**摘要**
肾脏移植技术的进步显著改善了终末期肾病女性的生存状况和生活质量，因此需要关注这一群体的长期医疗保健。女性肾脏移植受者（KTR）面临一系列独特的妇科问题，这些问题由持续的激素失调、终身免疫抑制以及复杂的外科手术史所导致。这些因素增加了异常子宫出血、子宫内膜增生和早绝经的发生率。此外，常见的疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔疼痛和盆腔器官脱垂在诊断和管理上存在特殊挑战。预防性护理同样需要特别关注，包括个性化的癌症筛查建议、精细的避孕措施和激素治疗决策，以及骨质疏松症的预防。目前在这些领域的证据仍然有限，这突显了进一步研究的必要性。总体而言，移植专家、妇科医生和初级保健提供者之间的多学科合作对于优化这一不断增长人群的生殖健康和移植结果至关重要。
**社交媒体：**肾脏移植受者面临一系列独特的妇科问题，在诊断和治疗过程中需要特别考虑。
**缩写说明：**
- **ACOG**：美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）
- **AUB**：异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding）
- **CDC**：疾病控制与预防中心（The Center for Disease Control and Prevention）
- **CHC**：复合激素避孕药（Combined Hormonal Contraceptives）
- **CKD**：慢性肾病（Chronic Kidney Disease）
- **DMPA**：醋酸甲羟孕酮缓释剂（Depot Medroxyprogesterone Acetate）
- **ESRD**：终末期肾病（End Stage Renal Disease）
- **FDA**：美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）
- **GnRH**：促性腺激素释放激素（Gonadotropin Releasing Hormone）
- **GSM**：更年期泌尿生殖综合征（Genitourinary Syndrome of Menopause）
- **HPG**：下丘脑-垂体-性腺轴（Hypothalamic-Pituitary-Gonadal Axis）
- **HRV**：人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus）
- **KDIGO**：肾脏疾病改善全球结局组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes）
- **KTR**：肾脏移植受者（Kidney Transplant Recipients）
- **LNG-IUD**：左炔诺孕酮宫内节育器（Levonorgestrel Intrauterine Device）
- **mHRT**：更年期激素替代疗法（Menopausal Hormone Replacement Therapy）
- **PCOS**：多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome）
- **PID**：盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease）
- **POP**：盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse）
- **PTTPC**：移植后血小板减少症（Posttransplantation Thrombocytopenia）
- **SOT**：实体器官移植（Solid Organ Transplant）
- **SSRI**：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors）
- **STI**：性传播感染（Sexually Transmitted Infections）
- **TVUS**：经阴道超声（Transvaginal Ultrasound）
- **UAE**：子宫动脉栓塞（Uterine Artery Embolization）
- **USPSTF**：美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force）
- **UTI**：尿路感染（Urinary Tract Infection）
**1 引言**
随着肾脏移植频率的增加和移植后生存率的提高，需要全面长期医疗护理的患者群体也在不断扩大。移植后肾功能的恢复通常会改善生殖健康，但持续的激素改变和慢性免疫抑制使肾脏移植受者（KTR）与普通人群有所不同。终末期肾病（ESRD）常会扰乱月经功能，许多接受透析的绝经前女性会出现月经不规律或缺失的情况[1, 2]。肾功能受损会导致尿毒症和催乳素水平升高，从而影响黄体生成素和促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌[3]。与慢性肾病（CKD）相关的慢性炎症和代谢紊乱会进一步损害GnRH的分泌及卵巢功能。尽管肾脏移植可以恢复大多数闭经患者的月经功能，但雌激素水平升高和孕酮水平降低等激素异常通常会持续存在[2, 4]。持续的CKD相关性腺功能障碍会导致无排卵、异常子宫出血和早绝经。因此，患者的雌激素水平往往不受抑制，增加了子宫内膜增生和肿瘤的风险[3]。此外，为防止排斥反应所需的免疫抑制治疗会干扰癌症筛查、常见妇科疾病的处理以及手术决策。因此，移植专家、妇科医生和初级保健提供者之间的多学科合作对于优化这一群体的生殖健康和移植结果至关重要。
