摘要
背景
重度月经出血（HMB）影响着四分之一的女性，对患者的生活质量造成了显著影响。由于国家层面呼吁加强对HMB管理的认识，作者们收集了患者关于HMB治疗可及性、治疗满意度、治疗副作用以及患者与临床医生治疗目标是否一致的反馈。
目的
本研究旨在收集患者对HMB治疗可及性、治疗效果、副作用、治疗选择后悔感以及患者与临床医生治疗目标一致性的反馈。
方法
在澳大利亚维多利亚州的一个转诊中心，对符合条件的参与者进行了回顾性调查。调查对象为2018年1月1日至2023年5月1日期间接受过重度月经出血治疗的女性，共1241人。
结果
共有150名参与者完成了调查，其中84%的人表示等待看医生的时间少于2个月。96.9%的子宫切除术患者对症状控制感到满意，而9.3%的人报告有难以忍受的副作用，7.7%的人表示后悔选择了某种治疗方法。口服激素（39.5%）、非口服激素（62.5%）和Mirena（48.4%）在症状控制方面的效果较差，同时这些方法也伴随着更高的副作用发生率（分别为47.2%、62.5%和42%）和后悔率（分别为18%、41.7%和27.4%）。
结论
该研究强调了个性化患者护理在HMB管理中的必要性，强调了教育患者了解治疗结果以支持其做出明智决策的重要性。
1. 背景
重度月经出血（HMB）是一种常见状况，大约四分之一的女性在其一生中会经历这种情况[1, 2]。它被定义为过量的月经出血，会干扰女性的身体、情绪、社会和经济生活质量[2-5]。HMB可能导致疲劳、疼痛和不孕等严重症状[2, 4]。异常子宫出血（包括HMB）占医疗资源使用和费用支出的很大比例，也造成了巨大的医疗负担[6]。HMB的管理包括药物和手术治疗两种方式。常用的治疗方法如口服避孕药（OCP）和左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD），但效果各异。例如，尽管LNG-IUD具有五年的治疗潜力，但其在36个月内的退出率仍达到23%[7]。Cooper等人的研究表明[8]，59%使用OCP的女性和使用LNG-IUD的女性中，有13.5%在两年内最终选择了手术治疗。Beelen等人的研究发现[9]，与接受子宫内膜消融术（EA）或子宫内膜切除术（ER）的女性相比，接受LNG-IUD的女性后续需要额外治疗的可能性更高。手术干预如EA和ER虽然效果显著且成本效益高，但存在风险和长期影响[10, 11]。根据使用的技术不同，EA和ER被分为第一代和第二代。第一代技术需要较高的宫腔镜操作技能，包括经宫颈子宫内膜切除、滚珠消融和激光消融[12]。第二代技术无需宫腔镜，采用高温液体（Therachoice和Cavaterm）、双极射频电能（Novasure）和微波能量（Microsulis）[12]。研究表明，19%的EA/ER患者两年后需要进一步进行子宫切除[11]，其中12%-25%的患者因HMB复发或周期性疼痛而对治疗效果不满意[11]。Campbell、Monaghan和Parker的研究[13]专门研究了使用Novasure的EA，结果显示87%的患者对手术结果满意（一年后为95%），59%的患者HBM得到控制（闭经），7.6%的患者随后需要子宫切除。子宫长度是EA成功的一个预测因素，腔镜长度较长的患者更可能需要后续治疗[13]。Bergeron等人的系统评价和荟萃分析[14]未发现EA或ER与LNG-IUD在治疗效果、未来是否需要子宫切除、生活质量或患者满意度方面存在显著差异，不过这种差异可能与患者年龄有关（42岁以下患者风险更高，LNG-IUD组报告的副作用更多）。第一代和第二代技术的使用对结果没有影响。这些发现强调了个性化治疗计划的重要性，以优化治疗效果。虽然子宫切除被认为是HMB的唯一根治方法，但由于其相关风险和高使用率而受到质疑[15]。澳大利亚的子宫切除率在全球范围内位居前列，仅次于美国和加拿大[16]。到60岁时，33%的澳大利亚女性已经接受了该手术[15, 16]。维多利亚州不同地区的子宫切除率存在差异，某些地区的比率几乎是最低地区的七倍[15]。这些差异引发了关于过度使用子宫切除而非非手术治疗方法的担忧[15, 17]。全球范围内，子宫切除技术的进步和患者意识的提高导致了因异常子宫出血而进行的手术数量增加[18]。然而，这一趋势也可能与早期缺乏较少侵入性治疗有关[6]。尽管子宫切除具有根治性，但在部分患者中可能会引发慢性术后疼痛[19, 20]。术前抑郁、术中明显疼痛和遗传因素被认为与术后疼痛有关[19, 20]。约80%因良性病变接受子宫切除的患者此前曾尝试过较少侵入性的治疗方法[21]。患者的术后满意度与术前目标的实现和手术准备情况相关[21]。当子宫切除符合患者预期和适应症时，它能显著改善健康相关生活质量并提高患者满意度[18]。鉴于ACSQHC的发现[15]以及维多利亚州某些地区的子宫切除率高，有必要对基于证据的实践和患者满意度进行审查[22]。鉴于子宫切除的主要目的是改善生活质量，患者报告的症状控制情况是评估其有效性和安全性的关键指标。
