摘要
背景与目的：对于缺血持续时间超过24小时的患者，重新开通肾动脉桥接支架移植物血栓可能有助于保留部分剩余肾功能。本研究评估了在复杂主动脉瘤血管内修复术后，对双侧或单侧肾功能受损的肾脏进行延迟再通的技术成功率及短期临床结果。
材料与方法：我们回顾性分析了2019年10月至2024年11月期间治疗的11例患者，这些患者出现了单侧肾功能受损或双侧肾支架移植物血栓的情况。技术成功定义为至少一根阻塞的肾桥接支架被重新开通，从而恢复肾脏的血流。临床成功则表现为剩余肾功能（eGFR）的改善或稳定，以及延缓了透析的需求。
结果：共有11例患者的15处肾动脉支架移植物血栓接受了延迟血管内修复。平均年龄为68.7±5岁；9名患者（81%）为男性。6名患者（54%）伴有主动脉破裂或直径大于8厘米的动脉瘤，接受了现成的支架移植物治疗；4名患者（36%）使用了定制装置，1名患者使用了带孔的支架。主要症状包括无尿（81%）、恶心、腹泻和腰痛（100%）。症状出现至治疗的时间范围为24至96小时（平均27.2小时），从初次手术到血栓形成的平均时间为10.4个月。72%的病例实现了临床成功。术后有9名患者需要透析，其中6名为临时透析，3名为永久性透析。11名患者中有2名发生了围手术期并发症。在55%的病例中，阻塞的原因未能确定。中位随访时间为18.5个月（IQR 0–33个月）。
结论：延迟的肾支架移植物再通是安全有效的，可以保留肾功能并避免单侧或双侧肾动脉阻塞患者需要透析。只要肾脏仍有灌注，无论阻塞持续时间如何，都应积极考虑进行再通治疗。
引言与目的：对于缺血持续时间超过24小时的患者，重新开通肾动脉桥接支架移植物血栓可能有助于保留部分剩余肾功能。本研究评估了在复杂主动脉瘤血管内修复术后，对双侧或单侧肾功能受损的肾脏进行延迟再通的技术成功率及短期临床结果。
材料与方法：我们回顾性分析了2019年10月至2024年11月期间治疗的11例患者，这些患者出现了单侧肾功能受损或双侧肾支架移植物血栓的情况。技术成功定义为至少一根阻塞的肾桥接支架被重新开通，从而恢复肾脏的血流。临床成功则表现为剩余肾功能（eGFR）的改善或稳定，以及延缓了透析的需求。
结果：共有11例患者的15处肾动脉支架移植物血栓接受了延迟血管内修复。平均年龄为68.7±5岁；9名患者（81%）为男性。6名患者（54%）伴有主动脉破裂或直径大于8厘米的动脉瘤，接受了现成的支架移植物治疗；4名患者（36%）使用了定制装置，1名患者使用了带孔的支架。主要症状包括无尿（81%）、恶心、腹泻和腰痛（100%）。症状出现至治疗的时间范围为24至96小时（平均27.2小时），从初次手术到血栓形成的平均时间为10.4个月。72%的病例实现了临床成功。术后有9名患者需要透析，其中6名为临时透析，3名为永久性透析。11名患者中有2名发生了围手术期并发症。在55%的病例中，阻塞的原因未能确定。中位随访时间为18.5个月（IQR 0–33个月）。
结论：延迟的肾支架移植物再通是安全有效的，可以保留肾功能并避免单侧或双侧肾动脉阻塞患者需要透析。只要肾脏仍有灌注，无论阻塞持续时间如何，都应积极考虑进行再通治疗。在BEVAR手术后三个月，患者因无尿症状出现四天后被送入我们医院。CT检查确认双侧支架移植物发生了血栓形成，尝试对两条肾动脉进行再通治疗。左侧肾动脉未能成功再通，其分段肾动脉（A、B）也没有血流。右侧肾动脉成功再通，主肾动脉和两条分段动脉恢复了血流；然而（C），患者的临床症状没有改善，目前仍需长期透析。
图4：该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。全尺寸图像。