**1.1 癌症筛查**
肾脏移植受者患某些妇科癌症的风险增加，因此需要特殊的筛查措施（表1）[5-8]。主要指南包括美国移植学会（AST）、肾脏疾病改善全球结局组织（KDIGO）、美国预防服务工作组（USPSTF）、美国妇产科医师学会（ACOG）和美国阴道镜与宫颈病理学会的建议。表1列出了KTR与普通人群相比的妇科癌症及其筛查指南。
| 癌症类型 | KTR中的患病率 | 普通人群中的患病率 | KTR的筛查指南 |
|---------|-----------|------------|-------------|
| 乳腺癌 | 相同 | 每1-2年进行一次乳腺X光检查 | 相同 |
| 子宫内膜癌 | 相同 | 无常规筛查；对异常出血进行早期评估 | 相同 |
| 卵巢癌 | 相同 | 无常规筛查 | 相同 |
| 宫颈癌 | 增加 | 21岁以上女性每3年进行一次宫颈细胞学检查；30-65岁女性每3年进行宫颈细胞学检查或HPV检测 | 每年进行宫颈细胞学检查或HPV检测 |
| 外阴癌 | 增加 | 宫颈检查时进行盆腔检查 | 相同 |
| 阴道癌 | 增加 | 宫颈检查时进行盆腔检查 | 相同 |
**注：**“平均风险”指没有林奇综合征（Lynch Syndrome）、BRCA或其他易患此类妇科癌症遗传突变的女性。许多针对KTR的筛查建议基于观察性数据，针对该人群的随机对照试验较少。不同国家的筛查指南也有所不同；提供者在确定适当的筛查策略时应参考本国指南和国际建议以及患者的个体风险评估。总体而言，建议对KTR进行常见恶性肿瘤的筛查，包括乳腺癌和宫颈癌[5-8]。虽然KTR有特定的宫颈癌筛查指南，但大多数其他筛查建议与普通人群相同。非妇科癌症的筛查不在本综述范围内，但KDIGO和USPSTF等组织提供了相关指导[7]。目前没有针对KTR的子宫（包括子宫内膜）或卵巢癌症的特定筛查方法。最全面的荟萃分析数据显示，KTR患这些癌症的风险并未显著高于普通人群；然而，数据仍然有限且存在矛盾[9, 10]。KTR的乳腺癌发病率与普通人群相似，筛查建议相同：40至74岁的女性应每1-2年进行一次乳腺X光检查[6, 11, 12]。KTR的宫颈癌、外阴癌和阴道癌更为常见，发展更快，且在免疫抑制患者中可能更具侵袭性，因为免疫系统对致癌型人乳头瘤病毒（HPV）的清除能力较弱，导致持续感染和恶性潜能[7]。建议KTR从21岁开始每年进行宫颈癌筛查，并结合盆腔检查；30岁后增加HPV检测[13]。年度检查还可以发现肛门、阴道和外阴癌症[7]。与普通人群不同，KTR的宫颈癌筛查没有年龄上限[6]。
三价HPV疫苗可预防宫颈癌、阴道癌和外阴癌，建议9至45岁的个体在移植前接种[6, 14]。如果移植前未接种，建议移植后接种；不过此时疫苗的免疫原性会降低[14]。除了预防癌症，HPV疫苗还能降低HPV相关皮肤和生殖器疣的风险，这些在KTR中更为常见且数量更多，因为长期免疫抑制[15]。
**2 生育年龄女性**
**2.1 避孕**
移植后不久怀孕会增加母婴风险，因此避孕咨询至关重要[16]。有生育能力的患者必须在移植前至少1年采取可靠的避孕措施。AST基于中等质量的观察性证据，建议在移植后至少1年再怀孕，以使移植物稳定并让身体恢复[17]。之后，应调整免疫抑制方案以适应怀孕需求。例如，霉酚酸酯具有致畸性，应在怀孕前至少6周停用，并更换为更安全的替代药物（表2）[7, 16, 18-20]。
**表2. KTR中常用的免疫抑制药物**
| 药物类别 | 孕期使用情况 | 建议强度 |
|--------------|------------|--------------|
| mTOR抑制剂 | 不推荐；怀孕前12周停用 | 建议强度低，证据可靠性低 |
| 抗代谢药物 | 霉酚酸酯 | 禁忌；怀孕前6周停用 | 建议强度高，证据可靠性高 |
| 碱磷酰胺 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 钙调神经磷酸酶抑制剂 | 环孢素/他克莫司 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 泼尼松 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 选择性T细胞抑制剂 | 贝拉妥昔单抗 | 需个体化决定 | 建议强度低，证据可靠性非常低 |
**2.2 移植后的怀孕**
怀孕会增加高血压疾病、妊娠糖尿病、早产和剖宫产的风险[16, 21]。尽管关于移植物丢失的数据有限，但推迟怀孕直到移植物功能稳定似乎可以降低风险[16]。在适当的咨询和稳定的免疫抑制下，KTR可以在移植团队的支持下尝试怀孕。虽然本妇科综述不涉及怀孕管理的详细内容，但咨询母胎医学专家对于降低计划怀孕的风险非常重要。因此，避孕措施对于确保移植物健康和预防并发症至关重要。美国疾病控制与预防中心（CDC）的医疗资格标准为SOT受者的避孕使用提供了指导[22]。复合激素避孕药（CHC）适用于移植物功能正常的患者，包括口服避孕药、透皮贴片和阴道环。然而，对于移植物解剖结构或功能复杂的患者，CHC可能存在禁忌症（表3）[16]。