2. 材料与方法
2.1 研究设计
在澳大利亚维多利亚州的一个转诊中心，对接受HMB治疗的女性进行了回顾性调查。
2.2 参与者和招募
研究使用了该诊所的医疗数据库，招募了2018年1月1日至2023年5月1日期间因HMB问题寻求治疗的患者。符合条件的参与者通过电子链接被邀请完成匿名Qualtrics患者随访调查，并在两周后收到提醒。
2.3 调查设计
参与者完成了由研究团队设计的调查，内容包括就诊途径和诊断方法、治疗使用和结果、患者满意度、治疗目标及后悔感。参与者需要选择“强烈同意”、“部分同意”、“既不同意也不反对”（中立）、“部分反对”或“强烈反对”来表达他们对各陈述的同意程度。调查采用了条件逻辑，仅根据患者实际使用的治疗方法提出相关问题。调查中定义的五种治疗方法包括：口服激素疗法（如Primolut、避孕药）、LNG-IUD（如Mirena）、其他激素方法（如Implanon、Depo Provera）、手术（EA/ER）和子宫切除术。需要注意的是，该地区转诊中心使用的EA/ER技术是通过宫腔镜进行经宫颈子宫内膜切除的第一代技术。主要评估指标是治疗效果和患者后悔感。治疗效果通过“这种治疗方法能很好地控制我的月经过多”和“如果可以重来，我会再次选择这种治疗”来评估，后悔感通过“我后悔选择了这种治疗”来评估。次要评估指标包括不良反应、治疗目标的一致性以及对护理的整体满意度。
2.4 数据管理
数据从Qualtrics导入，并使用Excel生成描述性统计分析。
2.5 伦理批准
本研究获得了Monash Health Human Research Ethics Committee的伦理批准，项目编号：91012。通过调查方式获取了参与者的同意。
3. 结果
3.1 回答率
调查共发送给1241名符合条件的参与者，收到150份回复（回复率=12%）。有6名参与者因在是否同意参与研究中选择“否”而被排除在外。另有1名参与者因在回答年龄问题时选择“否”（即未满18岁）且从同一转诊中心接受过HMB治疗而被排除。
4. 讨论
4.1 重度月经出血管理
大多数调查参与者在从初级保健医生转诊后不到2个月内就看到了专科妇科医生（表1）。目前关于澳大利亚维多利亚州或其他地区看妇科医生等待时间的研究较少。Wood等人的研究[23]指出，较长时间的等待可能对患者的身体和心理健康产生负面影响。
表1. 重度月经出血管理
| 等待时间 | 比例（%） |
| --- | --- |
| <2周 | 26（18.2%） |
| 2周–2个月 | 94（65.7%） |
| 2个月–6个月 | 19（13.8%） |
| >6个月 | 2（1.4%） |
| 总计参与者 | 141（98.6%） |
4.2 治疗情况
- 除了子宫切除外还尝试了哪些治疗方法：
- 子宫切除+非手术治疗 | 23（16.1%） |
- 子宫切除+EA/ER | 2（1.4%） |
- 子宫切除+非手术治疗+EA/ER | 23（16.1%） |
- 单独子宫切除 | 19（13.3%）
- 子宫切除前的月经持续时间：
- <12个月 | 2（3.0%） |
- 1–3年 | 12（17.9%） |
- 3–5年 | 12（17.9%） |
- 5–10年 | 14（20.9%） |
- 10年以上 | 25（37.3%） |
- 作为单独治疗的子宫切除及HMB持续时间：
- <12个月 | 1（5.3%） |
- 1–3年 | 6（31.6%） |
- 3–5年 | 4（21.1%） |
- 5–10年 | 6（31.6%） |
- 10年以上 | 2（10.5%） |
- 大多数参与者在区域转诊中心接受了由其医生进行的即时超声检查（POCUS），这对于农村或地区患者尤为重要，因为他们可能因地理障碍而难以获得此类服务[24]。超声检查的便捷性有助于及时诊断，并在单次就诊中讨论治疗计划和必要时的手术安排，从而减少外部影像服务的等待时间和患者的经济负担，同时也减少了对妇科医生进行后续预约的需求。Doig等人[24]的研究表明，居住在偏远地区的女性在妇科专科就诊时较难获得POCUS检查。所有在区域转诊中心进行的POCUS检查均为经阴道（TV）方式。数据未统计有多少患者在子宫切除前已接受过正式的超声检查，也未统计有多少患者的HMB症状包括盆腔疼痛。许多参与者在接受子宫切除前已经尝试过其他形式的治疗（手术和非手术）[21]。患者的术后满意度与术前目标的实现和手术准备情况有关[21]。当子宫切除符合患者期望和适当适应症时，它能显著改善健康相关生活质量并提高患者满意度[18]。鉴于ACSQHC的发现[15]以及维多利亚州某些地区的子宫切除率高，有必要对基于证据的实践和患者满意度进行评估[22]。由于子宫切除的主要目的是改善生活质量，患者报告的症状控制情况仍是评估其有效性和安全性的关键指标。在接受过单纯子宫切除术的患者中，大多数人已经患有过度月经出血（HMB）及相关症状超过3年（表1）。如前所述，许多研究[2-5]强调了HMB及其相关症状对患者造成的严重影响，以及这些症状可能对患者生活质量在多个方面的负面影响，这进一步突显了需要及时为HMB患者提供最有效的治疗，以便他们能够拥有最好的生活质量。表2. 治疗类型。所使用的治疗方法，n（%）
