摘要
目的
本病例系列旨在描述使用视频辅助胸腔镜手术治疗漏斗胸的方法。
材料与方法
六只健康的雄性小猫，中位年龄为3.3个月（范围2.5至4个月），中位体重为1.75公斤（范围0.44至2公斤），被送往两家转诊机构之一进行凹陷性胸骨畸形的评估。检查发现这些小猫的胸骨凹陷程度为中度（3只）至重度（3只），并且在家中有轻度至中度的呼吸症状。手术矫正采用了视频辅助胸腔镜技术，以便于放置外部胸骨夹板。该技术能够直接观察针头穿行的过程，从而减少由于胸腔内血管和器官靠近而可能导致的并发症风险。
结果
所有患者均顺利苏醒，术后胸部X光片显示胸骨凹陷程度减轻，原畸形部位的胸腔高度增加。其中一只小猫在术后36小时因不明原因出现呼吸停止。
临床意义
视频辅助胸腔镜手术辅助下的外部胸骨夹板放置可能有助于降低漏斗胸修复过程中的手术风险，但还需要进一步的研究来验证其效果。
引言
漏斗胸（PE）是一种先天性疾病，既发生在狗身上也发生在猫身上，其特征是胸骨及相关的肋软骨向背部偏移（Charlesworth等人，2016年；Crigel & Moissonnier，2005年）。这种偏移会导致胸腔前后径变窄，可能引起心肺压迫（Charlesworth等人，2016年；Crigel & Moissonnier，2005年）。研究表明该病可能存在遗传因素，因为孟加拉猫和缅甸猫中存在较高的发病率（Charlesworth & Sturgess，2012年；Sturgess等人，1997年；Venzo & Libermann，2025年）。漏斗胸的诊断主要基于体格检查、临床症状以及X光评估。最常见的临床症状包括呼吸急促、运动不耐受、呼吸困难、心脏杂音、发绀和心律不齐（Charlesworth等人，2016年；Yoon等人，2008年）。通过计算额矢状指数（FSI）和椎体指数（VI）可以评估胸骨凹陷的解剖严重程度（Charlesworth，2017年；Charlesworth等人，2016年；Komsta等人，2022年）。正常的FSI范围为0.7至1.3，正常的VI范围为12.6至18.8。虽然FSI和VI的数值可以反映解剖严重程度，但它们并不一定与临床症状的程度完全对应（Charlesworth等人，2016年；Hassan等人，2018年）。对于年轻动物，治疗通常涉及使用外部胸骨夹板，通过放置环绕胸骨的缝线将其固定在胸部（Charlesworth，2017年；Crigel & Moissonnier，2005年）。这些缝线对向背部偏移的胸骨施加向下的拉力，随着动物的成长逐渐矫正畸形（Charlesworth等人，2016年）。这种技术适用于年轻动物，因为此时胸骨和肋软骨具有较好的柔韧性，外部夹板施加的向下的拉力可以重塑胸腔（Crigel & Moissonnier，2005年；Fossum等人，1989年；Yaygingul等人，2016年）。虽然胸骨夹板放置相关的并发症较为罕见，但可能包括由于胸腔重新扩张引起的肺水肿、针头在胸骨周围盲穿时对心脏、肺部和胸腔血管的医源性损伤，以及医源性气胸（Charlesworth，2017年；Soderstrom等人，1995年）。2022年的一份犬类病例报告和2025年的一份猫类病例报告评估了视频辅助胸腔镜手术（VATS）在治疗漏斗胸中的应用，目的是减少医源性损伤（Bobis Villagrà & Charlesworth，2022年；Venzo & Libermann，2025年）。该技术通过直接观察针头接近胸腔内结构的过程，可能降低手术并发症的风险。本病例系列的目的是描述VATS在猫类漏斗胸修复中的使用情况并报告其疗效。
