例选择
我们根据PROSPERO中的ID CRD42023384621发布的协议，在Embase、MEDLINE、CINAHL和Cochrane Library中进行了搜索。搜索策略符合“PICO”标准，使用与“手术”相关的术语来识别手术人群，使用与“SGLT2抑制剂”相关的术语作为干预措施，以及与“酮症酸中毒”相关的术语作为结果（支持信息S1）。纳入的文献涵盖了2013年SGLT2i问世至今的所有时间。两名独立研究人员（L.I.P.S.，X.L.）分两轮筛选所有文献。第一轮筛选基于标题和摘要，仅包括描述围手术期使用SGLT2i的病例报告以进行进一步分析。第二轮进行了全文分析，只有提供原始数据、报告围手术期SGLT2i使用情况、酮体存在（尿液或血液样本中）以及酸中毒（pH≤7.30）的病例才被纳入（支持信息S3）。所有重复病例和不符合这些标准的病例均被排除。纳入标准较为宽松，旨在涵盖所有被报告为围手术期SAPKA的病例，不论报告的完整性或手术与酮症酸中毒发生时间关系的合理性如何。由于生物化学数据不足或时间关系不合理而无法通过 expert panel 验证的病例被保留并相应分类，因为作者报告与 expert 评估之间的差异本身就是本研究的一个重要发现。对于第一轮和第二轮评审者意见不一致的病例，由第三位评审者（A.H.H.）做出最终决定。
2.2 数据提取
提取的数据包括发表年份、第一作者、基线人口统计信息（性别、年龄、体重指数 [BMI]）、糖尿病特征（糖尿病类型、糖化血红蛋白 [HbA1c] 水平、其他降糖药物）、SGLT2i 的类型和剂量、SGLT2i 使用时长、最后一次给药时间、重新开始使用 SGLT2i 的时间、围手术期胰岛素使用情况、手术类型、临床症状、诊断时的实验室检查结果（动脉血气分析、肾功能测试、尿液或血清中的酮体浓度）、给予的治疗以及报告的预后（死亡率和 SAPKA 缓解时间）。SAPKA 缓解定义为病例报告作者报告的代谢紊乱（包括 pH、碳酸氢盐和酮体水平）在治疗后恢复正常的时间。
2.3 报告质量评估
两名研究人员（L.I.P.S. 和 X.L.）独立评估了报告质量，第三名研究人员（A.H.H.）解决了任何分歧。根据Joanna Briggs Institute 的病例报告关键评估清单，将病例报告分为三类：报告质量好、中等或差[16]。较高的评估标准包括对病例的准确描述和细节，包括患者病史、当前用药情况、实验室结果、症状、治疗和报告的预后。
2.4 专家小组评估
全文病例报告由六位糖尿病专家（S.E.S.、F.H.、T.M.V.、J.H.D.、J.B.L.H.、D.H.v.R.）组成。每份病例报告随机呈现给两位专家，如有分歧，则随机选择第三位专家解决。每位专家需要回答每份病例报告中的五个问题（表1中的问题）。当评审者的答案在问题1或问题3中为“否”时，他们可以使用下拉菜单选择支持其观点的选项。问题2允许从六个选项中选择一个，问题4最多允许选择三个选项。此外，根据专家小组填写的问卷，病例被分类为“很可能 SAPKA”、“可能 SAPKA”、“不太可能 SAPKA”和“与 SGLT2i 使用无关的酮症酸中毒”。表1. 提供给专家小组的问题。
2.5 SAPKA 的定义
SAPKA 的定义基于糖尿病酮症酸中毒（DKA）的标准。本评价中使用了三个级别的病例分类：(i) 符合广泛纳入标准的病例（酸中毒 pH < 7.30、存在酮体且近期使用 SGLT2i）；(ii) 满足更严格客观生化标准的病例（pH < 7.3 和阴离子间隙 > 12 mEq/L，血浆酮体 > 3.0 mmol/L 或尿酮体升高）；(iii) 最终的专家小组判断（很可能/可能/不太可能/与 SGLT2i 无关）。纳入标准故意设置得较为宽松，以涵盖所有在文献中自我报告为 SAPKA 的病例。虽然满足这些标准被认为是必要的，但不足以诊断为“很可能 SAPKA”：当临床背景表明手术和 SGLT2i 引发的病因不太可能时，这些病例仍可能被评为“不太可能 SAPKA”[10, 17]。
