摘要
引言
0.08%的聚六亚甲基双胍（PHMB）外用制剂（AKANTIOR®，SIFI Italy）是唯一获得许可用于治疗棘阿米巴性角膜炎（AK）的药品，在一项关键性临床试验中显示出84.9%的治愈率。本研究旨在评估其在常规临床实践中的有效性和安全性。
方法
我们回顾性分析了来自十个意大利中心的使用0.08% PHMB单药治疗AK的患者病历。治疗方案遵循了关键性试验中使用的方案。主要结局是医学治愈，定义为上皮愈合且无炎症，并且治疗时间至少为四周。治疗失败定义为需要手术或使用替代或额外的抗阿米巴治疗（AAT）。次要结局包括最佳矫正视力（BCVA）、治愈时间、疼痛和角膜瘢痕形成。
结果
共评估了39名患者（男/女=14/25）。所有病例的AK均通过共聚焦显微镜检查±聚合酶链反应或培养得到确认。其中16例（41%）为3期AK。35例（89.7%；95%置信区间80.2–99.3）实现了医学治愈。有4例治疗失败：3例需要角膜手术，1例需要额外的AAT。治疗结束时，平均（标准差）LogMAR BCVA为0.7（0.8）；治愈中位时间为95天（四分位数范围：63–140天）。2名患者（5.6%）报告有残留疼痛，27名患者（73.0%）有角膜瘢痕形成。报告了4例严重不良事件（3例前房积脓，1例角膜穿孔），但这些事件被认为与治疗无关。
结论
AKANTIOR治愈了大约90%的AK患者，表明在临床试验中观察到的疗效可以在临床实践中得到复制。
试验注册
ClinicalTrials.gov标识符：NCT06641882
引言
0.08%的聚六亚甲基双胍（PHMB）外用制剂（AKANTIOR®，SIFI Italy）是唯一获得许可用于治疗棘阿米巴性角膜炎（AK）的药品，在一项关键性临床试验中显示出84.9%的治愈率。本研究旨在评估其在常规临床实践中的有效性和安全性。
方法
我们回顾性分析了来自十个意大利中心的使用0.08% PHMB单药治疗AK的患者病历。治疗方案遵循了关键性试验中使用的方案。主要结局是医学治愈，定义为上皮愈合且无炎症，并且治疗时间至少为四周。治疗失败定义为需要手术或使用替代或额外的抗阿米巴治疗（AAT）。次要结局包括最佳矫正视力（BCVA）、治愈时间、疼痛和角膜瘢痕形成。
结果
共评估了39名患者（男/女=14/25）。所有病例的AK均通过共聚焦显微镜检查±聚合酶链反应或培养得到确认。其中16例（41%）为3期AK。35例（89.7%；95%置信区间80.2–99.3）实现了医学治愈。有4例治疗失败：3例需要角膜手术，1例需要额外的AAT。治疗结束时，平均（标准差）LogMAR BCVA为0.7（0.8）；治愈中位时间为95天（四分位数范围：63–140天）。2名患者（5.6%）报告有残留疼痛，27名患者（73.0%）有角膜瘢痕形成。报告了4例严重不良事件（3例前房积脓，1例角膜穿孔），但这些事件被认为与治疗无关。
结论
AKANTIOR治愈了大约90%的AK患者，表明在临床试验中观察到的疗效可以在临床实践中得到复制。
试验注册
ClinicalTrials.gov标识符：NCT06641882
正式关键总结点
为什么进行这项研究？
棘阿米巴性角膜炎（AK）是一种严重的眼部感染。0.08%的聚六亚甲基双胍（PHMB）是目前欧盟唯一获准用于治疗AK的药品。然而，目前还没有在临床试验之外的可靠临床数据。本研究旨在评估0.08% PHMB在临床实践中的有效性和安全性，评估了在意大利同情使用计划中接受治疗的AK患者群体。
从研究中获得了什么？