材料与方法
六只小猫被转诊至A医院或B医院进行疑似漏斗胸的评估（表1）。所有小猫均为健康的雄性，品种包括家养短毛猫（2只）、家养长毛猫（2只）、波斯猫（1只）和缅因库恩猫（1只）。中位年龄为3.3个月（范围2.5至4个月），中位体重为1.75公斤（范围0.44至2公斤）。体格检查显示：小猫1至3号有明显的胸骨凹陷，休息时临床表现正常；然而，在活动或某些体位下会出现轻度呼吸症状。小猫4号和5号均有明显的胸骨凹陷，X光检查结果相似，但小猫4号在紧张时出现呼吸困难，而小猫5号即使在休息时也有呼吸困难和呼吸急促。小猫6号因呼吸困难、呼吸急促和嗜睡被送入急诊科，其胸骨凹陷程度严重。其余六只小猫的体格检查和血液检查结果均无异常。表1提供了详细的临床症状总结。
表1. 接受视频辅助胸腔镜夹板放置治疗的四只小猫的详细信息，包括年龄（月）、体重（公斤）、临床症状、额矢状指数（FSI）和椎体指数（VI）：
| 小猫编号 | 年龄（月） | 体重（公斤） | 临床症状 | FSI | VI | 术前 | 术后 | 拆除夹板时 |
|---------|--------|---------|---------|------|------|------|------|
| 1 | 3 | 1.9 | 体位性呼吸困难 | 2.99 | 1.93 | 1.87 | 6.12 | 8.35 |
| 2 | 4 | 1.7 | 呼吸急促（轻度） | 3.04 | 1.58 | 1.36 | 6.67 | 9.54 |
| 3 | 4 | 2.0 | 呼吸困难和呼吸急促（活动时加重） | 2.37 | 1.27 | 1.24 | 6.47 | 9.20 |
| 4 | 3 | 1.6 | 紧张时呼吸困难 | 3.3 | 1.36 | 1.31 | 5.35 | 12.30 |
| 5 | 3.5 | 1.8 | 休息时呼吸困难 | 7.43 | 2.46 | 1.80 | 3.58 | 8.22 |
| 6 | 2.5 | 0.44 | 呼吸困难、呼吸急促、嗜睡 | 3.62 | N/A | 5.43 | 8.79 |
正常FSI的范围是0.7至1.2，正常VI的范围是12.6至18.8。
X光检查显示所有小猫的胸骨后部均向背部偏移，导致心脏轮廓向头部和左侧偏移。通过额矢状指数（FSI）和椎体指数（VI）评估胸骨凹陷的解剖严重程度。FSI是指第10胸椎水平的胸腔宽度与从该椎骨的腹侧到胸骨最近点的距离之比；VI是指位于畸形上方的椎体背侧中心的胸腔距离与胸骨最近点的距离与该椎体在同一水平的背腹直径之比（Charlesworth，2017年）。根据FSI和VI的值，小猫1至3号被归类为轻度胸骨畸形，FSI值介于2.37至3.04之间，VI值介于6.12至6.67之间；而小猫4至6号被归类为重度畸形，FSI值介于3.30至7.43之间，VI值介于3.58至5.43之间（表1）。小猫的主人被告知保守治疗和手术治疗的利弊，保守治疗的优点是在小猫年轻时仅通过夹板就能控制畸形，而如果畸形持续或加重，则可能需要更复杂的手术。所有主人都了解到，随着小猫年龄的增长，其轻微的症状可能会自行改善。所有主人还了解了VATS辅助下的夹板放置和传统盲法夹板放置两种方法。所有小猫均选择接受VATS辅助下的夹板放置。所有小猫在麻醉过程中均由经过认证的麻醉师监护。