摘要
背景
尽管在内镜下黏膜下剥离术（ESD）中使用了多种黏膜下注射溶液，但是否应常规添加染色剂仍存在争议。本研究旨在比较无色黏膜下注射溶液（DFSIs）与含色黏膜下注射溶液（DCSIs）在治疗结直肠侧向扩散肿瘤（LSTs）方面的疗效和安全性。
方法
这项回顾性研究纳入了2021年1月至2025年12月期间接受ESD治疗的526名结直肠LST患者。根据所使用的注射溶液，患者被分为两组：DFSIs组（n=138）和DCSIs组（n=388）。主要的安全性终点是严重的术中出血。主要疗效终点包括总手术时间、黏膜下剥离时间和黏膜下剥离速度。根据肿瘤特征和技术因素进行了亚组分析。
结果
两组患者的基线特征相当。虽然R0切除率、穿孔率和术后并发症率相似（所有P>0.05），但DFSIs组的严重术中出血率显著较低（0.0% vs 3.9%，P=0.015）。使用Firth的惩罚逻辑回归进行的敏感性分析证实，DFSIs与严重出血的风险降低相关（比值比0.096，95% CI 0.002–0.960，P=0.026）。亚组分析显示，对于≥3.5厘米的病变（P=0.005）、左结肠病变（P=0.007）、纤维化病变（P=0.040），以及使用牵引（P=0.009）或口袋创建方法（P=0.024）的情况下，DFSIs显著缩短了总手术时间。黏膜下剥离时间在≥3.5厘米的病变（P=0.001）、左结肠病变（P=0.008）、纤维化病变（P=0.027）以及使用牵引方法（P=0.036）时也较短。
结论
DFSIs用于结直肠LST ESD是安全有效的。尽管总体结果相当，但探索性亚组分析表明，在复杂病例中DFSIs可能具有潜在优势，包括缩短较大或纤维化病变的手术时间。
图形摘要
结直肠侧向扩散肿瘤（LSTs）是一类特殊的早期结直肠肿瘤，其特征是沿肠壁显著侧向扩展，而垂直侵袭深度有限[1, 2]。及时和完全的内镜切除这些病变对于防止其进展为侵袭性结直肠癌至关重要。内镜下黏膜下剥离术（ESD）已成为LSTs的关键治疗手段，特别是对于非颗粒型亚型（LST-NG），因为它能够实现整块切除，便于精确的病理学评估，并显著降低局部肿瘤复发的风险[3, 4]。尽管有这些优势，ESD仍是一项技术要求较高的手术，需要丰富的内镜经验，并存在穿孔和术中出血等固有风险。因此，提高ESD的安全性和手术效率仍然是临床实践的核心目标。
成功进行ESD的一个关键因素是通过黏膜下注射创建足够的黏膜下缓冲层。这一操作在黏膜层和肌层之间建立了一个保护性工作空间，从而减轻热损伤和穿孔的风险，同时能够清晰地观察剥离平面[5, 6]。传统上，会在注射溶液中加入靛蓝胭脂红或亚甲蓝等染色剂，以增强黏膜下层的视觉区分度，从而帮助准确识别切除边缘并指导剥离路径[7, 8]。然而，近年来越来越多人质疑是否必须常规在黏膜下注射溶液中添加染色剂。虽然一些无色方法通过提高粘度或独特的物理化学特性（如羧甲基淀粉、PuraLift或纤维蛋白胶）来维持持久的黏膜下缓冲层[10,11,12]，但基本问题仍然是，即使是最简单的生理盐水-肾上腺素溶液是否也需要染色剂来提供足够的手术指导。支持这种方法的人认为，去除染色剂可以简化手术流程，减少与染色剂相关的不良反应，并在结合先进成像技术（如Amber-red color imaging (ACI)）使用时保持满意的视觉清晰度[9]。此外，某些新型无色配方已显示出延长缓冲层持续时间、加快剥离速度和降低并发症率的潜力[10, 11]。然而，直接比较无色黏膜下注射溶液（DFSIs）与常规含色黏膜下注射溶液（DCSIs）在结直肠LST ESD中的疗效和安全性的研究仍然很少。特别是，这两种策略在关键性能指标（包括总手术时间和重大并发症如术中出血和穿孔的发生率）方面的相对优势尚未明确。因此，本研究旨在比较DFSIs与DCSIs在结直肠LST ESD患者中的临床结果和安全性。初步发现旨在提供有助于未来优化ESD手术策略的见解。
