**摘要**
**背景**
冷漠情绪会影响帕金森病（PWP）患者的情绪和社会功能，但其对运动康复结果的影响尚未得到充分研究。
**目的**
本研究旨在探讨冷漠情绪的存在（冷漠状态）是否与PWP患者的康复结果相关。
**方法**
我们回顾性分析了2020年4月至2024年7月期间接受为期2周的多学科强化康复治疗（MIRT）的122名PWP患者（Hoehn–Yahr分期≤3）的病历，根据改良冷漠评估量表（MAES）将他们分为伴有冷漠情绪的帕金森病组（PDA+，评分>14）和未伴有冷漠情绪的帕金森病组（PDA−，评分≤14）。评估指标包括运动障碍协会统一帕金森病评分量表第三部分（MDS-UPDRS III）、改良帕金森活动量表（M-PAS）、五次坐立测试（FTSTS）、计时起立测试（TUG）和10米步行测试（10MWT）。我们进行了组间比较，并采用多元线性回归分析，将MAES作为二分类变量和连续预测变量进行处理。在这些分析中，我们调整了MDS-UPDRS III、FTSTS和TUG的基线值。此外，我们还使用不同的临界值（MAES>13和>15）进行了敏感性分析。
**结果**
MIRT治疗后，PDA−组（n=75）在MDS-UPDRS III、M-PAS、FTSTS和TUG方面表现出显著改善（p<0.001、p<0.001、p=0.011和p<0.001）。相比之下，PDA+组（n=47）未观察到此类改善。两组在MDS-UPDRS III、FTSTS和TUG评分上的改善存在显著差异（p=0.018、p=0.046和p=0.042）。在将MAES作为连续变量的多元线性回归分析中，较高的MAES与较小的ΔMDS-UPDRS III独立相关（β=0.147，95% CI 0.017–0.277，p=0.027；R2=0.145）。将MAES二分类（>14 vs. ≤14）进行建模也得出了类似的结果（β=2.378，95% CI 0.341–4.415，p=0.023；R2=0.148）。使用临界值>13和>15进行的敏感性分析得出了质量上可比的结果。
**结论**
基线时的冷漠程度与MIRT后帕金森病患者的运动改善效果减弱有关；理解其机制对于个性化康复和治疗效果至关重要。
**试验注册**
ClinicalTrials.gov标识符：ChiCTR2000033768，2020/06/11
**缩写说明**
10MWT：10米步行测试
FTSTS：五次坐立测试
HAMD：汉密尔顿抑郁量表
HARS：汉密尔顿焦虑评分量表
H-Y：Hoehn–Yahr分期
LEDD：左旋多巴等效日剂量
MAES：改良冷漠评估量表
MDS-UPDRS III：运动障碍协会统一帕金森病评分量表第三部分
MIRT：多学科强化康复治疗
MoCA：蒙特利尔认知评估
M-PAS：改良帕金森活动量表
PD：帕金森病
PFS-16：帕金森疲劳量表
PWP：帕金森病患者
TUG：计时起立测试
**1 引言**
帕金森病（PD）是一种进行性神经退行性疾病，其特征是震颤、僵硬和运动迟缓等运动症状。近期研究强调了非运动症状（包括认知障碍、抑郁和冷漠）对患者生活质量及疾病预后的显著影响（Dorsey和Bloem 2018；Bloem等人2021；Hinkle等人2021）。冷漠作为PD的核心非运动症状之一，表现为动机减弱、情绪反应迟钝和目标导向行为缺失，影响17%至70%的PD患者（Levy 2012；Mele等人2020）。现有证据表明，PD中冷漠的病理机制与前额叶-基底节回路功能障碍有关，主要由于多巴胺能神经元损伤（Pagonabarraga等人2015）。尽管物理治疗和运动训练等康复干预措施已被证明能有效改善PD患者的运动和非运动症状（Bloem等人2015；Langeskov-Christensen等人2024），但个体对康复计划的依从性和参与动机差异可能显著影响治疗效果（Afshari等人2017）。鉴于冷漠对动机和参与度的显著影响，它可能是影响康复干预效果的关键因素。神经心理学的最新进展强调了动机缺陷在神经康复中的作用（Saleh等人2021；Hoy等人2024）。