图1中显示的同一患者在手术后几小时内出现了血流动力学不稳定。再通后的右侧肾动脉DSA显示支架内有残留血栓，分段动脉远端无血流。B：导管尖端位于远端分支。C：撤出导管或导丝后，发现肾动脉支架近端有明显狭窄，分段动脉远端无血流迹象。D：CT显示肾周有血肿，但没有活性造影剂外渗。肾内动脉分支无血流。E：进行了血管造影，并使用3毫米和5毫米的微弹簧圈对右侧肾脏下极进行了栓塞。患者需要临时透析，但最终康复。目前，患者已停止透析，肾功能严重受损（eGFR 17 mL/min），但仍能保持利尿功能。F：随访的非对比CT扫描显示肾实质体积减少。
七名患者（63%）接受了新的支架移植物置换，并结合了简单的手动抽吸血栓切除术。两名患者接受了每天0.5毫克阿替普酶的溶栓治疗两天，随后进行了支架置换。一名患者使用Penumbra Indigo（美国阿拉米达）设备进行了血管内血栓切除术，然后进行了支架置换。仅有一名患者在接受一天溶栓治疗后情况良好，临床结果满意，无需透析（图5）。九名患者（82%）使用了股动脉通路，两名患者（18%）使用了肱动脉通路。手术期间没有围手术期死亡。
图5：该图像的替代文本可能是通过人工智能生成的。全尺寸图像。
一名68岁的患者因IV型主动脉瘤破裂接受了BEVAR治疗。基线eGFR为88 mL/min。四个月后，患者因无尿和持续超过24小时的背痛入院。增强CT显示双侧肾动脉血栓形成。左侧肾动脉未能再通。右侧肾动脉接受了局部溶栓治疗，效果良好（A-C），患者无需透析，eGFR为40 mL/min。
九名患者在介入治疗后需要透析；其中六名患者的透析是暂时的，三名患者（33%）需要长期透析。在这三名患者中，尽管至少有一条肾动脉分支技术上成功再通，但肾功能没有恢复，因此需要长期透析。
初次手术前的平均eGFR为76 mL/min/1.73 m²（范围：51–90）。急性肾动脉血栓事件时的平均eGFR为8.9 mL/min/1.73 m²（范围：8–40），随访再通后的平均eGFR为27.8 mL/min/1.73 m²（范围：5–49）。初次手术前的平均肌酐值为87.5 µmol/L（范围：53–161），肾移植事件血栓发生时的肌酐值为627 µmol/L（范围：159–1530），随访时的平均值为250 µmol/L（范围：94–612）。所有患者的肾功能均显著下降，与基线相比在随访期间显著降低（p < 0.001），肌酐变化也显示了这一趋势（p < 0.001）。
在55%的患者中，未能确定肾支架移植物阻塞的原因。在45%（n = 5）的患者中，阻塞归因于机械性支架压迫（n = 4）或因计划中的活检而停止双抗血小板治疗（n = 1）。
总体而言，两名患者在随访期间死亡。一名患者在30天内因多器官衰竭死亡，另一名患者在再通后两个月因原因不明的脑内出血死亡。该患者在再通后出院，并被开具了双抗血小板治疗，但脑内出血的原因未能确定。再通后的中位随访时间为18.5个月（IQR，0–33个月）。随访期间无需对肾支架移植物进行二次干预，也未观察到死亡病例。
讨论
我们介绍了在B/FEVAR术后对肾动脉桥接支架移植物血栓进行再通治疗的经验，这些患者要么是单侧肾功能延迟超过24小时，要么是双侧支架移植物血栓。如果不尝试再通治疗，所有这些患者很可能都需要透析，这将带来相应的限制、并发症和费用。在11名患者中的8名（72%）中，部分肾功能得到恢复，使他们能够无需透析生活。11名患者中有10名接受了BEVAR治疗，其中6名最初是在紧急情况下治疗的。
提高生活质量是这些患者的关键目标，通过相对简单快速的血管内手术，肾功能可以恢复到足以无需透析的水平。然而，几乎所有患者的肾功能都受到了显著损害，未来的肾血栓事件可能导致永久性透析依赖。
