萨拉·阿特（Sara Arter）| 马赫菲扎·阿舒罗娃（Mahfiza Ashurova）| 凯蒂·吉尔布（Katy Gilb）| 谢尔比·洛格斯登（Shelby Logsdon）
美国俄亥俄州牛津市迈阿密大学护理系
**摘要**
**背景**
分娩时患有物质使用障碍（Substance Use Disorder, SUD）的个体面临重大的临床和伦理挑战，这些挑战往往因医疗提供者的歧视而加剧。护理专业在执照发放前的课程对如何为这类人群提供合乎伦理且减少歧视的护理准备不足。本文描述了一种新型教育干预措施的开发过程，旨在解决这一缺口。
**创新**
这种为期七次的干预措施结合了来自患有SUD的分娩个体的真实经历的案例研究，并采用了基于转化学习理论的结构化伦理反思。伦理决策过程遵循美国咨询协会（American Counseling Association）的《伦理决策实践指南》。学习策略包括小组讨论、结构化反思以及干预前后的歧视评估。
**意义**
这一创新为在护理专业执照发放前的教育中嵌入减少歧视和伦理推理提供了可扩展且基于理论的方法。
**结论**
整合真实经历和结构化伦理反思有助于提升同理心、临床判断能力和伦理素养。持续的评估将评估其可行性，并为将其作为开放获取的课程资源进行更广泛的推广提供依据。
**引言**
过量用药仍然是导致孕产妇死亡的主要原因之一，大多数死亡发生在产后期间（Goldman-Mellor & Margerison, 2019; Han et al., 2024）。尽管美国疾病控制与预防中心（CDC）的孕产妇死亡报告排除了外部原因，但全国范围内的监测数据显示这一风险非常严重：2018年至2022年间，美国共有2,083例与怀孕相关的死亡（包括怀孕期间及产后一年内）是由过量用药引起的（Wallace et al., 2025）。患有物质使用障碍的分娩个体（包括孕妇和育儿者）在获得护理方面面临诸多障碍，如经济、物流和心理社会方面的困难（Association of State and Territorial Health Officials, 2019; Boeri et al., 2021），这些困难常常因医疗提供者（包括护士）的歧视而加剧（Barnett et al., 2021; Kim et al., 2022）。这些歧视性经历导致人们害怕寻求医疗帮助，治疗中断或延迟，从而恶化母婴健康状况，增加孕产妇发病率和死亡率以及儿童不良发育结果的风险（Arter et al., 2021; Weber et al., 2021）。有效的应对措施需要积极减少对护理人员的歧视，并在涉及这些个体及其子女的护理决策中体现伦理考量。在这一人群的护理中，伦理困境很常见且复杂，涉及药物筛查、治疗建议、药物辅助治疗期间的母乳喂养或维持亲子关系等方面，护士在这些决策中可以发挥重要作用。针对护理专业执照发放前学生的教育干预措施，旨在减少歧视并应用伦理决策，有望改善护理质量和患者结果。
**准备学生为患有SUD的分娩个体提供富有同情心和以患者为中心的护理**
需要更新传统的护理课程，以应对这些患者面临的复杂挑战。护理教育项目不仅应传授基础知识，还应全面理解影响该患者群体的社会决定因素和歧视现象。同样重要的是，教育体验不仅要传授理论知识，还要培养学生的批判性思维和同理心。为此，学生必须接触真实的案例，并反思个人偏见和社会态度。本文旨在描述一种新型的护理教育干预措施的开发过程，旨在提高未来护士为这一脆弱群体提供护理的能力。
**方法**
**干预措施的开发**
该教育干预措施以转化学习理论为指导框架。案例研究基于与患有SUD的分娩个体的访谈，这些个体分享了他们在医疗过程中的真实经历，这些经历为干预内容提供了依据。以下部分详细介绍了干预措施开发的具体组成部分。
**理论框架**
转化学习理论指导了该教育干预措施的开发。该理论认为，当学习者遇到挑战现有假设的困境时，会发生视角转变，随后通过批判性反思和对话，形成更加包容和灵活的思维方式（Mezirow, 2003）。转化学习理论的各个阶段决定了干预的结构和顺序。基于真实经历的案例研究作为引发困境的素材，呈现了与学生先前假设相冲突的伦理复杂情境。在研究过程中，学生将通过每次案例后的引导性个人反思进行自我审视和批判性评估（Mezirow, 2003）。通过小组讨论，学生可以共同探讨替代观点和行动方案，从而促进伦理决策（Mezirow, 2003）。新知识和技能的获取将通过针对循证实践的专题讲座来实现，这些讲座在讨论后进行，以帮助学生将所学应用于未来的临床决策（Mezirow, 2003）。
