洪竹|周克贵|杨云|徐碧春|孙伟凯|苏晓娟|罗俊东
中国上海同济大学医学院同济医院放射治疗科
**摘要**
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见且侵袭性强的结外淋巴瘤。全脑放疗（WBRT）历来是主要的治疗手段，但由于其显著的迟发性神经认知毒性，其使用已有所减少。随着高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础的化疗作为一线治疗方式的采用，治疗策略发生了转变，而随后进行自体干细胞移植（HDC-ASCT）的高剂量化疗已成为一种有效的巩固策略，能够在实现与WBRT相当的疾病控制的同时，降低长期神经毒性的风险。本文回顾了PCNSL放疗从单一治疗到现代多模式治疗中精准化应用的演变过程。我们批判性地评估了关键问题，包括放疗时机、减剂量WBRT（rd-WBRT）、涉及范围的处理方法、海马区保护、眶部放疗的争议，以及使用先进放疗技术来优化肿瘤控制并最小化晚期后遗症。我们还探讨了放疗与新型系统药物的联合应用，强调了其作为桥接和巩固治疗的机制依据及临床经验，特别是在复发性/难治性疾病中与嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法的联合使用。此外，我们比较了不同病变部位的疾病特征和初始管理方法，并总结了放射组学领域的最新进展及其在PCNSL中的转化潜力。总体而言，本文将放疗定位为当代PCNSL管理中不可或缺但越来越具有选择性的、依赖于具体情境的组成部分。
**引言**
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种罕见的、侵袭性强的非霍奇金淋巴瘤（NHL），局限于中枢神经系统（CNS），涉及脑实质、软脑膜、脊髓和/或眼部结构（Ferreri等人，2023年；Li等人，2025年）。尽管PCNSL仅占原发性脑肿瘤的2-3%和所有NHL病例的不到1%，但由于其神经解剖学位置以及周围脑组织的有限治疗耐受性，它是最具临床挑战性的淋巴瘤类型之一（淋巴疾病组，2024年；Ostrom等人，2022年）。其发病率在第七个十年达到高峰，诊断时的中位年龄约为65岁，并且在老年人群中持续上升（Ferreri等人，2023年）。基于人群的队列研究显示，预后仍然不理想，中位总生存期（OS）约为12-18个月，5年生存率通常低于35%（淋巴疾病组，2024年）。
历史上，由于淋巴瘤细胞对放疗的显著敏感性，放疗在PCNSL管理中发挥了核心作用。几十年来，全脑放疗（WBRT）一直是标准治疗方法，初期反应率很高（Nelson等人，1992年；Shibamoto，2013年）。然而，持久的疾病控制仍然有限，中位生存期很少超过18个月。此外，长期生存者经常出现严重的神经毒性，包括进行性认知障碍和放射诱导的白质脑病，尤其是在老年患者中（Nelson等人，1992年）。20世纪90年代，随着高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）的采用，治疗格局发生了变化，这为现代基于系统治疗的方案奠定了基础（DeAngelis等人，2002年）。目前的一线治疗通常包括基于HD-MTX的诱导化疗，随后进行化疗和自体干细胞移植（HDC-ASCT）或减剂量WBRT（rd-WBRT）的巩固治疗，维持策略根据患者的身体状况、反应深度和复发风险进行个性化调整（Li等人，2025年）。一个主要的临床挑战是在最小化神经毒性的同时实现持久的疾病控制，尤其是在老年或身体状况脆弱的患者中。
尽管取得了重大治疗进展，PCNSL中的放疗仍是一个持续讨论和快速发展的领域。放疗技术、剂量优化和靶区勾画的进步重新激发了人们对其改善疾病控制并减轻神经毒性的潜力的兴趣（Manickam Gurusamy等人，2023年；Thomas等人，2023年）。放疗在复发性或难治性PCNSL（R/R PCNSL）中也发挥着重要作用，可以提供快速的肿瘤缩小和症状控制。最近，人们越来越关注放疗与新兴免疫疗法（尤其是嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法）之间的潜在协同作用，其中放疗可能作为桥接或巩固治疗策略（Bacher和Pabst，2024年；Cederquist等人，2024年）。早期的综述主要集中在从WBRT向以化疗为主的治疗方案的转变上，但最近的一些发展显著改变了放疗的应用临床背景。这些发展包括减剂量巩固策略的采用、海马区保护技术和图像引导的精准放疗技术的出现，以及放疗与新型系统疗法（如靶向药物和细胞免疫疗法）的整合（Wallington等人，2025年）。同时，神经影像学和放射组学的进步为基于影像的风险分层和病变部位特异性治疗计划提供了机会（Ambady等人，2021b）。据我们所知，这些PCNSL管理方面的进展在现有文献中尚未得到全面综合。因此，本文旨在通过整合最近的临床和转化证据，并提出一个更新的概念框架，将放疗重新定位为多模式PCNSL治疗中选择性整合和精准引导的组成部分。
**部分摘录**
**文献搜索和综述方法**
本文采用叙述性综述的方法，旨在综合当前关于PCNSL中放疗作用演变的证据。在PubMed、Web of Science和Scopus数据库中进行了全面的文献搜索，以确定1992年1月至2026年1月的相关出版物。选择这个时间点是为了涵盖WBRT之后的重要治疗时代。搜索策略结合了与PCNSL相关的自由文本关键词和受控词汇术语。
**PCNSL的病理生理学、生物学特征和放射敏感性**
根据世界卫生组织血液淋巴肿瘤分类第五版（WHO-HAEM5），PCNSL、原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）和原发性睾丸淋巴瘤被归类为“免疫特权部位相关淋巴瘤”（Kurz等人，2023年）。这种分类反映了它们共同的形态学、免疫表型和遗传特征。超过95%的PCNSL病例起源于B细胞，被归类为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（Li等人，2025年；Lymphoid...）
**高剂量全脑放疗（hd-WBRT）和神经毒性**
历史上，WBRT是PCNSL治疗的基石。20世纪70年代，典型的治疗方案包括手术切除后进行40 Gy的全脑放疗，肿瘤床追加20 Gy，总剂量为50-60 Gy，分2 Gy的剂量给予（Weller，2014年）。虽然早期试验如RTOG 8315报告了较高的放射反应率，但生存结果较差，中位OS仅为11.6个月，5年生存率低于10%（Nelson等人，1992年）。大多数患者经历了...