材料与方法
这项回顾性研究纳入了2021年1月至2025年12月期间在五家医疗机构接受ESD治疗的结直肠LST患者，这些医疗机构包括苏州奔腾医疗中心、苏州大学附属常熟医院、昆山第一人民医院、南京第一医院和苏州大学附属张家港医院。符合条件的参与者需满足以下纳入标准：（1）年龄18–80岁；（2）诊断为结直肠LST并接受ESD治疗；（3）术前常规血液检查结果和凝血功能参数正常。如果患者符合以下任何一项标准，则被排除在外：（1）接受过外科切除；（2）接受过内镜黏膜切除术（EMR）；（3）有既往结直肠手术史；（4）缺乏完整的临床病理数据。患者的分组基于所使用的黏膜下注射溶液：DFSIs组（n=138）和DCSIs组（n=388）。主要的安全性终点是严重的术中出血。主要疗效终点包括总手术时间、黏膜下剥离时间和黏膜下剥离速度。根据肿瘤特征和技术因素进行了亚组分析。
研究流程如图1所示。患者根据是否添加了染色剂被分为DFSIs组和DCSIs组。所有内镜操作均由经验丰富的内镜医师按照标准化操作程序进行，所有操作者独立完成了100例以上的结直肠ESD手术。该研究方案已获得苏州大学附属常熟医院临床研究伦理委员会的批准。在研究入组前，所有患者均签署了书面知情同意书，符合伦理原则和患者隐私保护要求。
内镜设备和程序
本研究使用了两种不同的黏膜下注射溶液配方，如图2所示。对于DFSIs组，溶液由500毫升生理盐水和两支0.01%肾上腺素（每支1毫升）混合而成。对于DCSIs组，注射液由500毫升生理盐水、两支0.01%肾上腺素和0.6毫升亚甲蓝组成。接受抗凝或抗血小板治疗的患者需在手术前7天停止使用这些药物。肠道准备按照标准化方案使用自行服用的泻药进行。所有手术均在静脉镇静或全身气管内麻醉下进行，患者采取左侧卧位。手术使用单通道内镜（GIF-Q260J，奥林巴斯，东京，日本；EG-550，Sonoscape，深圳，中国），并装有远端透明帽。使用了两种电外科刀：Kunpeng刀（Type D，Vedkang，江苏，中国），具有同时切割和冲洗的水射流功能；以及传统的Dual Knife（KD-650L；奥林巴斯，东京，日本），仅具有切割功能而无水射流功能。电外科电流由高频发生器（ERBE VIO 200D，德国）提供。辅助设备包括金属止血夹、注射针、热活检钳和二氧化碳充气系统。采用三种主要的ESD技术进行结直肠LST的切除：传统方法、牵引辅助方法和口袋创建方法（PCM）。详细的操作方案已在先前文献中描述[4, 14]。DCSIs组的ESD过程如图3所示，DFSIs组的过程如图4所示。在完全整块切除病变后，使用热活检钳对黏膜创面进行预防性止血。对于较大的缺损或靠近齿状线的病变，认为不需要或技术上不可行使用夹子闭合。
术后管理
切除后，将切除标本固定在泡沫板上以保持形态，并立即放入装有10%福尔马林的密封容器中以充分固定组织。标本到达病理科后，按照标准病理程序进行处理，包括石蜡包埋和组织切片，以便进一步进行病理学评估。术后，所有患者禁食24小时，并接受常规的支持性治疗，如止血治疗和静脉输液，以促进术后恢复。对于没有术中穿孔或术后发热迹象的患者，不进行预防性抗生素治疗。对于出现术中穿孔或术后发热的患者，立即开始抗生素治疗以降低感染风险。所有患者在术后恢复期间都受到密切监测，以便早期发现不良事件（包括出血、穿孔和感染），必要时采取适当干预措施。术后24小时开始流质饮食，除非出现术后并发症。