特别是针对中风后康复的研究表明，表现出冷漠症状的患者运动恢复明显较慢，表明动机状态是神经康复结果的关键调节因素（Hama等人2007）。多学科强化康复治疗（MIRT）是一种综合性的强化康复计划，结合有氧运动和多学科干预措施，以满足帕金森病患者的具体需求（Brötz 2013）。大量研究表明，MIRT对PD的运动和非运动症状具有显著的短期和长期益处（Trend等人2002；Ferrazzoli等人2018；Chen等人2021）。尽管康复锻炼在改善PD症状方面效果显著，但冷漠等因素对治疗结果的影响仍不甚明了。本研究旨在探讨冷漠情绪的存在与PWP患者康复效果之间的关系，特别是关注冷漠是否影响康复期间的运动功能改善。通过阐明这一关系，我们希望为临床医生提供更深入的见解，以帮助更有效地调整治疗计划。
**2 材料与方法**
这项回顾性观察研究遵循STROBE（加强流行病学观察性研究报告）指南进行。
**2.1 参与者**
我们回顾性分析了2020年4月至2024年7月期间在北京康复医院神经康复中心接受MIRT的帕金森病患者的医疗记录。共有215名特发性PD患者入住康复病房，其中122名患者符合所有纳入标准并被纳入最终分析。其余93名患者因以下原因被排除：75名患者的临床或评估数据不完整；48名患者患有痴呆或严重认知障碍，无法进行可靠评估；9名患者伴有中风、骨折或严重骨关节炎等影响运动评估或训练的并发症；7名患者需要调整药物；2名患者被诊断为非典型或继发性帕金森病。这一严格的筛选过程确保了分析样本的质量和一致性。根据改良冷漠评估量表（MAES）的评分，将PWP患者分为两组：PDA+（伴有冷漠情绪）和PDA−（未伴有冷漠情绪），使用预先定义的临床显著冷漠临界值（见表1）。MAES>14的临界值定义冷漠情绪，该临界值基于先前的验证工作（Starkstein等人1992；Thobois等人2013），并在分析前预先指定。纳入标准包括：（1）根据运动障碍协会标准（Postuma等人2015）由神经科医生诊断为特发性PD，Hoehn–Yahr（H-Y）分期≤3；（2）能够配合治疗和评估。排除标准包括：（1）非典型或继发性PD；（2）痴呆；（3）严重的视觉和听觉障碍；（4）影响行走能力的其他疾病（如骨折、腰椎间盘突出和骨关节炎）；（5）其他神经精神疾病或脑部手术史；（6）整个研究期间抗帕金森病药物治疗的变化。
**表1. MIRT前的患者基线特征**
| 项目 | PDA+（n=47） | PDA−（n=75） | p |
|-----------------|---------|-----------|---------|
| 性别（男，n%） | 19（40.43） | 36（48.00） | 0.413 |
| H-Y分期中位数（IQR） | 2.00（1.00） | 2.00（1.00） | 0.465 |
| 疾病持续时间（年）（中位数[IQR] | 6.00（4.00） | 6.00（4.00） | 0.422 |
| 年龄（岁）（均值±标准差） | 61.89±5.38 | 61.08±6.87 | 0.497 |
| LEDD（mg）（均值±标准差） | 502.07±225.91 | 528.31±218.68 | 0.525 |
| MDS-UPDRS III（中位数[IQR] | 27.00（19.00） | 30.00（18.00） | 0.714 |
| M-PAS（中位数[IQR] | 86.00（5.00） | 84.00（12.00） | 0.096 |
| 10MWT舒适步速（m/s）（中位数[IQR] | 1.23（0.00） | 1.23（0.00） | 0.577 |
| 10MWT快速步速（m/s）（中位数[IQR] | 1.69（0.00） | 1.68（0.00） | 0.391 |
| FTSTS（秒）（中位数[IQR] | 9.27（3.00） | 10.44（3.00） | 0.011* |
| TUG（秒）（中位数[IQR] | 8.27（2.00） | 8.64（2.00） | 0.046* |