2.6 统计分析
病例报告的基线特征以数值数据的均值和标准差或分类数据的数量和百分比表示。数据显示了该变量在所有纳入病例报告中的出现次数。为了确定质量评估者和专家小组之间的一致性水平，对前两位评估者的结果进行了Fleiss' kappa 分析。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 26版本（美国纽约）进行。
3 结果
2024年6月18日的搜索策略共获得1902个结果（Embase [n=1662]，MEDLINE [n=186]，CINAHL [n=38]，Cochrane Library [n=16]，见图1和支持信息S3）。去除重复后，剩余1612篇论文，其中153篇论文的摘要被认为符合条件并进行了全文检索。有些论文包含多个病例，共识别出169个独特的病例报告。其中41个病例不符合我们的酮症酸中毒标准而被排除（见图1）。剩余的128个病例被呈现给专家小组。最早的病例报告发表于2016年，大多数病例报告年份分别为2021年（n=32）、2022年（n=20）和2019年（n=19）。此后病例数量有所减少，2023年有5例，2024年有2例。图1显示了研究纳入流程图（PRISMA）。
3.2 病例报告的质量
我们评估的128个病例中，43例（33.6%）被评价为“质量好”，44例（34.4%）被评价为“质量中等”，41例（32.0%）被评价为“质量差”。两位质量评估者之间的同意度非常高（k = 0.81，95% CI = 0.69–0.94，p < 0.001）。
3.3 病例特征
128例病例的特征见表2。患者平均年龄为56±11岁，全部被诊断为糖尿病（99%为T2D），平均 HbA1c 为8.5%±1.4%（69±16 mmol/mol）。16%的患者 BMI 大于25 kg/m2，平均 BMI 为35.2±8.3 kg/m2。95%（74%）的患者至少使用了一种除 SGLT2i 之外的降糖药物，其中51例中有33例（65%）使用每日胰岛素注射（占总队列的26%；平均每日剂量为60±49 IU）。最常见的手术类型包括减肥手术（n=27，21%）、心脏手术（n=23，18%）和腹部手术（n=17，13%）。表2显示了 SAPKA 患者的特征。患者特征
数据可用—否（百分比）
性别（女性）—否（百分比）
64（54%）
118（92%）
年龄（岁）—平均值±标准差
56.4±11.0
119（93%）
BMI（kg/m²）—平均值±标准差
35.2±8.3
25（20%）
糖尿病—否（百分比）
—
116（91%）
1型糖尿病—否（百分比）
0（0.0%）
—
2型糖尿病—否（百分比）
115（99%）
成人隐匿性自身免疫性糖尿病—否（百分比）
1（1%）
—
无糖尿病—否（百分比）
0（0.0%）
HbA1c（%）—平均值±标准差
8.5±1.4
40（31%）
HbA1c（mmol/mol）—平均值±标准差
79±16
40（31%）
药物使用
二甲双胍—否（百分比）
85（98%）
87（68%）
磺脲类（SU）—否（百分比）
22（100%）
22（17%）
其他口服降糖药—否（百分比）
47（81%）
58（45%）
胰岛素治疗—否（百分比）
33（65%）
51（40%）
胰岛素剂量（国际单位，IU）—平均值±标准差
60±48
14（42%）
SGLT2抑制剂使用—否（百分比）
—
128（100%）
恩格列氟唑嗪
52（41%）
—
卡格列氟唑嗪
40（31%）
—
达格列氟唑嗪
27（21%）
—
艾托格列氟唑嗪
1（1%）
—
未定义
8（6%）
—
SGLT2抑制剂的最后使用时间—否（百分比）
—
77（60%）
手术前3天
4（5%）
—
手术前2天
12（16%）
—
手术前1天
36（47%）
—
手术当天服用
10（13%）
—
未停止使用
15（19%）
—
手术类型—否（百分比）
127（99%）
减肥手术
27（21%）
—
心脏手术