**案例研究**
许多干预措施试图减少医疗提供者的歧视，但效果参差不齐（Crapanzano et al., 2014）。然而，许多现有干预措施缺乏直接受歧视影响的患者自身的声音（Mitchell-Foster et al., 2021）。本研究通过深入访谈患有SUD的分娩个体，了解他们在医疗环境中的真实经历，这些经历有助于学生从多个角度思考问题，从而实现更具同情心和公平的结果。第一手资料的收集还使患者能够参与案例研究的共同开发，确保他们的观点、挑战和需求在教育干预中得到充分体现。
**伦理决策**
该干预措施的核心目的是通过减少歧视和支持伦理决策，提高未来护士为患有SUD的分娩个体提供护理的能力。因此，我们参考了美国咨询协会的《伦理决策实践指南》（ACA Practitioner’s Guide to Ethical Decision Making），该指南高度适用于护理实践（Forester-Miller & Davis, 2016）。该指南基于五个生物伦理原则：自主性、公正性、有益性、无害性和忠诚性，这些原则是医疗保健的基石，在护理教育中用于澄清伦理冲突并指导合理决策。指南采用七步系统方法进行伦理决策：首先明确问题（Forester-Miller & Davis, 2016）。收集尽可能多的信息对于准确理解每个情境中的问题至关重要。指南建议学生将困境写下来或概述出来，以便更客观地分析伦理、法律或职业方面的问题。接下来，学生参考美国护士协会（ANA）的《伦理守则》，从相关标准的角度评估情境。通过这种方式，学生可以学习伦理推理，并了解《伦理守则》是一份动态文件，可以在日常临床实践中使用。
**干预实施**
该教育干预措施为期7周，结合了基于案例的学习、小组讨论、个人反思和循证内容。补充数字资源包含一个案例研究及配套的引导指南，作为教育材料的示例，包括讨论提示、伦理决策框架和反思问题。第一周为介绍模块，概述项目的目的、伦理决策在护理中的重要性以及歧视对患有SUD的分娩个体护理的影响。第二至第六周为实际教育干预阶段，每周介绍一个新的案例研究，涉及先前定性研究中发现的常见问题，如护理可及性、怀孕期间的药物辅助治疗、维持亲子关系、母乳喂养决策以及产前药物暴露对儿童健康和发展的影响。第七周为总结环节，收集学生反馈并评估整体体验。
**评估**
学生将参与干预前后的《开放心态：医疗提供者对阿片类药物使用的态度量表》（OM-PATOS）测试，以衡量他们对患有SUD的分娩个体护理态度的变化。OM-PATOS是一个包含19个项目的单因素量表，具有可靠性和有效性（Knaak et al., 2022）。学生需用五点量表表达对每个项目的同意或不同意程度。得分越高，表示歧视程度越低。
**结论**
通过参与案例研究后的小组讨论和每周后的个人反思，可以评估学生的伦理决策能力。个人反思问题包括：
- 你对今天呈现的案例最初有何反应？
- 你对分娩个体有何感受？
- 对医疗提供者有何看法？
- 你的个人价值观和过往经历如何影响你的感受和决策？
- 你是否同意小组选择的行动方案？为什么？
尽管未对反思作业进行可靠性和有效性测试，但已采取措施确保其严谨性和与现有框架的一致性。用于展示伦理决策的反思提示是基于《ACA从业者伦理决策指南》开发的，并与AACN Essentials中与伦理推理和专业判断相关的子能力进行了对应。这种内容对齐通过确保学生的反思针对公认的伦理决策领域来支持结构有效性。可行性数据将在最后一次焦点小组会议中收集。将收集参与者关于会议是否达到研究目标、干预措施的实际操作（时长、频率和会议次数）、教学策略的有效性、参与机会以及技术用于传播等方面的反馈。尽管可行性评估尚未经过心理测量学测试，但这些数据旨在为改进干预措施提供信息，而不是为了得出普遍适用的结论。通过一致的引导、使用标准化提示以及汇总参与者的反馈以识别共同主题来进行迭代改进，从而增强了研究的可信度。所有收集的数据将发表在后续文章中。