小猫1号接受了咪达唑仑（0.2 mg/kg，静脉注射）和阿法卡松（2 mg/kg，静脉注射）预处理；小猫2号接受了美沙酮（0.18 mg/kg，肌肉注射）和阿法卡松（2 mg/kg，肌肉注射）；小猫3号接受了美沙酮（0.5 mg/kg，肌肉注射）和右美托咪定（1 mcg/kg，肌肉注射）；小猫4号接受了美沙酮（0.18 mg/kg，肌肉注射）、右美托咪定（15 mcg/kg，肌肉注射）、阿法卡松（2 mg/kg，肌肉注射）和特拉佐尔（2 mg/kg，肌肉注射）；小猫5号接受了美沙酮（0.5 mg/kg，肌肉注射）、阿法卡松（2 mg/kg，肌肉注射）和右美托咪定（4 mcg/kg，肌肉注射）；小猫6号接受了美沙酮（0.2 mg/kg，肌肉注射）、阿法卡松（4 mg/kg，肌肉注射）和咪达唑仑（0.2 mg/kg，肌肉注射）。小猫1和2号使用丙泊酚（最大剂量6 mg/kg，静脉注射）和氯胺酮（1 mg/kg，静脉注射）诱导全身麻醉；小猫3至5号分别使用丙泊酚（3.5 mg/kg，静脉注射；2 mg/kg，静脉注射；4 mg/kg，静脉注射）；小猫6号使用阿法卡松（2.7 mg/kg，静脉注射）。所有患者均通过机械通气在100%氧气环境中维持麻醉状态，并给予乳酸林格液（3 mL/kg/小时）进行液体治疗。术前和整个麻醉过程中给予头孢唑啉（22 mg/kg，静脉注射），每90分钟一次。小猫1和2号在手术过程中因心动过缓和低血压使用了格隆溴铵（0.01 mg/kg，静脉注射）。小猫6号在手术过程中和术后因心动过缓和低血压使用了氯胺酮（20 mcg/kg/分钟，静脉注射）和阿托品（0.01 mg/kg，静脉注射）。小猫被置于仰卧位，右侧尽可能靠近手术台边缘，以便术中操作胸腔镜。对胸部前部和腹部进行了消毒处理。由于所有小猫的心脏均向左侧偏移，因此选择了右侧入路。在右侧第三至第五肋间隙的背部三分之一处做了一个约3毫米长的切口。使用Metzenbaum剪刀和蚊式止血钳钝性分离软组织，并制造了气胸。小猫1至3号直接通过第三至第五肋间隙的切口插入了一根直径30°、长度140毫米的Arthrex胸腔镜（Arthrex Inc., Naples, FL, USA）。小猫4至6号使用了直径30°、长度2.7毫米、长度72毫米的Arthrex胸腔镜。通过外部夹板对胸骨施加向下的拉力，随着小猫的成长逐渐矫正畸形（Crigel & Moissonnier，2005年；Fossum等人，1989年；Yaygingul等人，2016年）。小猫1和2号的针头经常穿过胸骨而非绕过胸骨（图1A，B）。在某些情况下无法调整针头使其绕过胸骨，因此有些缝线还是穿过胸骨。小猫1和2号在针头穿行过程中有一次刺穿了胸腔内动脉，但在对缝线施加压力后止血（图1C）。气胸为手术提供了足够的空间，使心脏和肺部向背部移动，远离胸骨，从而避免了这些结构的意外损伤（图1D）。所有缝线放置完成后，通过胸腔镜直接观察，在第七肋间隙插入了一根18号静脉导管，以便在缝合切口后排出空气。胸腔镜从胸腔取出后，用4-0号Monocryl缝线在皮下闭合切口，随后再用一根皮下缝线闭合。所有空气均通过先前放置的静脉导管排出。