| MoCA（中位数[IQR] | 26.00（4.00） | 27.00（4.00） | 0.419 |
| HARS（中位数[IQR] | 9.00（10.00） | 10.00（9.00） | 0.852 |
| HAMD（中位数[IQR] | 9.00（8.00） | 7.00（8.00） | 0.093 |
| MAES（中位数[IQR] | 20.00（6.00） | 9.00（7.00） | <0.001* |
| PFS-16（中位数[IQR] | 43.00（26.00） | 44.00（24.00） | 0.823 |
***，p<0.05**。首都医科大学北京康复医院伦理委员会批准了这项研究。所有受试者均根据《赫尔辛基宣言》获得了书面同意。
**2.2 研究方案**
所有参与者均参与了我们先前研究中描述的为期2周的MIRT计划，该计划包括每天四次康复训练，每周五天，总时长为2周。每次训练持续30至60分钟。第一次训练为个性化物理治疗，第二次训练侧重于平衡和步态练习，第三次训练为有氧训练，第四次训练为言语治疗。评估由同一位物理治疗师和神经科医生在入院和出院时进行。所有评估均在用药后1-2小时（ON状态）进行。康复方案对所有参与者统一。治疗前后的评估分别在入院和出院后1-2天内进行，以确保2周的干预期一致，并尽量减少治疗暴露的差异。所有参与者在整个2周的MIRT干预期间保持稳定的多巴胺能药物方案，期间左旋多巴等效日剂量（LEDD）和其他药物未作调整。
**2.3 人口统计信息收集**
人口统计信息包括性别、年龄、疾病持续时间和LEDD。LEDD根据之前的报告（Tomlinson等人2010）计算得出。
**2.4 运动功能评估**
运动症状通过多种已建立的量表进行评估，包括运动障碍协会统一帕金森病评分量表第三部分（MDS-UPDRS III）（Goetz等人2008）、改良帕金森活动量表（M-PAS）（Keus等人2009）、五次坐立测试（FTSTS）（Duncan等人2011）、计时起立测试（TUG）（Podsiadlo和Richardson 1991）和10米步行测试（10MW）（Lang等人2016）。
**2.5 非运动功能评估**
冷漠情绪通过MAES（Starkstein和Mayberg 1992）进行评估，该量表包含14个项目，从认知、情绪和行为三个方面对患者进行评估。评分>14表示存在冷漠情绪，评分越高，冷漠程度越严重。此外，认知功能通过蒙特利尔认知评估（MoCA）（Nasreddine等人2005）进行评估，抑郁通过汉密尔顿抑郁量表（HAMD）（Hamilton 1960）进行评估，焦虑通过汉密尔顿焦虑评分量表（HARS）（Hamilton 1959）进行评估，疲劳通过帕金森疲劳量表（PFS-16）（Brown等人2005）在基线时进行评估。需要强调的是，MAES评估的是患者过去4周的冷漠程度（Robert等人2009）。在本研究中，由于住院时间较短，无法检测到同一患者内的显著冷漠变化，因此仅在入院时进行了一次MAES评估。这种方法与其他旨在评估相对稳定行为或情绪状态的非运动评估方法一致，而不是捕捉短期波动。
**2.6 统计分析**
符合正态分布的数据以均值±标准差表示，不符合正态分布的数据以中位数和四分位数范围表示。使用Shapiro–Wilk检验评估数据的正态性。为了比较干预前后的数据，采用了Wilcoxon配对符号秩检验。使用Mann–Whitney U检验比较H-Y分期、疾病持续时间、MoCA、HAMD、HARS、MAES、PFS-16、MDS-UPDRS III、M-PAS、10MWT舒适步速、10MWT快速步速、FTSTS和TUG的组间差异，而年龄和LEDD使用独立样本t检验进行比较。性别比例使用卡方检验进行比较。为了校正基线不平衡因素（对于FTSTS和TUG），采用了多元线性回归。为了评估研究结果的稳健性，我们进行了额外的分析，将MAES（平均运动障碍评分）视为连续变量和二分变量（临界值=14）进行评估。通过调整临界值（例如，MAES > 13或> 15）进一步进行了敏感性分析，以评估组分类的稳定性和边缘案例的影响。如果p < 0.05，则认为具有统计显著性。所有分析均使用SPSS Statistics版本27.0软件（IBM，阿蒙克，纽约，美国）进行。