23（18%）
—
腹部手术
17（13%）
—
骨科手术
10（8%）
—
神经外科手术
10（8%）
—
其他
40（32%）
—
注：基线特征。缩写：m=平均值；no.=数量；SD=标准差。
3.4 SGLT2抑制剂的使用
最常用的SGLT2抑制剂是恩格列氟唑嗪（n=52；41%）、卡格列氟唑嗪（n=40；31%）和达格列氟唑嗪（n=27；21%）（表2）。在51%的病例中未提及手术前是否停用了SGLT2抑制剂；在其他病例中，25%的病例在手术前继续使用，36%的病例在手术前1天停止使用，16%的病例在手术前2天或更早停止使用（图2，左侧）。图2：在图形查看器中打开
手术前停用SGLT2抑制剂的天数与手术后出现SAPKA的天数。左侧：手术前停用SGLT2抑制剂的天数。右侧：手术后出现SAPKA的天数。
3.5 SAPKA的表现
在126例（98.4%）的病例中，可以获取手术与SAPKA症状出现之间的时间间隔，中位数为手术后2天（范围：0–120天）（图2，右侧；表4）。所有患者均表现为酸中毒（pH<7.3），平均pH值为7.15±0.1；完整的生化参数，包括碳酸氢盐、碱过剩、阴离子间隙、乳酸和酮体水平在表3中总结。103例（80.5%）报告了碳酸氢盐水平，其中102例的碳酸氢盐水平≤22 mmol/L，有1例超过这一阈值。这些发现是描述性的，用以说明已发表病例报告中的生化数据差异；没有根据这些参数排除任何病例。31例（24%）报告了碱过剩，所有病例的碱过剩值<−5 mmol/L。在106例（83%）中，根据碳酸氢盐或碱过剩可以将酸中毒分类为代谢性酸中毒。38例（30%）报告了pCO2值，平均值为3.26±1.6 kPa。88例（69%）报告或计算了阴离子间隙，平均值为23.2±6.6 mEq/L；其中80例（91%）的阴离子间隙超过16 mEq/L。在95例（74%）中，有足够的电解质数据来分类酸碱状态，93例（98%）存在高阴离子间隙。67例（52%）报告了乳酸水平，平均值为1.48±1.1 mmol/L，其中10例的乳酸水平升高（>2 mmol/L）。专家小组认为升高的乳酸可能是代谢性酸中毒的其他原因的潜在指标，如败血症或血流动力学受损，并据此影响分类。106例（83%）中血液中的酮体升高，61例（49%）中尿液中的酮体升高，或两者都有（表3）。在血清酮体测量的病例中，87%的酮体水平超过3.0 mmol/L，平均血清酮体水平为6.9±6.6 mmol/L。在所有进行尿液酮体检测的61例中（100%的检测例数；总队列的48%），尿液酮体浓度平均值为15.6±7.4 mmol/L。诊断时测得的平均血清葡萄糖浓度为9.89±2.5 mmol/L（178.02±45 mg/dL）。临床症状的总结见支持信息S4。最常见的症状包括心动过速（n=28，21.9%）、恶心（n=24，18.8%）、呕吐（n=23，18.0%）和呼吸急促（n=22，17.2%）。在42例（33%）中，未报告任何临床症状。
表3. SAPKA患者的实验室结果
pH—平均值±标准差
7.15±0.1
128（100%）
pCO2（kPa）—平均值±标准差
3.26±1.6
38（30%）
碳酸氢盐（mmol/L）—平均值±标准差
10.41±5.1
103（80%）
Na+（mmol/L）—平均值±标准差
139.2±7.2
35（27%）
K+（mmol/L）—平均值±标准差
4.1±0.7
43（34%）
Cl−（mmol/L）—平均值±标准差
104.8±21.9
25（19%）
高阴离子间隙—n（百分比）
93（98%）
95（74%）
阴离子间隙（mEq/L）—平均值±标准差
23.2±6.6
88（69%）
碱过剩—平均值±标准差
−16.69±6.0
31（24%）
血清葡萄糖（mmol/L）—平均值±标准差
9.89±2.5
85（66%）
乳酸（mmol/L）—平均值±标准差
1.48±1.1
67（52%）
血清酮体升高—n（百分比）
94（87%）