数据收集
本研究记录了患者的性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）、抗凝或抗血小板药物使用情况、肿瘤位置、病变大小和表面积以及周围纤维化的存在情况。肿瘤形态亚型分为颗粒均匀型侧向扩散肿瘤（LST-G-H）、颗粒结节混合型侧向扩散肿瘤（LST-G-M）、非颗粒平坦隆起型侧向扩散肿瘤（LST-NG-F）和非颗粒伪凹陷型侧向扩散肿瘤（LST-NG-PD）。手术期间记录的结果包括严重出血和穿孔事件、使用的ESD电刀类型以及采用的ESD技术。手术指标包括总手术时间、黏膜下剥离持续时间、黏膜下剥离速度和R0切除率。术后不良事件包括延迟出血、穿孔和发热。组织病理学分类根据维也纳分类法进行，包括低级别上皮内瘤变（LGIN）、高级别上皮内瘤变（HGIN）、黏膜内癌和黏膜下癌[15]。还记录了内镜下黏膜下剥离电凝综合征（PEECS）的发生率。
**定义**
肿瘤大小通过切除后的组织样本测量，肿瘤面积根据记录的尺寸进行数值计算。由于本研究中的所有切除部位都被认为是近似圆形的，因此使用圆的面积公式进行计算。肿瘤位置和内镜形态通过术前结肠镜检查进行评估。LST-G-H型病变表现为均匀的颗粒状表面，具有大小一致的结节、规则的轮廓和轻微的突出高度差异。LST-G-M型病变的特点是主要的颗粒状隆起，结节大小和高度不一，偶尔伴有局部凹陷或溃疡区域。LST-NG-F型病变表现为广泛隆起但平坦的肿块，表面光滑，没有明显的颗粒结构，通常与周围正常黏膜难以区分。LST-NG-PD型病变主要是平坦的，中央有浅凹陷或侵蚀，边缘略微隆起，没有颗粒图案[16]。伴有纤维化的病变表明在ESD黏膜下注射后出现了F1或F2级别的黏膜下改变。具体来说，F1（轻度纤维化）指的是透明的黏膜下层，可见白色的蜘蛛网状结构。F2（重度纤维化）表示不透明的黏膜下层，呈白色，类似肌肉，透明的黏膜下层不再可见[17]。总手术时间定义为从第一次黏膜下注射到完全切除病变以及术后伤口护理的时间间隔。黏膜剥离时间是指从环形黏膜切口到完全切除病变的时间跨度。黏膜下剥离速度表示为切除病变的面积除以黏膜剥离时间。严重手术期间出血定义为需要反复内镜止血的出血，术后血红蛋白下降超过2 g/dL，或者需要手术干预的出血[18, 19]。手术期间穿孔定义为医源性的全层结肠壁缺损，导致肠腔与腹腔或盆腔相通[20]。当病变被完全切除且侧缘和垂直缘均为阴性时，确认为R0切除[21]。术后出血被精确定义为临床明显的便血，伴有血红蛋白下降≥2 g/dL、生命体征变化，以及在紧急内镜检查中在切除部位发现出血灶[22]。术后穿孔是在ESD期间或之后未检测到穿孔，但随后出现腹膜刺激的临床症状，或者影像学检查（如腹部X光或CT）显示膈下游离气体[23]。术后发热定义为术后体温高于37.3°C。
**随访**
所有患者出院后均安排在6个月和12个月进行结肠镜检查，之后每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描。随访主要是为了监测伤口愈合情况、早期发现复发以及全面评估淋巴结或远处转移。