3 结果
3.1 每组患者的特征
PDA+组包括19名男性和28名女性患者，平均年龄为61.89 ± 5.38岁（范围51–72岁），H-Y分期中位数为2.00（四分位数范围：1.00；分期1.5，n = 5；分期2，n = 24；分期2.5，n = 8；分期3，n = 10）。PDA−组包括36名男性和39名女性患者，平均年龄为61.08 ± 6.87岁（范围43–77岁），H-Y分期中位数为2.00（四分位数范围：1.00；分期1，n = 2；分期1.5，n = 12；分期2，n = 33；分期2.5，n = 15；分期3，n = 13）。PDA+组的MAES评分显著高于PDA−组（20.00 [IQR 6.00] vs 9.00 [IQR 7.00]；p < 0.001）。基线时，两组在性别、H-Y分期、年龄、疾病持续时间、平均LEDD、MDS-UPDRS III、M-PAS、10MWT舒适步速、10MWT快速步速、MoCA、HARS、HAMD和PFS-16方面没有差异（p > 0.05）。然而，FTSTS和TUG在基线时有显著差异（p < 0.05），因此被用作线性回归校正分析中的独立变量（表1）。
3.2 MIRT后的运动功能结果
经过2周的MIRT治疗后，PDA−组在MDS-UPDRS III（β = –5.11，95% CI: –6.28至–3.94，p < 0.001）、M-PAS（β = 2.16，95% CI: 0.61–3.71，p < 0.001）、FTSTS（β = –0.41，95% CI: –0.79至–0.03，p = 0.011）和TUG（β = –0.78，95% CI: –1.50至–0.05，p < 0.001；表2）方面有显著改善。PDA+组在所有测量指标上没有显著变化，包括MDS-UPDRS III（β = –2.34，95% CI: –4.21至–0.47，p = 0.250）、FTSTS（β = 0.12，95% CI: –0.37至0.61，p = 0.645）和TUG（β = –0.15，95% CI: –0.49至0.18，p = 0.522；表2）。对于PDA+组，干预前后得分的比较显示，PDA−组在MDS-UPDRS III（组间差异：β = –2.77，95% CI: –5.08至–0.45，p = 0.018）、FTSTS（β = –0.53，95% CI: –1.05至–0.01，p = 0.046）和TUG（β = –0.63，95% CI: –1.23至–0.02，p = 0.042；表2）方面有显著改善。表2. 训练前后的运动功能评估。
表2. 训练前后的运动功能评估。
PDA+(n = 47)
PDA−(n = 75)
组间Δ值
p值
MDS-UPDRS III
27.00 (19.00)
26.00 (14.00)
−2.34 (−4.21, −0.47)
0.250
30.00 (18.00)
23.00 (18.00)
−5.11 (−6.28, −3.94)
< 0.001**
0.018*
M-PAS
86.00 (5.00)
86.00 (5.00)
−2.72 (−7.56, 2.11)
0.075
84.00 (12.00)
85.00 (7.00)
2.16 (0.61, 3.71)
< 0.001**
0.061
10MWT-舒适步速（m/s）
1.23 (0.00)
1.30 (0.00)
0.33 (−0.01, 0.07)
0.079
1.23 (0.00)
1.28 (0.00)
0.29 (−0.01, 0.06)
0.084
0.736
10MWT-快速步速（m/s）
1.69 (0.00)
1.72 (0.00)
0.02 (−0.05,0.12)