**表3. 根据CDC分类系统的KTR避孕方法**
| 移植物状况 | 复杂移植物状况 | 其他考虑因素 |
|------------|--------------|-----------------|
| CHC（口服避孕药/贴片/阴道环） | 2 | KTR中禁忌症较多，可能伴有高血压和血栓风险 |
| 仅含孕激素的避孕药 | 2 | 必须每天同一时间服用 |
| 醋酸甲羟孕酮缓释剂 | 2 | 增加骨质疏松风险 |
| 依诺孕酮植入剂 | 2 | KTR中的数据较少 |
| 左炔诺孕酮宫内节育器 | 2 | 初始存在感染风险，但安全性良好 |
| 铜宫内节育器 | 2 | 月经出血增加 |
**注：**“复杂移植物状况”根据CDC定义为急性或慢性排斥反应或移植物失败。CDC分类：1=无限制；2=益处大于风险；3=风险可能大于益处；4=风险不可接受。在普通人群中，CHC不推荐给有心血管疾病或心血管风险因素（如糖尿病和肥胖）的女性，这些在肾病患者和移植患者中很常见[23]。此外，移植后发生心血管疾病可能是致命的，因为心血管疾病是KTR患者的主要死因[24]。有限的数据表明，CHC在KTR中不会显著增加癌症风险；然而，数据仍然有限且存在矛盾[9, 10]。KTR的乳腺癌发病率与普通人群相似，筛查建议相同：40至74岁的女性应每1-2年进行一次乳腺X光检查[6, 11, 12]。KTR的宫颈癌、外阴癌和阴道癌更为常见，发展更快，且在免疫抑制患者中可能更具侵袭性，因为免疫系统对HPV的清除能力较弱[7]。建议KTR从21岁开始每年进行宫颈癌筛查，并结合盆腔检查；30岁后增加HPV检测[13]。年度检查还可以发现肛门、阴道和外阴癌症[7]。与普通人群不同，KTR的宫颈癌筛查没有年龄上限[6]。
三价HPV疫苗可预防宫颈癌、阴道癌和外阴癌，建议9至45岁的个体在移植前接种[6, 14]。如果移植前未接种，建议移植后接种；不过此时疫苗的免疫原性会降低[14]。除了预防癌症，HPV疫苗还能降低HPV相关皮肤和生殖器疣的风险，这些在KTR中更为常见且数量更多，因为长期免疫抑制[15]。
**2.3 生育年龄女性的避孕**
**2.1 避孕**
移植后怀孕会增加母婴风险，因此避孕咨询至关重要[16]。有生育能力的患者必须在移植前采取可靠的避孕措施。AST基于中等质量的观察性证据，建议在移植后至少1年再怀孕[17]。之后，应调整免疫抑制方案以适应怀孕需求。例如，霉酚酸酯具有致畸性，应在怀孕前至少6周停用，并更换为更安全的药物[7, 16, 18-20]。
**表2. KTR中常用的免疫抑制药物**
| 药物 | 孕期使用情况 | 建议强度 |
|--------------|--------------|--------------|
| mTOR抑制剂 | 不推荐；怀孕前12周停用 | 建议强度低，证据可靠性低 |
| 抗代谢药物 | 霉酚酸酯 | 禁忌；怀孕前6周停用 | 建议强度高，证据可靠性高 |
| 碱磷酰胺 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 钙调神经磷酸酶抑制剂 | 环孢素/他克莫司 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 泼尼松 | 低风险 | 建议强度高，证据可靠性中等 |
| 选择性T细胞抑制剂 | 贝拉妥昔单抗 | 需个体化决定 | 建议强度低，证据可靠性非常低 |
**2.2 异常子宫出血**
当处于生育年龄的KTR出现异常子宫出血时，潜在的病因与普通人群相似。有限的证据表明，与普通人群相比，肾移植（KTR）患者中异常子宫出血（AUB）的发生率更高。[26] PALM-COEIN算法有助于将这些病因分类为结构性（PALM——息肉、腺肌症、子宫肌瘤、恶性肿瘤/增生）和非结构性（COEIN——凝血功能障碍、排卵功能障碍、子宫内膜问题、医源性原因、其他未分类）（图1）。[27] 以下建议主要基于普通人群的指南和专家共识，因为针对移植患者的具体数据较为有限。
图1 使用PALM-COEIN算法分类异常子宫出血的病因 [27]。由Graham, M. (2026) 在BioRender中创建。https://BioRender.com/dzd3ov0。
2.2.1 评估
评估遵循PALM-COEIN框架，包括病史采集、体格检查、实验室检测和影像学检查。病史应包括月经情况（规律性、频率、持续时间、出血量）及相关医疗史（用药情况）。体格检查应包括使用窥器及双合诊来定位病变部位（子宫、外阴、阴道、宫颈或直肠）。[28] 实验室检查包括妊娠试验、全血细胞计数、铁蛋白检测、凝血功能检测、甲状腺和肝功能检测、更新的宫颈癌筛查以及子宫内膜取样。[29, 30] 经阴道超声（TVUS）是检测结构性病变的最佳影像学方法。对于腔内病变，可能还需要进行宫腔镜检查和盐水灌注超声检查。[30] 小规模研究表明，在KTR患者中进行宫腔镜操作是安全的，并且可以在门诊完成。[31]