**样本量计算**
使用G*Power软件（版本3.1.9.7）进行了先验样本量估计。该估计基于一项纳入60名患者的试点研究中的两个主要终点，每组各30名患者。关于安全结果，DFSIs组的严重手术期间出血率为0%，DCSIs组为5%。为了在双侧I型错误率（α）为0.05和统计功效（1−β）为80%的情况下，识别出5%的严重手术期间出血率的临床显著差异，每组至少需要116名患者。对于疗效结果，试点研究中DFSIs组的平均总手术时间为58分钟，DCSIs组为64分钟，合并标准差为15分钟。为了在相同的α和功效水平下检测出6分钟的最小临床重要差异，每组至少需要99名患者。鉴于安全终点对样本量的要求更为严格，因此每组的目标招募人数不少于116名患者。最终分析包括DFSIs组的138名患者和DCSIs组的388名患者，满足了预先指定的样本量要求。
**统计分析**
分类变量以频率和百分比的形式总结。组间比较使用卡方检验或Fisher精确检验（当任何预期细胞频率<5时）。对于主要的安全终点——严重手术期间出血，由于DFSIs组没有发生事件，因此使用Fisher精确检验作为主要分析方法。作为敏感性分析，应用Firth惩罚逻辑回归来估计严重手术期间出血的偏倚校正比值比及其95%置信区间（CI），考虑到完全分离的情况。DFSIs组观察到的比例的精确95% CI使用Clopper–Pearson方法计算。非正态分布的连续变量以中位数（四分位数范围，IQR）表示，并使用Mann–Whitney U检验进行比较。所有统计检验均为双侧检验，P值<0.05被视为具有统计学意义。鉴于亚组分析的探索性质，未对多重比较进行校正；这些发现应被视为假设生成性的。所有分析均使用R软件（版本4.1.0）进行。
**患者和病变的基线特征**
共有526名患有结直肠LST并接受ESD的患者纳入了这项分析。其中，138名患者（26.2%）接受了DFSIs治疗，388名患者（73.8%）接受了DCSIs治疗。两组之间的基线人口统计学和临床特征相当（所有P>0.05，表1）。队列中女性略占多数（53.6%），中位年龄分布相似，大约一半的患者年龄在60岁或以上。大多数病变位于右结肠（59.9%），基础疾病、抗凝剂使用和纤维化病变的患病率在DFSIs组和DCSIs组之间相当。肿瘤形态亚型的分布也相似（P=0.896）（表1）。
**手术期间和术后的结果**
手术期间和术后的临床病理学特征总结在表2中。DFSIs组138名患者中无严重手术期间出血（0.0%），DCSIs组388名患者中有15名患者（3.9%）发生严重手术期间出血。Fisher精确检验显示两组之间存在统计学显著差异（P=0.015）。鉴于DFSIs组没有发生事件，使用Firth惩罚逻辑回归进行了敏感性分析，证实DFSIs与严重手术期间出血的风险降低有关（比值比：0.096；95%置信区间：0.002–0.960；P=0.026）。DFSIs组观察到的比例的精确95%置信区间为0.0–2.7%（Clopper–Pearson方法）。这一发现应被视为初步结果，需要在更大规模的前瞻性研究中得到验证。关于技术性能，DFSIs组的中位总手术时间为60.0分钟（IQR：53.0–70.0分钟），DCSIs组为64.0分钟（IQR：55.0–73.0分钟），DFSIs组的时间趋势较短，但未达到统计学显著性（P=0.069）。中位黏膜剥离时间（47.0分钟 vs 49.0分钟，P=0.160）和黏膜下剥离速度（0.20 cm²/分钟 vs 0.18 cm²/分钟，P=0.256）在两组之间也相似。其他关键疗效和安全终点也没有显著差异。R0切除率（94.9% vs 93.6%，P=0.563）、手术期间穿孔率（1.4% vs 0.8%，P=0.610）、术后出血率（1.4% vs 1.0%，P=0.655）、术后发热率（5.8% vs 3.6%，P=0.270）和PEECS发生率（均为8.0%，P=0.994）均相当。两组的中位术后住院时间为3天（P=0.124）。