0.115
1.68 (0.00)
1.70 (0.00)
0.02 (−0.03,0.07)
0.339
0.799
FTSTS（秒）
9.27 (3.00)
9.73 (3.00)
0.12 (−0.37, 0.61)
0.645
10.44 (3.00)
9.75 (3.00)
−0.41 (−0.79, −0.03)
0.011*
0.046*
TUG（秒）
8.27 (2.00)
8.13 (2.00)
−0.15 (−0.49, 0.18)
0.522
8.64 (2.00)
8.44 (3.00)
−0.78 (−1.50, −0.05)
< 0.001**
0.042*
注：Δ：干预前后组内差异，以差异和95%置信区间表示。缩写：10MWT，10米步行；FTSTS，五次坐起站立；MDS-UPDRS III，运动障碍协会-统一帕金森病评分量表III；M-PAS，改良帕金森活动量表；n，患者数量；TUG，计时起立行走。
*，p < 0.05；**，p < 0.01。
3.3 多元线性回归
在使用多元线性回归调整基线不平衡因素后，MAES（β = 0.147，95% CI: 0.017–0.277，p = 0.027）和基线MDS-UPDRS III评分（β = –0.139，95% CI: –0.221至–0.057，p = 0.001）被确定为训练后MDS-UPDRS III变化的显著预测因子（表3）。其他协变量（包括FTSTS（β = –0.253，95% CI: –0.722至0.216，p = 0.288）和TUG（β = –0.015，95% CI: –0.364至0.333，p = 0.930）没有显著关联）。同时，MAES与ΔMDS-UPDRS III（从训练前到训练后的MDS-UPDRS III评分变化）呈正相关（图1；表3），这意味着冷漠程度较高的个体在训练后的MDS-UPDRS III改善可能较小。对MAES评分进行二分分析（使用MAES > 13或> 15作为临界值）得出了一致的结果，冷漠程度较高的亚组在MIRT后的运动改善持续减弱（表S2和S3）。表3. 基线MAES评分（连续）和ΔMDS-UPDRS III的多元线性回归。系数
模型
β
SEM
β′
t
p
β的95%置信区间
R2
常数
0.903
2.798
—
0.323
0.748
(−4.639至6.445)
0.145
MAES
0.147
0.066
0.197
2.235
0.027*
(0.017至0.277)
MDS-UPDRS III
−0.139
0.041
−0.291
−3.353
0.001**
(−0.221至−0.057)
FTSTS（秒）
−0.253
0.237
−0.102
−1.068
0.288
(−0.722至0.216)
TUG（秒）
−0.015
0.176
−0.008
−0.088
0.930
(−0.364至0.333)
注：使用了多元线性回归，进入回归模型的单因素变量的标准是p < 0.05。ΔMDS-UPDRS III：MIRT后的MDS-UPDRS III变化；因变量：ΔMDS-UPDRS III。缩写：MAES，改良冷漠评估量表；MDS-UPDRS III，运动障碍协会-统一帕金森病评分量表III；FTSTS，五次坐起站立；TUG，计时起立行走。
*，p < 0.05；**，p < 0.01。图1在图形查看器中打开
3.3 多元线性回归
在调整了基线不平衡因素后，MAES（β = 0.147，95% CI: 0.017–0.277，p = 0.027）和基线MDS-UPDRS III评分（β = –0.139，95% CI: –0.221至–0.057，p = 0.001）被确定为训练后MDS-UPDRS III变化的显著预测因子（表3）。其他协变量（包括FTSTS（β = –0.253，95% CI: –0.722至0.216，p = 0.288）和TUG（β = –0.015，95% CI: –0.364至0.333，p = 0.930）没有显著关联。同时，MAES与ΔMDS-UPDRS III（训练前后的MDS-UPDRS III评分变化）呈正相关（图1；表3），这意味着冷漠程度较高的个体在训练后的MDS-UPDRS III改善可能较小。对MAES评分进行二分分析（使用MAES > 13或> 15作为临界值）也得出了一致的结果，冷漠程度较高的亚组在MIRT后的运动改善持续减弱（表S2和S3）。表3. 基线MAES评分（连续）和ΔMDS-UPDRS III的多元线性回归。系数