对于45岁以下、没有无对抗雌激素风险因素的绝经前女性，AUB通常不需要常规进行子宫内膜取样。[30] 然而，由于下丘脑-垂体-卵巢（HPG）轴功能不成熟，ESRD患者由于雌激素水平升高而面临更高的子宫内膜癌风险。[3] 移植后的免疫抑制会进一步增加癌症风险。[6] 在缺乏明确筛查指南的情况下，仔细评估症状并对患者进行异常出血的教育在KTR患者中至关重要。
2.2.2 药物治疗
使用避孕药（包括复合激素避孕药CHC和孕激素）是AUB的一线治疗方法，可以在评估过程中开始使用。[16] 如上所述，使用CHC需要谨慎，并且仅限于没有禁忌症的KTR患者。[32] 普通人群中的标准治疗方法，如非甾体抗炎药、促性腺激素释放激素激动剂和氨甲环酸，在KTR患者中安全性不明确或研究不足，应尽量避免使用。[33]
2.2.3 手术治疗
如果需要手术治疗AUB，需要考虑复杂的解剖结构和感染风险。有限的病例报告和系列研究显示，在KTR患者中进行妇科手术是可行且安全的。宫腔镜下息肉切除/肌瘤切除术以及第一代和第二代子宫内膜消融术已成功应用于KTR患者，且未出现移植物功能障碍或感染并发症，也不需要调整免疫抑制方案。[31] 一项针对62名KTR患者的回顾性研究显示，宫腔镜子宫内膜消融术有效，87%的患者出血减少，100%的患者没有并发症。[34] 保留生育能力的选项包括息肉切除和肌瘤切除；对于不希望未来生育的患者，子宫内膜消融是合适的选择。需要注意的是，子宫内膜消融不能防止怀孕，因此需要同时使用避孕措施。子宫动脉栓塞（UAE）是另一种适用于不希望未来生育的普通人群患者的AUB控制方法。有少数病例报告显示UAE在KTR患者中也成功实施。[35] 然而，UAE对移植物有多种风险，包括造影剂暴露和复杂的血管解剖结构。通过谨慎使用造影剂和选择桡动脉入路等策略可以降低某些风险。[36, 37] 鉴于相关文献不足且风险较多，应仔细权衡利弊后再决定治疗方案。对于不希望未来生育的患者，子宫切除是根治AUB的最终手段。多项病例报告和小规模研究证实了子宫切除的安全性和有效性。由于并发症较少且恢复较快，微创手术更受欢迎；但对于子宫较大或有粘连的情况，可能需要开放手术。[38-43] 在这两种手术中，术前影像学检查对于明确盆腔解剖结构（包括移植肾脏的位置及其输尿管以及血管吻合情况）至关重要。术中膀胱镜检查的敏感性为80%–90%，有助于发现子宫切除术中的输尿管损伤。[44] 尽管逆行输尿管注射和预防性支架放置被考虑用于减少输尿管损伤，但这些干预措施并未一致降低输尿管损伤的发生率，反而可能增加尿路感染的风险。[36, 45-47] 围手术期对免疫抑制方案和感染预防的协同管理也非常重要。[40, 43]
2.2.4 AUB的具体病因
2.2.4.1 子宫内膜息肉
子宫内膜息肉通常表现为月经间期出血。息肉的发病率随年龄增长而增加，在KTR患者和普通人群中的发生率相似。[48] 可通过经阴道超声、宫腔镜或子宫内膜取样诊断息肉。由于息肉存在恶性变的风险，应通过息肉切除术将其切除。研究表明，切除息肉可减少75%至100%的AUB患者症状。[30]
2.2.4.2 腺肌症
腺肌症是指子宫内膜组织侵入肌层，可能导致月经量多、疼痛和/或月经周期延长。[30] 腺肌症在多产妇女和接受过子宫手术（如扩张刮宫术、剖宫产或肌瘤切除术）的女性中更为常见。体格检查可能发现子宫增大且触痛。诊断通过TVUS或MRI确认。孕激素为基础的治疗是一线方案，其中LNG-IUD对腺肌症最有效。如果症状持续，可能需要通过子宫切除术进行手术干预。[30]
2.2.4.3 子宫肌瘤
子宫肌瘤是育龄女性月经量多的常见原因。非洲裔美国女性的发病率更高，她们更容易发生ESRD。[49] 症状包括月经量多、疼痛和/或月经周期延长，以及盆腔压迫感、疼痛、便秘和尿失禁等。在KTR患者中，大的子宫肌瘤可能通过阻塞输尿管而损害移植物。[49] 体检可能发现子宫不规则增大。子宫肌瘤可通过盆腔超声诊断，后续可通过宫腔镜、MRI和盐水灌注超声进一步明确病变情况。[30]
无症状的子宫肌瘤通常不需要治疗，但应通过TVUS监测其是否有增大和对移植物的影响。[32] 对于有症状但移植物功能正常的子宫肌瘤，药物疗法（CHC、孕激素）是一线治疗手段。对于症状严重、肌瘤较大或存在移植物风险的情况，需要手术治疗。保留生育能力的选项包括宫腔镜和腹腔镜下的肌瘤切除术；对于不希望未来生育的患者，子宫内膜消融是合适的选择。重要的是，子宫内膜消融不能防止怀孕，因此需要同时使用避孕措施。子宫动脉栓塞（UAE）是另一种适用于不希望未来生育的普通人群患者的AUB控制方法。有少数病例报告显示UAE在KTR患者中也成功实施。[35] 然而，UAE对移植物有多种风险，包括造影剂暴露和复杂的血管解剖结构。通过谨慎使用造影剂和选择桡动脉入路等策略可以降低部分风险。[36, 37] 鉴于相关文献不足和多种风险，应仔细权衡利弊后再决定治疗方案。对于不希望未来生育的患者，子宫切除是根治AUB的最终手段。多项病例报告和小规模研究证实了子宫切除的安全性和有效性。由于并发症较少且恢复较快，微创手术更受欢迎；但对于子宫较大或有粘连的情况，可能需要开放手术。[38-43] 在这两种手术中，术前影像学检查对于明确盆腔解剖结构至关重要。
2.2.4.4 子宫内膜增生