已发表的文献报告的缺血时间从几小时到超过24小时不等，大多数病例的技术成功率很高，并发症发生率很低。据认为，来自腰动脉和其他血管的侧支血流可以在主肾动脉血栓的情况下提供部分肾灌注[5, 6]。从临床角度来看，肾实质或阻塞远端的肾动脉中出现造影剂可以作为肾组织存活的标志，从而为潜在的肾挽救提供依据。
目前尚无关于最佳再通技术的共识。文献中报道了多种治疗方法，包括支架置换和抽吸血栓切除术到溶栓[2, 3, 5, 6, 7]。机械性血栓切除术与支架置换的结合可能是最快和最可靠的方法。随着可操控导管的出现，经股动脉通路现在几乎总是可行的，降低了与上肢通路相关的中风风险。据作者所知，目前没有关于此类情况的开放手术治疗方法的描述，这强调了使用微创方法进行肾挽救的潜力。在我们的系列研究中，11名患者中有2名经历了围手术期并发症。在更换不同设备时，控制导丝非常重要，这有助于防止出血并发症和进一步损害已经受损的肾功能。可操控导管的可用性使得在B/FEVAR后可以通过经股动脉通路对肾动脉进行插管，从而减少对上肢通路的需求。
在近一半的病例中，桥接支架移植物血栓的确切原因无法明确确定，这与其他报告一致。在之前的对照CT中也没有发现桥接支架移植物的问题。最常被引用的原因是机械性压迫[5, 6]。最近的一项研究报告，在涉及内分支支架移植物的病例中，24个月时的通畅率为17%，48个月时高达41%[8]。在本报告中，大多数病例是在使用现成BEVAR或CMD设备的紧急情况下发生的。尽管FEVAR是我们中心当时最常用的手术方法，但仅有一例发生在FEVAR之后。较长的桥接支架和呼吸时的移动是桥接支架血栓的风险因素。
这些患者没有统一的随访方案；相反，各个中心通常会制定自己的策略。在我们科室，术后3个月进行一次随访成像，之后每年进行一次。很难说更频繁的随访能够可靠地检测到早期血栓，因此普遍的预防策略仍然难以实现。
F/BEVAR术后通常会给予双抗血小板治疗（阿司匹林75毫克加氯吡格雷75毫克），除非因既往心脏病而需要抗凝治疗。相关文献中通常也采用类似的策略，建议至少在介入后1个月至6个月内使用双抗血小板治疗。没有强有力的证据表明长期双抗血小板治疗可以预防最终的支架移植物血栓[9, 10]。此外，长期使用双抗血小板治疗会增加出血风险。
锥形束CT（CBCT）是这些手术的重要组成部分，强烈推荐使用。在我们的系列研究中，我们没有根据CBCT结果进行任何额外干预，尽管文献报告称FEVAR后CBCT可以检测到高达17%的临床显著结构问题[11]。我们进行了无造影剂的CBCT以评估可能的支架压迫；因此，没有使用额外的造影剂。主动脉内脏段的内径是一个关键因素；当内径<24毫米时，桥接支架压迫的风险增加。然而，在急性情况下，实际临床判断往往需要接受不太理想的解剖结构以挽救生命。
文献和我们的经验中，技术成功率都很高。FEVAR/BEVAR后，支架移植物血栓可能在早期或晚期发生，因此需要终生监测，如果在随访CT成像中发现任何压迫迹象，则需要及时进行二次干预。
在我们的队列中，36%的患者发生了双侧肾桥接支架移植物血栓。然而，只有其中一半的病例需要紧急治疗。这引发了关于急性情况下此类并发症发生率增加的问题，以及其管理的困境，包括可能违反设备使用说明的问题。由于患者数量较少，无法得出明确结论，但这突显了进一步讨论、数据积累和承认研究局限性的必要性。
结论
肾桥接支架移植物血栓并不罕见，治疗具有挑战性。在BEVAR使用后似乎更为常见，尤其是在急性情况下。延迟的肾支架移植物再通是一种安全有效的干预措施，可以保留残余肾功能，避免单侧肾功能正常或双侧支架移植物血栓患者的透析需求。不应仅根据阻塞时间来决定是否进行再通治疗。相反，我们建议在肾支架移植物血栓的情况下采取更积极的治疗措施，特别是当仍有肾灌注迹象时。