注：多元线性回归被使用，进入回归模型的单因素变量的标准是p < 0.05。ΔMDS-UPDRS III：MIRT后的MDS-UPDRS III变化；因变量：ΔMDS-UPDRS III。缩写：MAES，改良冷漠评估量表；MDS-UPDRS III，运动障碍协会-统一帕金森病评分量表III；FTSTS，五次坐起站立；TUG，计时起立行走。*，p < 0.05；**，p < 0.01。图1在图形查看器中打开
4 讨论
经过2周的MIRT干预后，PDA−组在MDS-UPDRS III、FTSTS和TUG评估方面显示出显著改善。相比之下，PDA+组在这些指标上没有观察到统计学上的显著变化。具体来说，PDA+组在FTSTS和TUG上没有显著改善可能归因于他们较高的基线运动功能。这种基线优势可能会部分减弱PDA+组在康复后的可观察到的收益，因为可能存在天花板效应，这强调了未来研究中基线调整和分层分析的重要性。因此，PDA+组较小的短期收益不应仅归因于冷漠。尽管已经调整了基线运动表现，但在这个回顾性数据集中无法完全排除天花板效应和潜在的非线性基线-变化关系。尽管有这些考虑，本研究发现MIRT后PDA−组的MDS-UPDRS III评分的短期改善比PDA+组更为明显，这表明冷漠程度较高的个体可能从运动训练中获益较少。总体而言，我们的结果表明较高的基线冷漠（MAES）与MIRT后的较小短期运动收益之间存在关联。这些发现通过MAES的二分和连续模型以及使用不同临界值（使用MAES > 13和> 15）的敏感性分析得到了进一步证实。无论采用何种分析方法或临界值定义，较高的基线冷漠与运动改善减少之间的一致相关性表明，这种关系不仅仅是由于特定的分组阈值造成的。这些结果增强了冷漠作为帕金森病患者康复结果独立预测因子的可信度，强调了即使是轻微的冷漠程度波动也可能影响运动恢复的潜力。从临床角度来看，这些发现非常重要。在设计康复计划时，评估患者是否存在冷漠是必要的。对于表现出明显冷漠的患者，除了传统的运动训练外，结合心理激励或其他针对性干预可能有助于提高患者的参与度并改善训练效果。此外，这一观察为进一步研究多巴胺能功能与帕金森病康复之间的关系提供了新的视角。尽管冷漠在帕金森病患者中很常见，但它仍然是最复杂且最不为人所理解的症状之一（Mele等人，2020年）。帕金森病中的冷漠是多维的，源于各种神经系统的功能障碍（Pagonabarraga等人，2015年）。这种复杂性体现在其三种不同的亚型：情感-情感型、认知型和自动激活缺陷（Levy和Dubois，2006年）。考虑冷漠的多维性质对于理解其在帕金森病中的主要成分至关重要。在帕金森病的早期和波动阶段，冷漠主要表现为一种动机障碍，在某些情况下并根据亚型可以通过多巴胺能治疗部分缓解，而其他亚型可能反应较差。然而，在后期阶段，冷漠与认知衰退、执行功能障碍和帕金森病痴呆的发作更为紧密相关（Béreau等人，2023年）。由于研究队列主要由处于疾病早期至中期阶段且能够参加住院康复计划的患者组成，因此对结果的解读必须考虑到这一特定临床群体的代表性和普遍性。所有患者在住院期间都接受了标准化的MIRT干预，并严格遵循规定的训练频率和持续时间。尽管所有患者都在监督下完成了整个2周的MIRT计划，但这个回顾性数据集中没有系统记录详细的依从性指标。总的来说，我们的发现可能反映了冷漠与MIRT后运动改善减弱之间的关联，但由于观察性设计，无法得出因果推断。在这个临床背景下，即使患者完成了预定的训练课程并且训练频率一致，冷漠仍可能与较小的康复收益相关，从而成为康复结果的一个重要相关因素。