**手术时间的亚组分析**
进行了亚组分析，以评估DFSIs对手术时间的影响是否因病变特征和技术因素而异（表3和表4）。对于总手术时间，探索性分析表明在几个临床具有挑战性的情况下DFSIs可能具有优势。在肿瘤较大的患者（≥3.5厘米）中，DFSIs组的中位总手术时间显著短于DCSIs组（65.0分钟 vs 71.0分钟，P=0.005）。同样，对于位于左结肠的病变，使用DFSIs也与较短的手术时间相关（60.0分钟 vs 65.0分钟，P=0.007），在伴有纤维化的病变中也观察到类似的关联（60.0分钟 vs 65.0分钟，P=0.040）。关于技术因素，当使用辅助牵引方法（56.5分钟 vs 65.0分钟，P=0.009）或袋状创建方法（59.0分钟 vs 70.0分钟，P=0.024）时，DFSIs组的总手术时间较短。相比之下，对于小于3.5厘米的肿瘤、右结肠病变、无纤维化的病变或使用传统切除方法或注射型刀具的情况，两组之间没有显著差异（所有P>0.05）。
**讨论**
这项多中心回顾性研究是首次直接比较DFSIs和DCSIs在结直肠LST ESD背景下的研究之一。在本研究中，使用DFSIs与较少的严重手术期间出血发生率相关（0% vs 3.9%，Fisher精确检验，P=0.015）。这一关联在使用Firth惩罚逻辑回归的敏感性分析中也保持一致（OR 0.096，95% CI 0.002–0.960，P=0.026）。然而，鉴于DFSIs组没有发生事件（精确95% CI 0.0–2.7%），这一发现应谨慎解读，并被认为是初步的。无色溶液是否直接改善了止血效果，或者这是否反映了未测量的混杂因素，需要在足够有力的随机对照试验中进一步研究。此外，尽管两组之间的总手术时间在统计学上相似，但亚组分析显示DFSIs在技术要求高的情况下显著缩短了总手术时间和黏膜剥离时间。这些发现表明，可能需要重新评估常规使用活性染料进行黏膜下可视化的做法，并提供了支持无色策略可行性的初步证据，有待在前瞻性研究中得到验证。鉴于回顾性设计，这些结果应被视为假设生成性的，而非因果关系。
在结直肠LST的ESD过程中应用DFSIs与观察到的严重手术期间出血发生率显著降低相关，这表明可能与改善的手术期间止血有关，值得进一步研究。尽管回顾性设计排除了明确结论的可能性，且确切机制仍具有推测性，但我们提出了几种可能的解释。首先，省略染色染料可能保留了更清晰的黏膜下血管可视化，因为亚甲蓝会掩盖血管对比度，降低操作者在切割前识别和预凝血管的能力。其次，除了光学因素外，亚甲蓝还具有已知的光敏和电化学特性，可能会干扰电外科止血，从而可能影响切割边缘的血管封闭效率。第三，亚甲蓝等染料可能会引起局部微血管或炎症反应，微妙地改变黏膜下微环境中的止血平衡。虽然这一假设在内镜文献中是推测性的，但来自人类结肠的直接组织病理学证据支持了其合理性。在Lane等人的研究中[24]，亚甲蓝的黏膜下注射导致切除的结肠标本在注射后一天内出现缺血性溃疡、坏死、血管壁纤维样坏死和随后的闭塞性内膜纤维化。