未使用任何治疗，n（%）
不确定，n（%）
总受访者数，n（%）
针对HMB接受的治疗
口服激素
72（54.1%）
59（44.4%）
2（1.5%）
133（93.0%）
非口服激素
24（17.8%）
110（81.5%）
1（0.7%）
135（94.4%）
LNG-IUD（左旋尼古丁醋酸酯宫内节育器）
64（47.1%）
72（53.0%）
0（0%）
136（95.1%）
子宫内膜消融/切除
65（48.1%）
62（46.0%）
8（5.9%）
135（94.4%）
子宫切除术
67（50.0%）
66（49.2%）
1（0.7%）
134（93.7%）
4.2 治疗效果与治疗后的后悔感
在接受子宫切除术的患者亚组中，对HMB控制效果的满意度最高（表3），治疗引起的不良反应最少（表3），并且对治疗的后悔感也最低（表3）。尽管不到10%的受访者表示后悔接受了子宫切除术（表3），但探讨其原因很重要。本研究没有要求受访者说明他们后悔的具体原因；然而，Reddington等人[25]的一项研究也报告了类似的子宫切除术后后悔率，并指出导致后悔的潜在因素包括对未来怀孕的渴望或高度的抑郁、焦虑或压力。此外，年龄和生育次数与子宫切除术后的后悔感无关[25]。从表3可以看出，只有65%的受访者表示通过EA/ER（子宫内膜消融/切除）他们的HMB得到了良好的控制，这与之前的研究[13]结果不同，之前的研究表明这种治疗在一年的随访期内能够更有效地缓解HMB症状。值得注意的是，在这项调查中，90.8%接受EA/ER的受访者对症状控制情况做出了回应，这一比例低于其他治疗方法的受访者回应率。迫切需要公平利用医疗资源，考虑到手术费用、需要休息恢复的时间，以及可能提供足够症状控制的替代性和侵入性较小的方法（如LNG-IUD）；需要注意的是，这项研究的参与者大多来自专科中心，因此可能过度代表了那些未能通过初级医疗卫生和非手术治疗方法得到有效治疗的人。尽管如此，仍有50%的受访者对LNG-IUD表示满意，48.4%的受访者认为它在控制HMB方面有效。表3. 治疗效果与治疗后的后悔感。
4.3 照护目标
超过90%的受访者表示，他们的诉求得到了医生的重视，且治疗建议符合他们的目标和需求（表4）。定期评估医疗实践并收集患者的反馈对于确保提供基于证据、以患者为中心的护理至关重要。这项研究是由Safer Care Victoria的“重月经出血最佳护理”调查推动的[26]，结果表明，不仅绝大多数受访者对子宫切除术的结果感到满意（表3），而且与其他治疗方法相比，子宫切除术在控制症状方面更为有效，同时副作用和后悔率也更低（表3）。表4. 照护目标。
4.4 局限性与偏见
本研究的回顾性设计和单一中心的研究方法可能限制其普遍性。为了减少数据收集偏差，匿名在线调查是独立发送给各个诊疗环节的。选择偏差和回忆偏差也可能影响研究结果。12%的低回应率反映了收到调查链接的参与者比例。由于没有确认受访者是否实际收到了调查，因此实际回应率可能低于统计数字。如前所述，研究参与者大多来自专科中心，这可能过度代表了那些未能通过初级医疗卫生和非手术治疗方法得到有效治疗的人。此外，除了确认参与者年龄在18岁以上并在该地区专科中心接受治疗外，未收集其他人口统计信息，这可能进一步影响研究的普遍性和解释性。鉴于本研究使用的是描述性分析方法，其结果基于历史数据[29]，因此在用这些结果预测未来情况时应谨慎。未来的研究应探讨患者的动机以及等待时间对治疗选择的影响，并直接比较各种治疗方法在工作场所缺席成本、手术费用和恢复时间等方面的差异。
致谢
作者感谢使用Mendeley Reference Manager来管理本文中的引用。利益冲突
R. Dalton博士是Ballarat妇产科的主任，同时也是Ballart IVF的负责人。Ward博士在2021年获得了Monash Health Foundation的资助，在2024年获得了Epworth Medical Foundation的资助。R. Dalton博士和Ward博士在2022年和2024年获得了Australasian Gynaecological Endoscopy and Surgery (AGES)的研究资助，以及2023年的Epworth Medical Foundation能力建设资助。这些资助与本研究无关。数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向相应作者索取。由于隐私或伦理限制，这些数据并未公开。
打赏