值得注意的是，尽管动机和持续的参与度是最大化康复效果的基本前提，但冷漠可能表现为参与度不足或参与度不佳。由于我们在这个回顾性数据集中没有系统地记录课程级别的参与度或依从性指标，我们只能假设这种不足的参与度可能涉及努力减少、注意力不集中或治疗活动中的有效练习强度不足，从而削弱了功能收益。未来的研究应该更精确地量化依从性，并正式测试中介途径，因为这些因素可能代表了冷漠与康复结果之间的潜在机制。除了神经生物学机制外，冷漠还可能影响健康促进行为的参与度，并降低康复依从性，从而限制潜在的功能收益。帕金森病中的冷漠与广泛的多巴胺能功能障碍有关。Le Heron等人（2018年）提出，冷漠源于前额-纹状体网络的功能障碍，该网络调节动机行为的三个关键组成部分：（i）启动动作，（ii）维持动作，以及（iii）从结果中学习以评估行为的价值。然而，一些研究表明，帕金森病中的冷漠不太可能仅由单一脑回路的功能障碍引起，表明多个神经网络参与了这一复杂症状（Gilmour等人，2024年）。Gilmour等人（2024年）发现，在基于价值的决策任务中，帕金森病患者表现出结果编码受损，冷漠患者在左侧腹内侧前额叶皮层的活动显著减少。在探索性决策中，非冷漠的帕金森病患者招募了额外的脑区作为补偿机制，而冷漠患者在丘脑/中脑和顶枕区表现出激活不足。值得注意的是，右侧丘脑的活动与冷漠的严重程度相关。这些发现表明，认知控制和信息整合的缺陷可能是冷漠的基础，并可能影响康复结果。在其他情况下也观察到了类似的干扰。例如，中风后影响额叶-纹状体-丘脑回路的冷漠病变会损害患者在康复过程中将行动目标与环境反馈相结合的能力（Tay等人，2021年）。在帕金森病（PD）中，奖励和努力评估的不平衡导致奖励敏感度降低而努力敏感度增加（Salamone等人，2016年；Husain和Roiser，2018年），这种不平衡在冷漠患者中可能更为明显。这种不平衡导致对个人进步的认识减弱，并过度关注避免失败，最终削弱了持续的参与度。研究表明，将非侵入性脑刺激与认知训练相结合可以部分恢复受损的反馈处理能力，从而提高康复效果（Amaya-Pascasio等人，2024年）。Hoy等人（2024年）通过颅内记录发现了帕金森病患者决策过程中奖励和努力的不同神经特征。他们观察到，随着努力的增加，基底神经节的β功率降低，而奖励传递后前额叶皮层的θ功率增加。重要的是，前额叶皮层刺激增强了奖励敏感度，降低了努力敏感度，并增加了任务接受度，这突显了其在动机中的作用。这些发现表明，针对前额叶皮层可以改进治疗神经障碍中动机缺陷的神经调节策略。与先前的文献一致，即帕金森病患者的冷漠与动机和执行功能缺陷有关，我们的研究进一步探讨了冷漠对康复效果的影响。先前的研究表明，帕金森病患者的冷漠与多巴胺能功能下降以及前额叶皮层和基底神经节回路的损伤密切相关——这些神经通路在奖励处理和运动控制中也起着关键作用。然而，由于我们没有收集神经影像学、神经生理学或生物标志物数据，我们的数据无法提供关于回路层面的机制信息，任何机制解释都应被视为推测性和假设性的。因此，我们假设冷漠可能会减弱患者在康复训练中对正面强化反应的敏感性，从而降低训练质量，最终影响整体治疗效果。这一假设需要在未来的前瞻性研究中通过包含神经生物学测量来直接验证。尽管冷漠可以单独出现，但它经常与其他神经精神症状同时出现在帕金森病的早期阶段，如认知障碍、焦虑、抑郁和疲劳。Martin等人（2020年）对104名帕金森病患者进行了为期2年的随访研究，发现冷漠与认知功能之间存在显著的负相关，表明冷漠可能是帕金森病患者认知衰退的早期行为标志。冷漠的发展与前额叶-纹状体网络的中断密切相关，这可能导致认知衰退，尤其是在执行功能方面（D'Iorio等人，2018年；Wen等人，2022年）。帕金森病患者焦虑、抑郁、疲劳和冷漠的发病机制与多巴胺能神经元缺陷有关（Tessitore等人，2016年；Wen等人，2016年）。研究表明，虽然冷漠、抑郁、焦虑和疲劳在帕金森病患者中很常见且相互关联，但确认性因素分析表明，纯粹的冷漠可以与其他症状区分开来（Ineichen和Baumann-Vogel，2021年）。