图1：小猫漏斗胸治疗过程中进行的胸腔镜图像。（A）针头穿过胸骨而非绕过胸骨。（B）调整针头方向并成功放置环绕胸骨的缝线。（C）之前放置缝线时刺穿胸腔内动脉导致的轻微出血。（D）肺部与胸骨的相对位置。根据每只小猫的胸腔形状，定制了热塑性网片（Orfit Classic Mini Perforated 3.5%，厚度3.2毫米），并进行了裁剪；小猫6号使用了预先制成的聚氨酯树脂浸渍玻璃纤维带（Vetcast，3M，Orfit Ind., Norfolk, VA, USA；3M, St. Paul, MN, USA）。根据需要，使用16号针头和针驱动器在夹板上增加了额外的孔洞。胸骨缝线的两端被穿入预先钻好的孔洞中。然后轻轻牵引胸骨使其向夹板方向移动，使用Cat 1类型的缝线固定缝线，并用Cat 2至6类型的缝线进行最终固定。
术后立即拍摄的X光片显示所有病例的FSI（胸骨指数）和VI（胸骨位置指数）都有所改善（表1）。在Cat 1病例中，最初的X光片显示胸骨缺损在尾部区域的复位效果不佳。因此，在夹板上又钻了额外的孔洞，并在缺损的尾部区域通过皮肤盲法放置了一根缝线，同时患者仍佩戴着夹板。这为胸骨在剑突水平提供了额外的牵引和矫正。添加缝线后再次拍摄X光片，结果显示胸骨的复位效果更好。使用外科胶带和长袜覆盖了夹板。在麻醉期间，Cat 1、3和4号猫还接受了常规的睾丸切除手术。从切口到夹板安装完成的中位手术时间为79分钟（范围：45至90分钟）。所有六只猫都顺利苏醒。术后疼痛管理使用了加巴喷丁（n=3）、丁丙诺啡（n=3）、罗贝纳考昔（n=1）、芬太尼CRI（n=1）和美沙酮（n=1）。Cat 1在术后2天出院，而Cat 2至5号猫在术后1天出院。Cat 1至5号猫在出院时呼吸频率和呼吸努力度均正常。大约在术后36小时，Cat 6出现体温过低（97.4°F）和食欲不振的症状。即时超声检查未发现胸腔积液或气胸。在尝试采集静脉血样时，患者出现呼吸停止；尽管进行了心肺复苏，但未能成功。未进行尸检。其余五只猫都很好地耐受了夹板。在最初的4周内每周进行复查，以重新评估夹板情况并根据需要进行调整。夹板平均佩戴时间为6周（范围：4至8周）。与移除夹板后相比，4/5只猫的FSI和VI有进一步改善（表1）。所有猫在夹板下都出现了轻微的皮肤炎症，但在移除夹板后症状消失。术前没有出现呼吸系统异常，术后每周的复查中也未报告任何临床问题。Cat 1在移除夹板后的2周和4周分别进行了两次复查，均未出现并发症。Cat 2至5号猫在移除夹板后未再接受评估。Cat 3的主人在术后10个月报告称，该猫在家中状况良好，仅有一次自限性的呼吸困难和呼吸急促。Cat 2在术后12个月时状况良好，但几个月后因非相关创伤事件死亡。其余猫的长期随访情况未知。
本病例系列详细介绍了在猫的PE（胸骨缺损）外科修复中应用VATS（视频辅助胸腔镜手术）的情况。对于4个月以下的猫，由于它们的胸骨较为柔软，因此选择了外部夹板固定（Yoon等人，2008年）。传统上，缝线是盲法放置的，这存在损伤胸腔内器官、血管以及胸骨包围不完全的风险（Bobis Villagrà和Charlesworth，2022年；Mestrinho等人，2012年）。在PE严重的情况下，胸骨与胸腔内结构和血管的接触更紧密，这可能增加医源性损伤和缝线放置不当的风险（Charlesworth等人，2016年）。对于这些病情更严重的患者，VATS通过允许在缝合过程中直接观察胸腔内结构，可能有助于减少医源性损伤并提高准确性；然而，需要进一步研究以确定其是否比传统的盲法缝合更有优势。在本报告的Cat 1和2病例中，胸内动脉被刺穿。通过胸腔镜观察并确认止血情况，通过按压缝线实现了止血。这可能是在盲法缝合过程中发生的，但在胸腔镜观察下发现缝线收紧后问题得到解决。胸腔镜操作过程中产生的气胸使心脏和肺部向背部移位，可能降低了针头通过时对这些结构的医源性损伤风险。