这些发现表明亚甲蓝不是一种惰性染料，而是一种能够引起局部血管损伤和血栓变化的物质。此类组织反应理论上可能会干扰正常的止血过程，或在解剖平面处促进局部凝血障碍，从而影响术中出血风险。据我们所知，目前尚无研究专门探讨亚甲蓝在活体人类结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）过程中的即时（即几分钟内）组织效应。尽管如此，Lane等人的组织病理学证据为将染料引起的组织反应视为潜在影响因素提供了合理的依据。第四，不使用人工染色可能促使内镜医师更多依赖内在的解剖学线索——如组织张力、层特异性透明度和自发性出血点——从而采取更加细致、以解剖学为导向的剥离策略，并更加注重预防性止血。先前的研究已经报告不同的电外科凝血模式会影响ESD过程中的止血控制[25, 26]，而含肾上腺素的溶液的临床价值仍存在争议[27, 28]，并且使用atraxos血凝酶已被证明可以减少术中出血[29]。相比之下，本研究通过评估染色成分本身是否会导致不良的止血结果，提供了一种新的方法来降低出血风险。这些假设仍然具有推测性，需要前瞻性验证，但它们为解释DFSIs与较低的严重术中出血风险之间的关联提供了合理的依据。
本研究还观察到，在几个临床具有挑战性的亚组中，DFSIs与总手术时间和黏膜剥离时间缩短有关，这些亚组包括直径≥3.5厘米的病变、左侧结肠病变、黏膜下纤维化以及涉及牵拉或口袋创建技术的手术。这种关联可能是由于染色剂引起的视觉干扰所致；例如，不均匀的染料分布可能会模糊组织边界，而染料在密集纤维化区域的渗透不良可能会影响操作者的视觉判断。这些观察结果与之前研究黏膜下注射溶液成分的研究一致。先前的研究强调，充分的黏膜下提升对于ESD的安全性和效率至关重要，而且注射液的粘度（例如高浓度与低浓度溶液）可能比染色剂的存在对提升时间有更明显的影响[30]。此外，先进的成像技术如Amber-red颜色成像（ACI）已被证明可以在保持与蓝色染料相当的对比度的同时改善内镜视野，这表明染色剂的效用高度依赖于所使用的成像系统[9]。在传统的白光内镜检查中，如果没有专门的图像增强技术，染色剂可能不会带来额外的好处，甚至可能在复杂病变中成为视觉干扰的来源。
值得注意的是，在黏膜下纤维化的情况下也观察到了类似的模式，黏膜下纤维化已被确定为ESD过程中技术难度增加和手术时间延长的独立风险因素[17, 31, 32, 33]。在这些具有挑战性的病例中观察到的效率提升表明，DFSIs的优势来自于对天然组织层的更清晰可视化，而非人工染色。这一观点得到了先前研究的支持，这些研究表明过度依赖染色可能会掩盖真实的解剖学标志物，而经验丰富的内镜医师倾向于根据组织张力和血管分布等内在线索来做出剥离决策[34]。虽然之前的研究探讨了注射液粘度对ESD程序的影响[30]或评估了特定染色剂在黏膜下切除术（EMR）中标记病变边缘的效用[8]，但尚未直接质疑在黏膜下注射溶液中常规使用染色剂的做法。我们的发现提出了一个可能性，即在使用现代高清内镜和包括PCM[1, 7]在内的先进ESD技术时，常规添加染色剂可能并非必不可少，而且可能会改变出血风险，尽管这需要进一步的研究来证实。总体而言，这些产生假设的结果为重新考虑结直肠ESD中的黏膜下注射策略提供了初步支持，并表明DFSIs可以作为管理大型、纤维化或技术辅助的LSTs的潜在选择，这有待前瞻性试验的验证。值得注意的是，本研究中的所有内镜医师都是经验丰富的操作者（每位医师独立完成了超过100例结直肠ESD手术）。染色剂使用的潜在益处或缺点在初学者手中是否有所不同仍是一个未解之谜。理论上，染色剂可能会增强视觉对比度并提高信心，从而降低穿孔风险。相反，过度依赖人工染色可能会延缓识别组织张力和层特异性透明度等内在解剖学标志物的技能发展。未来需要根据操作者经验进行分层的前瞻性研究来解决这个问题。