子宫内膜增生通常表现为月经量多或月经不规律，在KTR患者中更为常见。[26] 一项针对1999年至2004年间接受扩张刮宫术的KTR患者的回顾性单中心研究显示，增生性病变的发生率为69%，而同期未接受移植的患者的发生率为33%。[50] 这些KTR患者正在接受钙调神经磷酸酶抑制剂为基础的免疫抑制治疗，其中使用环孢素的患者发病率高于他克莫司组（71% vs 29%）。[50] 最近一项针对1986年至2017年间接受SOT治疗的KTR患者的回顾性研究显示，子宫内膜增生发生率为17.2%，所有病例均发生在KTR患者中。[26] 增生的发生率还与免疫抑制方案有关，使用mTOR抑制剂的患者中未见增生病例，而使用环孢素的患者中增生发生率为14.1%。[26]
这些数据应谨慎解读，因为它们反映了经过严格筛选的有症状女性群体，可能不能推广到所有KTR患者。然而，这些数据表明免疫抑制方案可能影响该人群中子宫内膜增生的风险。慢性肾病（CKD）也会增加子宫内膜增生的风险，因为CKD会导致HPG轴功能紊乱，从而产生无对抗雌激素的刺激。[3, 42, 48] 其他导致无对抗雌激素的因素，如肥胖、无排卵和未生育，也会增加风险。[32]
子宫内膜增生通过子宫内膜取样诊断，并根据是否存在异型增生进行分类。对于KTR患者中无异型增生的情况，LNG-IUD是一线治疗手段，可导致增生性病变消退。[50] 一些专家建议调整免疫抑制方案，包括考虑使用mTOR抑制剂。[26] 如果增生持续存在或在药物治疗完成后复发，建议进行子宫切除术。一些专家建议在KTR患者中，在进行手术治疗前先使用孕激素治疗6个月，而普通人群的推荐时间为12个月。[42] 对于有异型增生的子宫内膜增生患者，子宫切除是一线治疗手段。
2.2.4.5 凝血问题
KTR患者同时具有出血和血栓形成的风险。ESRD与血小板功能障碍、血管损伤和凝血因子缺乏有关。[51] 关于肾移植对出血和血栓形成风险的影响存在争议。[32] KTR患者出血风险增加的一个原因是移植后的血小板减少症（PTTCP），这可能是AUB的潜在原因之一。在一项包含2118名KTR患者的队列研究中，8.9%的患者出现了PTTCP，其中三分之一患者出现了出血。[52] 评估包括全血细胞计数和必要的血液学咨询。
2.2.4.6 无排卵
由于HPG轴紊乱，许多女性在移植前会出现闭经和无排卵现象。[1] 移植后通常在1–12个月内恢复排卵。[4] 然而，由于HPG轴持续紊乱，许多周期仍为无排卵状态，可能导致月经量多和月经不规律。虽然通常与HPG轴紊乱有关，但多囊卵巢综合征（PCOS）和甲状腺功能障碍等状况也可能导致无排卵。PCOS是美国女性中最常见的内分泌疾病，会导致雄激素过多和胰岛素抵抗，从而引起无排卵。[30] 诊断依据Rotterdam标准，即患者必须满足以下至少两项条件：临床或生化指标显示雄激素过多、月经不规律，以及影像学检查显示多囊卵巢。[53] CHC是一线治疗手段，可帮助KTR患者恢复排卵和调节月经。[54] 仅使用孕激素的治疗可以预防子宫内膜增生和潜在的AUB，但不能治疗根本的无排卵问题。二甲双胍是帮助PCOS患者恢复月经的常用药物。[54] 多项研究表明二甲双胍在KTR患者中是安全的，且不会引起药物性乳酸酸中毒。[55] 此外，减肥可以改善代谢状况并恢复排卵。甲状腺疾病在KTR患者中更为常见，也可能导致AUB。[3, 4, 56] 甲状腺功能减退常导致月经量多和月经不规律，而甲状腺功能亢进则常导致月经量少或停经。[30] 生命体征、体重和能量的变化可提示临床医生注意可能的甲状腺功能障碍，并进行相应的实验室检查。
2.3 盆腔疼痛
盆腔疼痛是育龄女性的常见主诉，可能由妇科和非妇科原因引起。区分急性疼痛和慢性疼痛很重要，因为许多急性疼痛情况（如异位妊娠、附件扭转、性传播感染（STI）和阑尾炎）需要立即干预。[57] 慢性盆腔疼痛定义为持续超过6个月的疼痛，其原因多样且并发症风险较高。[58] 病史应包括疼痛与月经的关系、加重和缓解因素、疼痛的性质和位置。根据病史，可以制定相应的体格检查、实验室检测和影像学检查方案。常见的妇科原因包括子宫内膜异位症、子宫肌瘤和盆腔炎（PID）病史。术后疼痛（如由于粘连引起）可能使诊断复杂化并加重其他慢性盆腔疼痛。关于KTR患者这些疾病的特异性评估和管理的证据非常有限，因此相关建议主要基于普通人群的数据和专家共识。
2.3.1 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症可表现为月经期间的周期性疼痛，在KTR患者和普通人群中的表现相似。目前没有关于KTR或其他SOT患者中子宫内膜异位症发病率的数据。子宫内膜异位症的发病机制复杂，涉及局部和全身炎症，以及使异位组织逃避免疫清除的矛盾性免疫抑制机制。[59, 60] 尽管KTR患者长期处于免疫抑制状态，但关于这种状态是否会影响疾病进程的数据较少。[59]
子宫内膜异位症患者可能报告性交疼痛、背痛和/或排便困难。[61] 体格检查可能发现阴道后穹隆压痛、子宫活动时疼痛、子宫固定且后倾，以及附件肿块压痛。实验室检查在子宫内膜异位症中的诊断价值较低，影像学检查不能提供确诊依据；腹腔镜检查被认为是诊断的金标准。然而，鉴于KTR患者手术风险较高，对于疑似病例通常需要经验性治疗。KTR患者的药物治疗选项包括孕激素和CHC。[61] 如果子宫内膜异位症对药物治疗无效，可以考虑手术治疗；然而，关于其在KTR患者中的有效性文献较少。[62]
2.3.2 盆腔炎