这项回顾性研究评估了39例AK病例，结果显示89.7%的患者实现了无需手术的医学治愈；这一结果与关键性试验中的结果（84.8%）相当。研究结果提供了证据，支持0.08% PHMB作为AK一线治疗的疗效。
引言
棘阿米巴性角膜炎（AK）是一种可能威胁视力的角膜感染。虽然它仅占感染性角膜炎的5%，但却导致了大约50%的视力丧失病例[1]。全球每年AK的发病率估计为每百万人中有2.3例[2]；在佩戴隐形眼镜的人群中，发病率大约是普通人群的十倍[3,4,5,6]。
AK由一种自由生活的原生动物引起，这种原生动物常见于水、土壤、灰尘和空气中，存在活跃的滋养体形式和休眠的囊肿形式[7, 8]。滋养体和囊肿都存在于受感染的组织中，但只有滋养体具有传染性。囊肿是阿米巴的非活跃形式，但对治疗更具抵抗力，从而导致感染持续存在。
从临床角度来看，如果不能及时识别和治疗，AK可能导致严重的角膜炎。患者在就诊时通常会报告非特异性症状，如眼睛发红、不适、畏光和视力下降，这些症状可能与其他类型的感染性角膜炎（如疱疹性或真菌性角膜炎）混淆[9, 10]。这可能导致诊断延迟[6]，当临床症状恶化时，许多情况下，患者会因AK而出现与临床表现不成比例的剧烈眼痛。延迟诊断与较差的预后相关[4, 5, 11]。
有多种诊断方法可用于确认AK的诊断，包括角膜样本的组织学染色、角膜培养、聚合酶链反应（PCR）和体内共聚焦显微镜检查（IVCM），后者可能是最敏感的方法，尽管并非所有角膜科室都具备这种设备[12]。
药物治疗被认为是AK的一线治疗手段，而手术治疗则用于难治性病例[5, 6]。聚六亚甲基双胍（PHMB）、氯己定和二胺类（丙胺啶、己胺啶）是最常用且有效的非标签药物治疗方法[1, 6, 10, 13, 14]。双胍类药物对滋养体和囊肿都有效，也可以单独使用；而二胺类药物对囊肿的效果较差，因此通常与双胍类药物联合使用[15]。对于对标准治疗耐药的病例，双胍类药物联合治疗（PHMB + 氯己定）可能是一个额外的选择[16]。根据两项最大的病例系列研究（总计超过400例），可以得出这些未获许可的治疗方案在没有手术干预的情况下能够实现约60%的医学治愈率[17, 18]。在角膜穿孔即将发生或之后需要视力恢复的情况下，可能需要进行角膜移植[19, 20]。0.08%的PHMB（AKANTIOR®，SIFI SpA，意大利）是欧洲唯一获准用于治疗AK的药品，而在美国等其他地区尚未有类似药品获准。支持其批准的依据包括ODAK试验的结果，该试验显示治愈率为84.9%[21]。除了这项试验外，也有少数病例报告了使用0.08% PHMB的成功治疗[22,23,24]，但迄今为止尚未进行大规模的患者数量研究。本研究的目的是通过分析在意大利同情使用计划（CUP）中接受治疗的患者群体，来评估0.08% PHMB在临床实践中的有效性和安全性。
方法
这是一项回顾性单队列研究，旨在评估0.08% PHMB在真实临床环境中的有效性和安全性。数据来自在CUP期间使用0.08% PHMB眼药水治疗的AK患者的医院病历记录。研究遵循STROBE队列研究指南进行。Clinicaltrial.gov标识符：NCT06641882。
临床背景
CUP是由意大利药品机构批准的一项患者专项计划；每个治疗方案均获得了当地伦理委员会的批准。本研究涵盖2022年12月至2024年6月的期间，在此期间，AK患者在30多个不同的临床中心接受了治疗。为了确保数据的一致性和减少不同中心之间的差异，仅选择了至少治疗了三名患者的十个中心进行病历审查。
伦理