在我们的研究中，基线时两组患者在MoCA、HARS、HAMD和PFS-16评分上没有显著差异，从而最小化了混杂因素的影响。这项研究有几个局限性。首先，相对较小的样本量和单中心、回顾性设计可能限制了研究结果的普遍性，特别是排除了H-Y分期大于3的患者以及有听力或严重运动障碍等共病情况的患者。未来需要包括更广泛疾病阶段的多中心前瞻性研究来验证观察到的关联。其次，冷漠仅在基线时使用MAES进行了一次评估，没有后续的重新评估。这种单时间点设计意味着无法捕捉到受试者内部的波动，因此无法应用GEEs或GLMMs等纵向模型。因此，未来的研究应包括重复的冷漠评估，以更好地理解其动态变化。第三，尽管我们使用多元线性回归调整了选定的基线不平衡，但并非所有潜在的混杂因素都得到了充分考虑。认知状态、抑郁症状、焦虑、疲劳以及其他运动和非运动特征可能仍然影响了结果。此外，没有记录患者的依从性和心理社会中介因素。尽管所有患者都完成了为期2周的监督MIRT计划，但详细的参与度指标（如重复次数、感知到的努力程度或对护理的满意度）没有系统地量化。其他因素，包括共病或疼痛，也可能影响冷漠和康复结果。第四，冷漠的分类基于一个经过验证但任意的MAES临界值14，这可能简化了这一概念的连续性。第五，尽管干预期间LEDD保持稳定，但药物效果可能在个体间存在差异，并可能作为混杂因素或效应修饰因素。未来的工作应明确对这些因素进行建模。最后，仅评估了康复前后的身体功能结果。没有关于训练后情绪、生活质量或神经精神症状的数据。
5 结论
总之，这项研究表明，在帕金森病患者中，冷漠与多学科强化康复后的运动改善显著减少有关。在调整了基线运动表现和其他协变量后，较高的MAES评分与MDS-UPDRS III评分的变化不那么有利，这支持冷漠作为短期康复反应的临床相关指标。这些发现强调了在制定个性化康复策略时评估动机状态的重要性。未来的研究应旨在探讨冷漠的纵向动态、其对治疗依从性的影响及其潜在的神经生物学机制，以优化这一人群的康复效果。
作者贡献
刘永红：方法学、数据管理。
方金萍：方法学、数据管理、撰写——初稿。
陈可可：方法学、数据管理。
王瑞丹：数据管理。
安霞：数据管理。
孟德涛：数据管理。
李振振：数据管理。
严红娇：数据管理。
薛翠萍：数据管理。
侯婷婷：数据管理。
张洪宇：数据管理。
甄毅：数据管理。
方博岩：数据管理、方法学、概念化、撰写——审阅和编辑、项目管理。
王一轩：数据管理。
致谢
我们衷心感谢所有参与这项研究的参与者，他们的宝贵贡献至关重要。此外，我们还要感谢北京康复医院神经康复中心的敬业医务人员，他们的努力对项目的成功至关重要。
资助
这项研究得到了中国国家重点研发计划（编号2022YFC3602603）对方博岩的支持，以及北京康复医院和首都医科大学的科技发展基金（2020-069项目针对方博岩）和首都医科大学附属北京康复医院的科技发展项目（2023R-03项目针对孟德涛）的支持。资助机构在方案设计、统计分析和手稿准备方面没有发挥作用。
伦理声明
这项研究获得了首都医科大学北京康复医院伦理委员会的批准（批准编号2021bkky-001）。在招募之前，所有参与者都签署了书面知情同意书，同意其数据（包括任何附带图像）的发表。
利益冲突
作者声明没有利益冲突。
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向通讯作者索取。由于隐私或伦理限制，数据不对外公开。
同行评审
为了透明度，与本文相关的同行评审文件可在https://doi.org/10.1002/brb3.71480获取。
评审轮次
编辑决定信：2026/04/27
评审员1报告：2026/04/03
评审员1报告附件1：2026/04/03
评审轮次1
编辑决定信：2026/02/02
评审员1报告：2026/01/30
评审员1报告附件1：2026/01/30
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