106（83%）
血清酮体（mmol/L）—平均值±标准差
6.68±6.6
95（74%）
尿液酮体存在—n（百分比）
61（100%）
61（48%）
尿液酮体试纸值—平均值±标准差
2.56±1.1
31（24%）
尿液酮体（mg/dL）—平均值±标准差
15.6±7.4
13（10%）
尿液葡萄糖（mmol/L）—平均值±标准差
176.2±48.7
85（66%）
注：实验室数值。结果列中的所有百分比反映了具有可用数据的病例比例；总队列比例在结果文本中报告。高阴离子间隙是根据可用的电解质数据分类的。
3.6 SAPKA的诊断
在128例中，专家小组无法根据数据不足无法验证10例（8%）的SAPKA诊断，以及最后一次使用SGLT2抑制剂与酮症酸中毒发作之间的时间间隔。剩余的118例分别被分类为可能、很可能和不太可能的SAPKA，分别为53例（41%）、38例（30%）和27例（21%）。评估者之间的共识程度较高（k=0.38，95% CI=0.23–0.54，p<0.001），在前三位评估者意见不一致的32例中，有第三位评估者参与评估。将病例分类为不太可能的SAPKA的最常见原因包括：酮症酸中毒与SGLT2抑制剂使用之间的时间间隔（n=53）、术后摄入量严重减少（n=30）和术前摄入量减少（n=23）、胰岛素治疗减少或停止（n=10）以及感染的存在（n=8）（支持信息S5）。
3.7 治疗和结果
在105例有数据记录的病例中，104例（99%）接受了胰岛素治疗；66例有数据记录的病例中，58例（88%）接受了葡萄糖或右旋糖输注；44例有数据记录的病例中，28例（64%）接受了碳酸氢盐输注（总队列的22%）（表4）。77例（60%）报告了酮症酸中毒的解决时间，平均时间为88±84小时（范围：4–504小时），显示出恢复过程存在相当大的变异性。13例（10%）在出院后恢复了SGLT2抑制剂的使用，大多数病例未报告是否无限期停止了SGLT2抑制剂。在未给予胰岛素治疗的病例中，通过支持性护理（包括液体复苏和停止SGLT2抑制剂）实现了恢复，这与这些病例中较轻的代谢紊乱一致。报告了2例（1.5%）的致命结果。其中一名患者是在脑部手术后不久发生脑梗死，另一名患者是在选择性髋关节手术后发生心肌梗死[18, 19]。根据我们的专家小组，这两个致命结果被认为与SAPKA无关。
表4. SAPKA患者的治疗详情
手术后诊断后的天数—中位数，四分位数范围
2, 1–5
126（98%）
手术当天—否（百分比）
24（19%）
—
手术后的第二天—否（百分比）
27（21%）
—
手术后的第二天—否（百分比）
23（18%）
—
手术后的第三天—否（百分比）
12（10%）
—
一周内—否（百分比）
108（86%）
—
超过一周后—否（百分比）
18（14%）
—
液体复苏—否（百分比）
71（100%）
71（55%）
胰岛素—否（百分比）
104（99%）
105（82%）
葡萄糖/右旋糖—否（百分比）
58（88%）
66（52%）
碳酸氢盐—否（百分比）
28（64%）
44（34%）
解决时间—平均值±标准差
88.2±83.5
77（60%）
致命结果—否（百分比）
2（2%）
128（100%）
在恢复正常后重新开始使用SGLT2抑制剂—否（百分比）
13（28%）
47（37%）
注：治疗详情见病例报告。缩写：IQR=四分位数范围；n=数量；SD=标准差。
4 讨论