**涉及范围放疗（IFRT）或局部放疗（fRT）**
PCNSL的多灶性和浸润性特点历史上限制了局部放疗的应用，因为可见肿瘤之外的微观病变会导致高风险的远处复发。一项日本的研究量化了这一风险：边缘小于4 cm时，三年内的远处复发率为83%。即使边缘≥4 cm，风险仍然很高，为22%，尽管OS与WBRT相当（Shibamoto，2013年）。这些数据表明，仅靠局部放疗不足以...
**PCNSL的复发模式**
尽管一线治疗有所进展，仍有35-60%的患者复发，10-35%的患者表现为原发性难治性（Dahiya等人，2013年）。大多数复发发生在早期（中位10-18个月，两年内）（Kaulen和Baehring，2022年），主要发生在原发部位附近，但也观察到远处的脑实质、软脑膜或眼部复发。眼睛作为免疫特权部位，可能成为持续疾病的避难所（Ambady等人，2017年）。
**系统挽救治疗选项**
R/R PCNSL的治疗需要根据不同的解剖部位进行个性化处理，包括脑实质、眼睛、软脑膜和脊髓。尽管DLBCL具有共同的组织学特征，但每个部位的独特解剖结构决定了不同的治疗策略，使治疗方式从统一治疗转变为个性化、风险适应性和多模式治疗（国家综合癌症网络，2025年）。治疗根据系统治疗（针对脑实质疾病）和局部与系统控制的平衡进行定制...
**放射组学和定量成像生物标志物**
PCNSL管理向以化疗为中心的多模式护理的演变要求更精确的工具来进行分期、反应评估和预后预测。放射组学通过从MRI和PET中提取高通量、定量特征，实现了从主观视觉评估到数据驱动分析的转变，为无创“虚拟活检”、风险分层和适应性治疗计划提供了重要的转化价值。
**结论**
放疗仍然是PCNSL管理中不可或缺的组成部分，但仍在不断发展。在现代时代，其价值不在于常规使用，而在于根据具体情况进行整合：基于HD-MTX的诱导治疗后，结合选定的巩固策略（包括rd-WBRT），可以在适当选择的患者中实现持久的疾病控制并限制长期神经毒性。尽管HDC-ASCT和新型系统药物扩展了治疗范围，放疗仍然...
**批判性观点**
本文的目的不仅是为了回顾放疗在PCNSL中的历史作用，更是为了批判性地重新评估放疗在当代治疗中的定位。我们认为，现有文献的一个局限性在于，放疗仍然常常被二元化地看待——要么作为与神经毒性相关的历史性WBRT模式，要么作为系统治疗失败后的晚期挽救选项。这种框架越来越不适应当前的需求。
**未来研究重点**
未来的研究应首先关注优化那些在诱导化疗后未能达到CR的患者的巩固放疗，包括适当的WBRT剂量、肿瘤床追加放疗的作用和幅度，以及确定最有可能受益的患者群体。其次，需要前瞻性研究来明确先进放疗技术（包括质子治疗、HS-WBRT和立体定向放疗）的适应症，并确定是否选择...
**伦理批准和参与同意**
不适用。
**资金**
无。
**利益冲突声明**
作者声明没有已知的竞争性财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。没有商业或财务支持可能影响本综述的结果。
**致谢**
无。
**罗俊东博士**
罗俊东博士是同济大学的放射肿瘤学教授，是一位具有丰富临床实践和转化研究经验的放射肿瘤学专家，长期专注于放疗和联合模式癌症治疗。他在国内多个会议上发表了多次演讲，并在著名期刊上发表了多篇论文。
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