PID可导致急性盆腔疼痛，也可因后续粘连而引起慢性盆腔疼痛。尽管与普通人群相比，肾移植（KTR）患者中性传播感染（STI）的发生率较低[63]，但在育龄妇女中STI仍然较为常见。常规的移植后护理应包括关于STI预防的咨询，建议使用屏障措施、避免性行为或定期进行STI检测，尤其是对于有性活动的患者。在免疫功能低下的患者中，盆腔炎（PID）可能表现为症状不明显或不典型，并且发生败血症的风险增加[63]。病史应包括性史以及是否有排尿困难、阴道分泌物、盆腔疼痛或发热等症状。体检应检查宫颈活动度、子宫和附件是否有压痛。对于有盆腔疼痛和压痛的患者，在排除其他原因后应给予经验性治疗。实验室检查应包括妊娠试验、STI筛查、尿液分析和阴道培养。通过经阴道超声（TVUS）检查可以评估是否存在输卵管卵巢脓肿、盆腔积液或输卵管增厚。计算机断层扫描（CT）和诊断性腹腔镜检查也有帮助；然而，诊断性检查不应延迟经验性治疗，尤其是在免疫功能低下的患者中[64]。目前没有针对KTR患者治疗PID的特定指南，但适用于普通人群的指南同样适用于KTR患者。对于轻度至中度的PID，通常采用广谱抗生素（如头孢曲松、多西环素和甲硝唑）的门诊治疗。对于有输卵管卵巢脓肿、重度PID或门诊治疗无效的患者，应考虑住院治疗并放置引流管及进行静脉治疗[65]。
**3. 更年期和绝经期妇女**
随着适合移植的普通人群年龄的增长，更年期和绝经期问题将更加影响KTR患者的护理。更年期是指绝经前的过渡期，通常在最后一次月经前5年开始。在此期间，卵泡活动减少导致激素变化，从而引起月经周期不规律和绝经症状，包括认知、心理、血管运动和泌尿生殖系统的变化[66]。绝经定义为由于卵巢卵泡功能丧失而永久停止月经，临床诊断需在闭经12个月后确定[66]。此后，女性进入绝经后期。普通人群的绝经平均年龄为51岁，而KTR患者的绝经平均年龄为45.5岁[67]。这种差异可能是由于KTR患者存在持续的慢性肾病（CKD）相关的内分泌轴紊乱和免疫抑制药物的影响。病史应包括性史，并评估是否有排尿困难、阴道分泌物、盆腔疼痛或发热等症状。体检应检查宫颈活动度、子宫和附件是否有压痛。在排除其他原因后，对于有盆腔疼痛和压痛的患者应给予经验性治疗。实验室检查应包括妊娠试验、STI筛查、尿液分析和阴道培养。影像学检查（如TVUS）有助于评估是否存在输卵管卵巢脓肿、盆腔积液或输卵管增厚。计算机断层扫描和诊断性腹腔镜检查也有帮助；然而，诊断性检查不应延迟经验性治疗，尤其是在免疫功能低下的患者中[64]。虽然没有针对KTR患者治疗PID的特定指南，但适用于普通人群的指南同样适用于其他免疫功能低下的患者群体。对于轻度至中度的PID，通常采用广谱抗生素的门诊治疗。对于有输卵管卵巢脓肿、重度PID或门诊治疗无效的患者，应考虑住院治疗并放置引流管及进行静脉治疗[65]。
**3.1 更年期激素替代疗法**
更年期激素替代疗法（mHRT）用于缓解绝经症状[68]。美国食品药品监督管理局（FDA）批准的适应症包括治疗中度至重度的血管运动症状和泌尿生殖系统症状、预防绝经后妇女的骨质疏松症，以及减轻早期绝经或原发性卵巢功能不全引起的不良后果[69]。mHRT的风险取决于类型、剂量、使用时长、给药途径和开始时间[69]。
在KTR患者中，局部（即经阴道）雌激素可以以乳膏、片剂或环状物的形式使用[70]。阴道雌激素的系统性吸收较少，因此更适合长期管理有泌尿生殖系统症状的KTR患者[68]。
系统性mHRT通常涉及口服或经皮雌激素，同时加用口服孕激素或左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD）。副作用包括恶心、体重增加、头痛和阴道出血。风险包括静脉血栓栓塞、胆囊疾病和乳腺癌[69]。KTR患者通常具有较高的基础心血管风险（如CKD、高血压、糖尿病、免疫抑制治疗的代谢效应），这增加了使用mHRT的复杂性[24]。理论上，经皮雌激素比口服给药更可取，因为它可以绕过首过代谢，从而降低静脉血栓栓塞的风险；然而，针对KTR的具体数据有限[69, 71, 72]。
mHRT的心血管效应也取决于开始时间，如果在60岁之前或绝经后的前10年内开始使用，则风险较低[69]。使用时间越长、年龄越大，风险越高，因此建议治疗时间仅为缓解症状所需的最短时间[69]。然而，在没有禁忌症的情况下，对于早期绝经的患者，建议持续使用mHRT直至平均绝经年龄[70]。系统性mHRT的禁忌症包括子宫出血（AUB）、肝病、既往的雌激素敏感癌症、心血管疾病、中风和血栓栓塞风险[69]。
很少有研究调查mHRT在KTR患者中的安全性和有效性。一项关于KTR患者使用口服孕激素和经皮雌二醇的研究显示，该疗法可缓解症状且不会增加子宫内膜癌或乳腺癌的风险；然而，KTR患者中肝功能障碍的发生率较高，需要停药[71]。因此，建议对使用mHRT的KTR患者进行密切的肾脏和肝功能监测。总体而言，KTR患者使用mHRT需要个体化的风险评估、共同决策，并考虑其他替代方案。FDA批准的mHRT包括生物同质性和非生物同质性激素，这两种形式都有多种给药途径，每种途径都有独特的副作用特征[73]。复合激素制剂在定制药房制备，尚未经过FDA的生产、剂量标准化和安全性审批流程[69, 73]。虽然还有其他给药途径（如颗粒剂和舌下含片），但由于剂量和吸收的不确定性，建议初始治疗时优先选择FDA批准的激素[73]。