然而，尽管可以直接观察，但针头轨迹的精确控制仍然具有挑战性，且视野时常被肺部通气遮挡。胸腔镜成像还显示，某些缝线的放置仅部分包围了胸骨。重要的是，胸内动脉仍然被刺穿，表明VATS并不能完全消除血管损伤的风险。针头选择的改进，如针头曲率或大小的差异，可能有助于实现一致的胸骨包围效果，但这需要进一步研究。目前尚不清楚真正的胸骨包围缝线的强度是否优于穿过胸骨的缝线。此外，据作者所知，尚未有关于夹板固定PE后猫的胸骨长期并发症的报告。Cat 1和2的术后X光片未发现胸骨骨折，表明在这些病例中，穿过胸骨并未导致明显的结构损伤。虽然VATS允许观察胸腔，但需要注意的是剑突延伸至腹部，因此仍需要通过缺损的最尾部进行盲法缝合。Cat 1的术后X光片显示最初的胸骨复位效果不佳；通过胸腔镜观察时，最尾部的缝线位于膈肌稍前方，导致外科医生认为整个缺损已被覆盖。因此在拍摄X光片后，在缺损的尾部围绕剑突处盲法放置了一根额外的缝线以改善复位效果。然而，由于患者佩戴了夹板，缝线的理想位置难以确定，这强调了在放置夹板之前就需要放置这根缝线。最终所有六只猫的缝线都放置得当；然而，镜头的尺寸在实现最佳视野时带来了挑战。在三例中使用了直径4.0毫米、长度140毫米的胸腔镜；但由于患者体型较小，有时会妨碍在胸腔内自由移动镜头。其余三例使用了直径2.7毫米、长度72毫米的镜头。由于这种镜头的长度较短，特别需要注意将患者放置得尽可能靠外侧，以防止镜头在操作时碰到手术台。作者建议使用30°角的镜头。这个角度可以充分观察第五肋骨处的胸骨。尽管如此，由于无法完全观察，某些缝线可能仍需要盲法放置。此外，这种技术为没有针-镜系统的医生提供了一种可行的替代方案（Backman和Marvel，2025年）。一只猫在术后36小时死亡；未进行尸检以确定死因。据报道，在PE夹板固定后曾发生过致命的肺水肿复发；然而，这种情况通常在麻醉期间立即被发现，因此不太可能是导致死亡的原因（Soderstrom等人，1995年）。术前即时超声（POCUS）和心脏评估未发现显著异常。当患者术后出现并发症时也进行了POCUS检查，未发现异常。然而，由于未放置胸管，不能排除进行性或复发性气胸的可能性。此外，该患者在入院时表现出最严重的临床症状，这提示可能存在潜在的心肺或系统性疾病影响结果。由于PE畸形，肺部或心脏的变化可能在X光片上被掩盖。由于未进行尸检，无法确定死亡是否直接与VATS方法有关。虽然非手术治疗已被提出作为无症状或轻度病例的可行选择，但其对猫的有效性尚未得到充分证实，且可能因物种差异而异（Rahal等人，2008年）。由于五例病例没有出现严重临床症状，因此向主人提供了保守治疗和手术治疗的选择。讨论了夹板固定的利弊（Rahal等人，2008年）。鉴于随着年龄增长胸骨的柔软度降低，夹板固定的成功率也会下降，且所有主人都认为家中的轻微症状不可接受，因此决定进行夹板固定（Yoon等人，2008年）。对未经治疗的中度PE病例进行长期随访将有助于提供更多关于不使用夹板治疗结果的指导，因为这些病例可能不需要夹板固定。虽然VATS允许观察胸腔，但需要注意的是剑突延伸至腹部，因此仍需要通过缺损的最尾部进行盲法缝合。Cat 1的术后X光片显示最初的胸骨复位效果不佳；通过胸腔镜观察时，最尾部的缝线位于膈肌稍前方，导致外科医生认为整个缺损已被覆盖。因此在拍摄X光片后，在缺损的尾部围绕剑突处盲法放置了一根额外的缝线以改善复位效果。然而，由于患者佩戴了夹板，缝线的理想位置难以确定，这强调了在放置夹板之前放置这根缝线的必要性。对于所有六只猫，最终都实现了适当的缝线放置；然而，镜头的尺寸在实现最佳视野时带来了挑战。