本研究存在几个局限性。首先，其回顾性和非随机设计本质上引入了选择偏倚，尽管各组之间的基线特征相当平衡。由于回顾性设计，注射溶液的选择并非随机化，可能受到操作者偏好或术中决策等未测量因素的影响。尽管由于亚组样本量限制无法进行多变量分析，但未来的随机化研究应该解决这一局限性。其次，尽管样本量足以检测主要结果的差异，但某些亚组分析中患者数量相对较少，可能会限制这些发现的统计功效和普遍性。虽然进行了先验样本量计算，并且DFSIs组达到了所需的最低样本量，但组间大小不平衡以及某些亚组（如PCM、牵拉方法、纤维化病变）的样本量有限可能会降低次要分析和亚组分析的统计功效。未来需要进行平衡分配或倾向得分匹配的前瞻性研究来确认这些发现。第三，DFSIs组主要使用了生理盐水-肾上腺素混合物，其他无染料配方（如粘性剂或纤维蛋白胶）是否会产生类似或更好的效果尚不清楚。此外，本研究中的含染料组使用了固定浓度的亚甲蓝（0.6毫升在500毫升生理盐水中），但在临床实践中，不同中心和操作者之间染料类型（亚甲蓝与靛蓝胭脂红）及其浓度存在很大差异。这种染料配方和浓度的缺乏标准化是回顾性研究的固有局限性，因为不同的染料或浓度可能会影响黏膜下的对比度、视觉清晰度以及潜在的手术结果。我们的发现是否可以推广到其他类型的染料、浓度或含粘性染料的溶液尚不清楚，需要进一步研究。此外，DFSIs组中观察到的严重术中出血率为零（0/138）应谨慎解读。尽管Firth的惩罚逻辑回归得出的比值比为0.096（95%置信区间0.002–0.96，P=0.026），支持潜在的保护作用，但宽置信区间和完全分离问题意味着这一发现仍处于初步阶段。零事件率的精确二项式（Clopper-Pearson）95%置信区间为0.0–2.7%，这提供了绝对风险的更直接测量。需要一个更大规模、具有足够功效的随机化试验来可靠地确定DFSIs是否确实能降低出血风险与DCSIs相比。最后，中位随访时间相对较短，无法对长期结果（如复发或异时性病变）进行稳健评估。需要具有标准化方案和延长监测的前瞻性随机对照试验来验证这些初步发现。鉴于亚组分析的探索性质和缺乏多重性调整，这些发现应被视为产生假设的结果。在几个临床具有挑战性的亚组中观察到的效果一致性令人鼓舞，但在得出明确结论之前，需要在具有预设亚组假设和多重比较校正的前瞻性随机试验中进行确认。
总之，这项多中心回顾性研究提供了首个直接的比较性初步证据，表明DFSIs在R0切除、穿孔和术后并发症方面可能不逊于DCSIs，并且与较低的严重术中出血风险以及技术具有挑战性的结直肠ESD病例中潜在的效率提升相关。DFSIs的益处在直径≥3.5厘米的大病变、左侧结肠病变或纤维化病变患者中尤为明显，以及在涉及牵拉或口袋创建方法的手术中也是如此。这些发现促使我们重新评估在结直肠ESD中常规依赖染色剂进行黏膜下可视化的做法。虽然需要进一步具有标准化方案和长期随访的前瞻性随机试验来验证这些结果，但我们的研究表明，DFSIs可能是一种安全、有效且可能更优的选择，适用于管理复杂的结直肠侧向扩散肿瘤。
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