**3.2 血管运动症状**
血管运动症状（如潮热和夜间盗汗）在更年期开始，平均持续7至9年[70]。这些症状会显著影响情绪、睡眠、生产力和人际关系[74]。虽然有非药物疗法（如认知行为疗法、催眠、减肥和生活方式调整），但药物疗法更为常用[70, 75]。
**3.2.1 FDA批准的疗法**
mHRT被认为是最有效的治疗方法，适用于没有禁忌症的普通人群中的中度至重度血管运动症状[76]。有限的数据表明，在KTR患者中，使用口服孕激素和经皮雌二醇可以有效缓解血管运动症状，并获得较高的患者满意度[71, 72]。然而，许多KTR患者可能有mHRT的禁忌症，因此需要共同决策并监测肾脏和肝功能[71]。
FDA批准的用于普通人群的非激素药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀和神经激肽（NK）受体拮抗剂（如fezolinetant和elinzanetant），这些药物在随机试验中显著减少了血管运动症状[70, 77]。需要注意的是，这些药物对其他绝经症状没有效果，也不能预防骨质疏松症[77]。
关于KTR患者使用SSRI治疗血管运动症状的数据有限；然而，SSRI常用于KTR患者的精神疾病治疗。由于SSRI的药代动力学改变和与免疫抑制剂的相互作用，开始治疗时需从小剂量开始并密切监测[78]。
Fezolinetant是一种NK-3受体拮抗剂，elinzanetant是一种双重NK-1和NK-3受体拮抗剂，它们通过抑制参与体温调节的下丘脑神经元的过度活跃来缓解血管运动症状[77]。常见副作用包括头痛、胃肠道紊乱和肝酶升高，可能需要更密切地监测肝功能。禁忌症包括肝功能障碍和严重肾功能衰竭（ESRD）[77, 79]。鉴于KTR患者中早期绝经较为常见，因此需要加强对这些并发症的筛查[1, 67]。
**3.2.2 研究充分的、超说明书使用的疗法**
其他药物也常被用于超说明书使用以缓解血管运动症状，包括其他SSRI和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、加巴喷丁和奥昔布丁[70, 76]。虽然没有专门针对KTR患者的研究来评估这些药物的安全性和有效性，但SSRI和SNRIs常用于KTR患者的精神疾病治疗，且没有不良反应[78]。加巴喷丁常用于KTR患者的神经性疼痛治疗，需要调整剂量并避免使用阿片类药物或苯二氮卓类药物[78, 81]。奥昔布丁用于血管运动症状的研究较少；然而，不当剂量可能导致尿潴留，因此肾功能或膀胱功能障碍的患者应谨慎使用[82]。
虽然非处方补充剂容易获得，但它们的效果并不比安慰剂更好[70]。此外，这些补充剂在KTR患者中的使用尚未经过充分研究，可能存在剂量不准确、肝毒性或药物相互作用的风险[76]。
最新研究表明，星状神经节阻滞（在颈椎前部注射麻醉剂）可能缓解血管运动症状[70]。尽管尚未在KTR患者中进行专门研究，但在KTR患者中安全实施神经阻滞并未影响移植器官的功能[83]。应遵循针对免疫抑制患者的常规感染预防措施。
**3.3 绝经期泌尿生殖综合征**
绝经期泌尿生殖综合征（GSM）包括由于雌激素减少引起的生殖器、性功能和泌尿系统的症状，涉及大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、尿道和膀胱的变化[84]。症状包括干燥和刺激、性交疼痛以及排尿困难、尿急和反复发作的尿路感染（UTI）[85]。KTR患者由于肾功能疾病、移植手术和免疫抑制药物的影响，特别容易发生UTI[74]。GSM的症状通常随着雌激素缺乏时间的延长而加重[84]。体检发现包括外阴组织苍白、干燥、变薄以及阴唇丰满度下降。阴道黏膜也会变得苍白、干燥，皱褶减少。一线治疗是局部阴道雌激素疗法[85]。标准剂量的阴道雌激素系统性吸收较少，因此可以安全地用于预防UTI和缓解大多数KTR患者的症状[68]。需要注意的是，系统性mHRT不能预防GSM，也不能全面治疗GSM[68]。其他治疗选项包括局部使用睾酮和DHEA[86]。
**3.4 骨质疏松症预防**
绝经期骨质疏松症是由于雌激素缺乏导致骨量减少、骨微结构恶化，从而增加骨折风险[87]。mHRT适用于绝经期骨质疏松症的初级预防，尤其是对于KTR患者，因为他们由于早期绝经、ESRD相关的骨软化症和慢性免疫抑制而处于较高风险[88]。然而，如上所述，mHRT存在多种风险，尤其是在KTR患者中。治疗决策应包括共同决策，评估风险和替代方案。Bisphosphonates（双膦酸盐）对治疗已存在的骨质疏松症和改善骨密度有效[88]。KDIGO指南建议在肾移植后的前12个月内使用双膦酸盐。尽管缺乏相关数据支持移植后一年以上继续使用双膦酸盐，但许多中心仍每年进行DEXA筛查并使用双膦酸盐治疗骨质疏松症[90]。其他管理策略包括维生素D补充、骨化三醇/阿法骨化醇、狄诺单抗和特立帕肽[89, 91-93]。总体而言，关于KTR患者骨病治疗的证据有限且可靠性较低[91]。因此，个性化治疗方案应考虑患者的具体因素，如肾功能、安全性特征和骨折风险。医生还应根据血清检查结果（包括钙、磷酸盐、甲状旁腺激素和25-羟基维生素D的水平）来指导治疗[89]。
**3.5 更年期子宫出血**
与育龄妇女类似，更年期子宫出血（AUB）有多种原因[1]。根据病史和体检结果制定相应的治疗方案。更年期妇女需要特别注意无排卵周期，因为卵巢储备功能下降[30]。患者可能出现周期长度变化、月经量变化或点滴出血，常伴有绝经症状[30, 94]。
