背景
新辅助化疗常用于淋巴结阳性的乳腺癌患者，以降低腋窝淋巴结的转移风险。虽然在三阴性乳腺癌和人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌中其疗效已被证实，但在激素受体阳性且HER2阴性的乳腺癌中，由于化疗敏感性较低，其作用仍存在争议。本研究评估了新辅助化疗与直接手术相比在淋巴结阳性、激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌患者中的生存结局。
方法
我们回顾性分析了2010年至2022年间在美国国家癌症数据库（National Cancer Database）中诊断为淋巴结阳性、激素受体阳性/HER2阴性乳腺癌（cN1–3）并接受根治性手术的女性患者。患者被分为接受新辅助化疗和未接受新辅助化疗两组。主要评估指标为总生存期（overall survival），并使用逆概率治疗加权法（inverse probability of treatment weighting）调整基线差异。生存期比较采用加权Kaplan-Meier模型和Cox模型。多变量逻辑回归分析预测淋巴结病理完全缓解（ypN0）的相关因素。
结果
共有146,842名患者符合纳入标准：其中44,046人（30.0%）接受了新辅助化疗，102,796人（70.0%）未接受新辅助化疗。在新辅助化疗组中，10.2%的患者实现了淋巴结病理完全缓解（ypN0）。调整后的分析显示，新辅助化疗患者的总生存期低于未接受新辅助化疗的患者（生存期分别为80个月和67.2个月，P=0.0006），这一差异在N1期患者中更为明显。实现ypN0的患者生存期最理想（生存期为93.1个月）。ypN0的预测因素包括高级别肿瘤、较高的Oncotype DX评分、导管组织类型、较年轻的年龄、较低的孕酮受体表达、无淋巴血管侵犯以及较小的肿瘤体积。
结论
在淋巴结阳性、激素受体阳性/HER2阴性的乳腺癌中，新辅助化疗患者的总生存期低于直接手术患者，尤其是在淋巴结负荷较轻的患者中。然而，实现淋巴结完全缓解的患者长期预后良好，这支持了新辅助治疗的谨慎选择。
引言
新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy, NAC）常用于淋巴结阳性的乳腺癌患者，以降低腋窝淋巴结清扫的需求，从而减少手术并发症。这一策略在三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌中已被广泛证实有效，约30%–50%的患者可实现淋巴结病理完全缓解（pCR），这对长期生存具有显著预后价值。相比之下，激素受体阳性（HR+）、HER2阴性（HER2–）乳腺癌的化疗敏感性较低，pCR率仅约为7%–15%，因此pCR的预后价值减弱。尽管存在这些生物学差异，新辅助化疗仍被广泛应用于HR+/HER2–淋巴结阳性乳腺癌患者中，以期实现腋窝淋巴结的降级。然而，大规模人群分析显示，在HR+/HER2–患者中，化疗在术前或术后进行对长期生存无显著影响，这引发了关于新辅助化疗临床价值的质疑。尽管内分泌治疗有效，但部分肿瘤具有更强的侵袭性，对化疗更敏感。临床病理特征（如高级别肿瘤、高Ki-67表达和低孕酮受体表达）与较高的pCR率相关，有时可达30%–35%；而分化良好、雌激素受体（ER）/孕酮受体（PR）阳性的肿瘤则很少实现pCR。Oncotype DX复发评分作为辅助化疗疗效的预测指标，在新辅助治疗中显示出应用价值。高评分与较高的pCR率或微小残留疾病相关，而低评分则预示新辅助化疗效果有限。组织学亚型也会影响化疗反应性：浸润性小叶癌（ILC）对化疗的反应性明显低于浸润性导管癌（IDC）。一项荷兰人群研究显示，使用相同治疗方案时，ILC的pCR率约为5%，而IDC的pCR率为20%。 HR+/HER2–淋巴结阳性乳腺癌是一个生物学异质性群体，新辅助化疗的淋巴结pCR率较低，且未显示出明显的生存优势，但仍被广泛用于腋窝淋巴结的降级。尽管部分具有侵袭性病理特征的患者通过新辅助化疗获得较好预后，但大多数患者获益有限。鉴于这种持续的临床实践，需要大规模分析（如美国国家癌症数据库的研究）来明确治疗效果并优化患者选择。 