这项系统评价旨在批判性地评估SGLT2抑制剂在SAPKA病例报告中的作用。在纳入的128例中，根据专家小组的裁定，71%的病例被认为是很可能或可能的SAPKA，29%被认为是不太可能的SAPKA。因此，这项评价的主要发现有两个方面：一部分记录良好的病例得到了专家小组的验证，证实SAPKA是一种具有临床相关性的围手术期并发症。同时，大量记录不充分或归因不合理的病例表明，SAPKA在已发表的文献中被过度报告。高比例的不可能分类部分归因于报告质量的差异：32%的病例被评为质量较差，经常省略了关于SGLT2抑制剂使用时间、手术时间和酮症酸中毒发作时间的重要细节。SAPKA后的报告结果与显著的发病率相关，酮症和代谢性酸中毒在识别并开始胰岛素治疗后得到缓解，尽管许多病例需要进入ICU。确认SGLT2抑制剂可能与所报告的显著代谢紊乱有关，这强调了临床医生需要注意这一并发症的重要性，特别是在围手术期该治疗使用率上升的情况下[20]。为了预防这一并发症，FDA和国际科学协会建议在术前3–4天停止所有SGLT2抑制剂的使用[21-24]。相比之下，一项英国的多学科共识声明建议仅在手术前一天和手术当天停止使用SGLT2抑制剂[24]。尽管有这些建议，但在紧急手术的情况下不能停止使用SGLT2抑制剂。最近的一项回顾性分析（n=2607）发现术后酮症酸中毒的风险并未增加[25]。这使得作者得出结论，可以考虑放宽围手术期SGLT2抑制剂的管理。专家小组认为三分之一的病例与SGLT2抑制剂的使用无关。这部分是由于报告质量不足，遗漏了关于治疗时间、手术时间和症状发作时间的重要细节，或者与其他导致（代谢性）酸中毒的原因混淆。值得注意的是，手术与酮症酸中毒发作时间之间的不匹配是专家小组将病例分类为“不太可能的SAPKA”的最常见原因，这在53例中被提及。这突显了已发表文献中过度归因的普遍现象，即作者将病例报告为围手术期SAPKA，尽管手术与酮症酸中毒发作之间的时间间隔使得两者之间的因果关系不太可能。没有预先定义的术后时间窗口用于纳入分析，这是有意为之，以便能够发现和量化这种差异。在心脏手术患者中观察到即使不使用SGLT2抑制剂也会出现酮血症的升高[14]。手术应激反应，包括儿茶酚胺的释放，会增加胰岛素抵抗，促进通常处于禁食状态的患者产生酮体[26]。因此，无论是否使用SGLT2抑制剂，无论在有T2D的患者还是无T2D的患者中都观察到了酮血症[14]。结合其他诱发因素，如感染、胰岛素治疗不足或营养摄入严重不足，即使不使用SGLT2抑制剂也可能发生酮症酸中毒[14]。我们不能排除报告病例中的偏差可能性。尽管如此，从目前发布的病例评估来看，SAPKA与显著的发病率相关，包括住院时间延长，在之前的病例系列中，ICU入住率为40%–60%[10, 11]。病例报告中的偏差可能低估了严重后果；然而，通过及时识别，病例可以通过胰岛素治疗和支持性护理得到解决。在大多数病例中，患者接受了胰岛素治疗以抑制酮体生成，符合当前DKA的临床实践，代谢性酸中毒得到了纠正。围手术期胰岛素和葡萄糖输注已被建议作为SAPKA的预防策略，以及作为术前停止使用SGLT2抑制剂的潜在替代方案[27, 28]。这应该考虑到无论是否使用SGLT2抑制剂，酮症在围手术期都是常见的[14]。关于围手术期胰岛素和葡萄糖输注是否可以作为预防策略，并可能减少术前常规停用SGLT2i的必要性，这一假设值得进行前瞻性评估，但目前病例报告的数据无法对此作出回答。值得注意的是，在部分病例中，尽管在手术前2天或更早的时间内停用了SGLT2i，但仍发生了SAPKA（术后酮症酸中毒），这表明指南推荐的停药时间并不总能预防该并发症[28]。这可能反映了个体间的药代动力学差异、标准清洗期后酮生成作用的持续影响，或是其他围手术期诱发因素的参与。这项研究的临床意义不仅仅是描述已报告的病例。围手术期的实践正在不断发展，越来越多的证据表明，在某些患者群体中继续使用SGLT2i可能比停药更为合理——特别是那些因心力衰竭而使用SGLT2i的患者，因为停药本身会带来短期的心血管风险，包括心脏功能恶化[28]。在评估SAPKA的真实风险时，一个重要的复杂因素是手术本身通过应激反应促进酮生成，这与SGLT2i的使用或糖尿病状态无关。因此，不应将 moderate 的围手术期酮血症自动归因于SGLT2i治疗；多种共存因素——包括手术应激、禁食、感染和胰岛素管理——都可能造成这一现象，必须综合考虑。正是这种复杂性使得我们采用了一个结构化的专家小组来进行评估，而不是简单的算法分类：对多种围手术期因素的逐一评估需要临床专家的判断，而这无法通过固定算法完全复制。