由于无排卵周期中雌激素的刺激作用，应进行子宫内膜取样检查，以排除增生或癌变的风险[94]。KTR患者的治疗方案与育龄妇女相似，包括孕激素类药物（如宫内节育器）和手术方法（如子宫内膜消融或子宫切除术）[28-30, 94]。
**3.6 绝经后出血**
绝经后出血定义为月经停止后一年以上的阴道出血[95]。这种情况总是异常的，需要进一步检查。原因包括子宫内膜萎缩、子宫内膜息肉、子宫内膜增生或癌变。除了之前的AUB病史和体检外，ACOG建议进行TVUS或子宫内膜取样[95]。通过TVUS可以测量子宫内膜厚度，如果子宫内膜厚度超过4毫米，则需要进行取样。尽管子宫内膜活检结果为阴性，但持续出血仍需进行宫腔镜检查并配合扩张刮宫术。[94]
治疗方式取决于潜在的病理原因：与脆弱或萎缩的子宫内膜相关的出血通常是良性的，可以通过安抚患者来处理。[96] 由息肉引起的出血可以通过息肉切除术进行治疗。[48] 无异型性的子宫内膜增生可以通过孕激素来控制。[28] 对于有异型性的子宫内膜增生患者以及药物治疗无效的患者，应考虑进行子宫切除术。[42] 子宫内膜癌病例应转诊至妇科肿瘤科。[30] 如果检查结果为阴性，还应考虑非子宫内膜来源的出血原因，包括激素替代疗法（mHRT）以及卵巢或阴道恶性肿瘤。[28]
3.7 尿路感染
尿路感染（UTI）是肾移植（KTR）中最常见的感染并发症，也是导致发病率和死亡率的重要原因。[97] 大多数尿路感染发生在移植后的前三个月内，但长期风险依然存在，尤其是在接受肾移植的绝经后女性中。[74] 免疫抑制、泌尿系统解剖结构的改变以及使用来自已故捐赠者的器官都会增加感染风险。[98] 革兰阴性细菌是最常见的尿路病原体，而且多重耐药菌的比例正在上升。[74, 99]
无症状菌尿较为常见；然而，不推荐常规筛查和治疗，因为这并没有明显的好处，反而可能促进抗菌药物耐药性的产生。[97-99] 有症状的尿路感染通常表现为排尿困难、尿频/尿急和耻骨上疼痛。移植物或肋椎区域的压痛可能提示上尿路受累，因为原有的肾脏也容易发生感染。此外，还可能出现发热、全身不适或无局部尿路症状的败血症综合征。[98] 由于免疫抑制的作用，所有有症状的尿路感染在肾移植患者中都被归类为复杂性尿路感染。[99]
有症状的尿路感染需要及时诊断和抗菌治疗。应采集尿液培养样本，并根据当地细菌耐药情况开始经验性抗生素治疗。根据培养结果和药物敏感性选择合适的抗菌药物。[98] 预防措施包括减少留置导尿管和支架的使用，以及优化血糖控制。对于移植后的患者，常规使用复方新诺明（TMP-SMX）进行肺孢子菌预防可能有助于预防某些尿路感染。[97-99]
3.8 盆腔器官脱垂
盆腔器官脱垂（POP）是指由于肌肉、筋膜和韧带松弛，导致盆腔器官下降至阴道腔内或超出阴道腔的范围。患者可能没有症状，或者出现盆腔压迫感、尿路或排便症状，以及/或性功能障碍。[100] 盆腔器官脱垂会增加排尿后残余尿量，从而增加尿路感染和反流性肾病的风险。[101] 严重的脱垂可能导致尿路梗阻、肾积水以及不可逆的肾功能损害。[102] 因此，及时诊断和管理对于防止移植物损伤非常重要。诊断可以通过病史、盆腔检查以及标准化工具（如盆腔器官脱垂量化分期系统和Baden-Walker系统）来进行。[100] 需要注意膀胱出口梗阻的症状。[102] 检查时应观察外阴和阴道黏膜是否有萎缩、刺激或溃疡。使用Valsalva动作结合分体窥器技术可以检查前部、顶部和后部的脱垂情况。[100] 排尿后残余尿量测量和尿动力学研究有助于评估尿路功能障碍。[100]
关于肾移植患者中的盆腔器官脱垂的研究较少，目前尚无具体的管理指南。如果移植物功能稳定且患者无症状，建议进行观察并密切随访。[101, 102] 对于有症状的患者，推荐进行盆底物理治疗。虽然阴道环是一般人群的一线治疗方法，但在免疫功能低下的患者中使用阴道环存在感染风险。[103] 因此，在肾移植患者中使用阴道环时，需要对其进行护理教育并密切随访。[104]
如果保守治疗无效，可能需要手术治疗。病例报告显示，盆腔重建手术在肾移植患者中是可行的。[40, 101, 105] 通常选择阴道入路，但对于复发风险较高的患者，也可以考虑腹部入路。[106] 术前需要考虑移植肾脏和输尿管的位置以及免疫抑制药物的管理。虽然免疫抑制患者的炎症反应减弱可能会影响合成网片移植物的整合，但网片本身并未被证实会增加肾移植患者的感染风险。[101] 总体而言，手术干预措施能够改善肾移植患者的盆腔器官脱垂症状，且不会引发并发症。[40, 101, 105]
4 结论
接受肾移植的女性面临着涵盖生育期、围绝经期和绝经后阶段的多种妇科问题。虽然许多情况与普通人群相似，但其表现、评估和管理方式受到移植相关解剖结构、免疫抑制以及肾移植特有的激素调节变化的共同影响。仔细筛查恶性肿瘤、合理使用避孕措施、早期识别异常子宫出血（AUB）以及积极管理绝经症状对于保护移植物功能和整体健康至关重要。目前针对这一人群的护理证据仍然有限，这突显了开展协作研究和多学科合作的必要性。最终，为了优化肾移植女性的健康，需要在移植效果和妇科健康之间找到平衡。
利益冲突
作者声明没有利益冲突。
数据可用性声明
由于本研究期间未生成或分析任何数据集，因此不适用数据共享的相关说明。