在三例中使用了直径4.0毫米、长度140毫米的胸腔镜；但由于患者体型较小，有时会妨碍在胸腔内自由移动镜头。其余三例使用了直径2.7毫米、长度72毫米的镜头。由于这种镜头的长度较短，特别需要注意将患者放置得尽可能靠外侧，以防止镜头在操作时碰到手术台。作者建议使用30°角的镜头。这个角度可以充分观察第五肋骨处的胸骨。最终，由于无法完全观察，某些缝线可能仍需要盲法放置。此外，这种技术为没有针-镜系统的医生提供了一种可行的替代方案（Backman和Marvel，2025年）。一只猫在术后36小时死亡；未进行尸检以确定死因。据报道，在PE夹板固定后曾发生过致命的肺水肿复发；然而，这种情况通常在麻醉期间立即被发现，因此不太可能是死因（Soderstrom等人，1995年）。术前即时超声和心脏评估未发现显著异常。当患者术后出现并发症时也进行了POCUS检查，未发现异常。然而，由于未放置胸管，不能排除进行性或复发性气胸的可能性。此外，该患者在入院时表现出最严重的临床症状，这提示可能存在潜在的心肺或系统性疾病影响结果。由于PE畸形，肺部或心脏的变化可能在X光片上被掩盖。由于未进行尸检，无法确定死亡是否直接与VATS方法有关。尽管非手术治疗已被提出作为无症状或轻度病例的可行选择，但其对猫的有效性尚未得到充分证实，且可能因物种差异而异（Rahal等人，2008年）。由于五例病例没有出现严重临床症状，因此向主人提供了保守治疗和手术治疗的选择。讨论了夹板固定的利弊（Rahal等人，2008年）。鉴于随着年龄增长胸骨的柔软度降低，夹板固定的成功率也会下降，且所有主人都认为家中的轻微症状不可接受，因此决定进行夹板固定（Yoon等人，2008年）。对未经治疗的中度PE病例进行长期随访将有助于提供更多关于不使用夹板治疗结果的指导，因为这些病例可能不需要夹板固定。虽然VATS允许直接观察，从而可能降低术中风险并改善手术结果，但它需要手术和麻醉团队的高级技能。尽管没有VATS手术时间的对比数据，但VATS的使用可能会增加手术/麻醉时间。需要前瞻性研究来比较传统方法和VATS辅助方法的优缺点，以更好地了解这种技术的潜在优势。总之，VATS在猫的PE外部夹板固定中是可行且安全的，可能是有益的辅助手段。在本病例系列中，VATS提供了胸腔内结构的直接观察，允许在血管穿刺后确认止血情况，并可能降低心脏和肺部的医源性损伤风险。然而，即使在病情较轻的小猫中，VATS的使用也可能具有技术挑战性，并不能完全消除血管损伤风险或确保一致的胸骨包围效果。对于胸骨与胸腔内结构距离较近的严重病例，VATS可能最为有益，因为这会增加医源性损伤的风险并使缝线放置变得复杂。需要进一步研究来比较传统方法和VATS辅助方法，特别是在病情严重的病例中，以更好地定义其临床效用。
作者贡献：
G. Jones整理了所有数据，协助了X光片评分，并起草和修订了手稿。
Z. Peng协助了X光片评分和手稿修订。
S. Gasson、R. Williams和K. T. Mankin提供了病例数据并协助了手稿修订。
V. Dickerson构思了研究，提供了病例数据并修订了手稿。
利益冲突：
作者声明与本研究、作者身份和/或文章发表无关的潜在利益冲突。
资金支持：
作者未因本研究、作者身份和/或文章发表获得任何财务支持。
数据可用性声明：
支持本研究发现的数据可向通讯作者索取。
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