4.1 强项与局限性
这项系统性的病例报告回顾得益于六位内分泌学专家的贡献，他们具备深厚的代谢紊乱知识，这有助于从临床角度理解SAPKA，并且鉴于SGLT2i因其在治疗慢性肾病和心力衰竭方面的益处而使用量不断增加，这一理解显得尤为重要。正如Stades等人[29]之前所做的那样，专家小组对二甲双胍引起的乳酸酸中毒的评估说明了患者的临床特征在确定临床表现的根本原因中的重要性，并且不应忽视其他可能的解释和促成因素。病例报告的收集和分析本身存在局限性。由于近年来人们对SAPKA的认识提高，很难推断其实际患病率或发生频率，而报告偏倚也限制了对其结局严重性的结论。自2021年达到峰值以来，每年发布的病例报告数量有所下降，2023年仅报告了5例病例，2024年只有2例。这很可能反映了SAPKA作为可报告发现的新颖性降低，而非实际发病率的减少（而这仅凭病例报告数据无法确定）。此外，许多病例报告的质量较低，这限制了将代谢紊乱归类为SAPKA的有效性。在将病例分类为“不太可能是SAPKA”时，专家小组区分了常规的围手术期禁食（这是手术护理的预期部分，也是SGLT2i治疗患者发生SAPKA的已知诱因）和由于手术以外的原因（如严重的术前营养不良、持续的术后肠梗阻或过度饮食限制）导致的24小时或更长时间的禁食。后者是公认的饥饿性酮症酸中毒的独立原因，当它是主要解释因素时，会被用来支持“不太可能是SAPKA”的分类。常规的手术禁食并不足以排除SGLT2i作为促成因素的可能性。此外，读者应注意，专家小组的问卷设计旨在评估酮症酸中毒是否与手术刺激本身相关（问题3）。这意味着小组主要评估的是手术诱发的SAPKA，而不是所有可能促成SAPKA的围手术期因素（包括禁食和感染）。因此，声明中提到的“评估与SAPKA相关的所有因素”的目标比问卷结构所涵盖的范围更广，解读结果时应考虑到这一局限性。
5 结论
在评估的128例病例报告中，71%（91/128）的病例认为SAPKA可能是或可能与SGLT2i治疗有关。然而，由于围手术期存在许多混杂因素，SAPKA的诊断较为困难。尽管如此，治疗仍然是有效的，因此在围手术期使用SGLT2i的情况需要临床医生警惕SAPKA的发生。这些发现证实了SAPKA是一种真正的围手术期并发症，需要临床关注，并提供了描述性见解和理论假设，以指导未来的前瞻性研究。目前无法从病例报告的数据中确定早期识别和治疗是否可以安全地减少或替代术前常规停用SGLT2i的需要，这需要进一步的前瞻性评估。
作者贡献
L.I.P. Snel：方案设计、搜索策略、数据分析、初步分析、审稿、撰写初稿。
X. Li：方案设计、审稿人。
F. Jamaludin：文献检索。
A.H. Hulst：审稿人。
J. Hermanides：审稿人。
B. Preckel：审稿人。
D.H. van Raalte：审稿人、专家小组成员。
S.E. Siegelaar：专家小组成员。
F. Holleman：专家小组成员。
T.M. Vriesendorp：专家小组成员。
J.H. DeVries：专家小组成员。
J.B.L. Hoekstra：专家小组成员。
资金支持
该项目获得了欧盟“地平线2020”研究与创新计划下的Marie Skłodowska-Curie资助协议（编号101024833）的支持。
利益冲突
D.H.v.R. 曾担任顾问，并从Boehringer Ingelheim、Lilly、Merck、Sanofi和AstraZeneca获得酬金；还从Boehringer Ingelheim和Lilly Diabetes Alliance以及AstraZeneca获得了研究经费；所有酬金均支付给其雇主（阿姆斯特丹大学医学中心）。其他作者均声明没有利益冲突。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向通讯作者提出合理请求后获取。
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