这种教育干预展示了如何将转化学习理论应用于支持护理专业学生在照顾患有物质使用障碍（SUD）的分娩个体时的伦理发展和减少污名化。通过让学生参与基于真实经验的案例研究、结构化的反思和引导性的对话，该干预鼓励对假设进行批判性审视，培养伦理敏感性，并促进专业成长。这种反思方法使学生能够深入探讨道德上复杂的临床情境，并考虑污名化和偏见如何影响护理决策和患者结果。这种方法与强调反思实践和基于叙事的学习作为伦理发展和减少污名化有效策略的护理教育文献相一致并加以扩展。反思实践被广泛描述为一种核心教学方法，有助于学习者揭示隐含的假设，理解复杂的临床遭遇，并将见解转化为未来的实践（Dion, 2019）。基于叙事的学习通过将临床内容人性化并促进通过参与患者的真实经历来培养换位思考（Darlington等人，2025；Mitchell-Foster等人，2021）。整合反思、对话和真实经验的教育干预与提高护理学生的同理心、道德推理能力和减少污名化态度有关（Crapanzano等人，2014；Weber等人，2021）。通过将这些教学策略嵌入到转化学习框架中（Mezirow, 2003），该干预在现有护理教育的基础上进行了扩展，将其应用范围扩展到照顾患有SUD的分娩个体。
使用基于患者叙事的案例研究具有特别重要的意义。因为这些案例来源于患有SUD的分娩个体的真实经历，它们不仅反映了临床现实，还反映了医疗系统中遇到的道德复杂性和结构性障碍。这些叙事作为令人困惑的困境，促使学生面对先入为主的观念，并进行需要重新考虑其价值观和假设的伦理反思（Mezirow, 2003）。这种以患者为中心的设计支持学生将关怀人性化，认识到健康受到的情境影响，并通过更全面和富有同情心的视角来做出决策（Heidke等人，2018）。虽然这项干预主要集中在照顾患有SUD的分娩个体上，但所解决的伦理挑战和污名化动态并不限于围产期或母婴健康环境。在各种临床环境中工作的护士经常遇到患有SUD和其他边缘化身份的个体。因此，这项干预中采用的教学策略可能具有超出分娩相关情境的相关性，并可能有助于护士在医疗系统中提供公平、无偏见的护理（Nyblade等人，2019）。
需要承认几个局限性。本文描述了一个试点教育干预的开发过程。因此，尚未收集到与学生态度变化、伦理推理或临床行为变化相关的数据，这些数据将另行报告。为这项干预开发的案例研究基于来自患有SUD的分娩个体的真实经验的定性数据。虽然这增强了真实性和深度，但限制了其普遍适用性。最后，初步数据收集集中在干预的可行性上，因此限制了关于长期影响或学习向临床实践转移的结论。
未来的研究和实践应该评估这种干预在不同教育环境中的有效性、可行性和可扩展性。计划中的试点实施将使用经过验证的污名化测量工具来评估学生对患有SUD的分娩个体的态度变化，以及伦理推理发展的定性指标。在可行性研究期间收集的数据将用于在作为开放获取资源发布之前改进教育干预，从而支持更广泛的应用和调整。后续研究应考察观察到的态度变化是否能够持续，并是否转化为临床实践中的可测量行为变化。纵向研究对于评估态度变化的持久性以及评估预执业教育期间培养的伦理视角如何影响专业身份的形成和患者互动尤为重要。未来的实施计划包括结合每个案例研究的标准化患者情景，以提供体验性成分，这可能与结构化反馈相结合，从而提供更有力的行为变化和伦理推理评估。
从实践的角度来看，这种干预提供了一个潜在的可复制模型，用于将伦理决策、污名意识和生活经验整合到护理课程中。可能需要开展教师发展计划，以支持有效的引导，特别是在指导反思性反馈和管理与偏见和污名化相关的敏感讨论方面。尽管这项干预主要集中在照顾患有SUD的分娩个体上，但这种教学框架可以适应其他边缘化群体，包括无家可归者、曾经被监禁的人或LGBTQ+社区（Nyblade等人，2019）。继续探索基于案例的转化教学法对于准备护士在各种医疗环境中提供公平、富有同情心和无偏见的护理至关重要。
患有SUD的分娩个体面临独特的医疗和心理社会挑战，这些挑战因社会污名化和缺乏可获得的、无偏见的治疗而加剧。这一群体的人面临更高的药物过量死亡风险，但仍经常受到医疗提供者的隐性和显性偏见（Bright等人，2022）。尽管如此，现有的预执业护理课程中仍然缺乏针对这一群体的专门伦理培训（Darlington等人，2025）。本文描述了一种教育创新的发展，旨在通过整合转化学习理论、基于真实经验的案例研究和结构化的伦理反思来提高未来护士照顾患有SUD的分娩个体的准备程度。在课程中嵌入真实经验和伦理推理可能有助于培养新一代能够提供公平、以患者为中心的护理的护士。
**作者贡献声明：**
Sara Arter：写作——审阅与编辑、撰写初稿、监督、资源管理、方法论、资金获取、数据管理、概念化。
Mahfiza Ashurova：写作——审阅与编辑、撰写初稿、项目管理、方法论、数据管理。
Katy Gilb：写作——审阅与编辑、撰写初稿、验证、方法论、正式分析、数据管理。
Shelby Logsdon：写作——审阅与编辑、验证、资源管理、调查、数据管理。
打赏