本研究于2024年4月24日获得了伦巴第大区CET 1伦理委员会（San Raffaele科学研究所，米兰，意大利）的批准（批准编号CET 148/2024）。研究遵循1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版进行。在研究开始前，所有患者均签署了书面知情同意书，同意将其临床数据用于科学研究。数据中的个人身份特征已被替换为化名，以防止直接识别数据主体。
纳入标准
纳入标准如下：
(1) 年龄>14岁；
(2) 通过IVCM、PCR或微生物培养确诊为AK；
(3) 能够签署知情同意书；
(4) 未经治疗（即未接受过其他抗阿米巴治疗）或已接受过其他抗阿米巴治疗但病情无进展（疾病稳定），定义为没有临床恶化（例如，没有角膜溶解、穿孔风险或需要立即进行抢救治疗），并且适合在0.08% PHMB可用时转换治疗；
(5) 治疗方案获得当地伦理委员会在2022年12月1日至2024年6月30日之间的批准；
(6) 拥有完整的临床病历，包括所需的人口统计学、临床和影像学数据。
研究中仅包括一只眼睛；在双眼受累的情况下，两只眼睛都可以接受治疗，但通常选择右眼进行分析，除非两眼的病情严重程度不同，此时会分析病情更严重的眼睛。
排除标准
排除标准如下：
(1) 年龄<14岁；
(2) 未通过上述诊断方法确诊为AK；
(3) 预定进行角膜手术的患者；
(4) 治疗方案获得当地伦理委员会在2024年6月30日之后的批准；
(5) 临床病历记录不完整。
治疗方案
推荐的治疗方案是关键性临床（ODAK）试验中使用的方案[21]。任何额外的药物均由医生根据个别患者的具体情况决定。每次就诊时的患者评估和数据收集均采用各中心的常规程序。
数据收集
患者病历数据被录入电子病例报告表。数据在开始使用0.08% PHMB治疗时（基线）和治疗结束时收集。与ODAK试验[21]一样，在停止使用0.08% PHMB和其他所有治疗后至少一个月进行了随访访问，以确认治疗效果。记录的基线数据包括人口统计学信息、潜在风险因素、从症状出现到开始使用0.08% PHMB的时间、使用的诊断技术、之前的治疗、Snellen最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯检查结果和疾病分期[25]。患者将疼痛程度描述为轻度、中度或重度，未使用标准化评分系统。结膜炎症由医生评估为无、轻度或重度[26]。
治疗结束时的数据包括其他医疗治疗（包括辅助或替代AAT）、手术、不良事件（AE）、BCVA、裂隙灯检查结果和疼痛程度。还评估了患者对给药方案的依从性。
结局
主要结局是治疗成功，不考虑功能结局，定义为无需手术干预且未更换任何抗阿米巴治疗的患者的比例。治愈定义为在停止所有治疗后，通过临床证据确认阿米巴被清除（包括完整的角膜上皮和无眼部炎症的临床症状，如无角膜炎症、无或轻度结膜炎症、无边缘炎、巩膜炎或前房炎症），并在至少30天的随访后得到确认。这一标准基于ODAK试验的结果[21]，在该试验中，停药一个月后未观察到复发。如果出现手术干预、因药物不良反应而停药、或转换为（或添加）另一种具有抗阿米巴作用的外用治疗（丙胺啶、己胺啶、米替福辛、氯己定），则视为治疗失败。
次要结局
次要结局包括BCVA、疼痛的存在、角膜瘢痕形成、辅助治疗的使用和治愈时间。
安全性
收集的安全性结局是不良事件（AE）。如果发生死亡、危及生命、住院或持续或严重的残疾，则将不良事件归类为严重不良事件。
数据和统计分析
数据分析使用R软件（R核心团队，版本4.3.2或更高版本）进行。所有分析均为描述性分析，因此未进行假设检验。人口统计学和临床特征被列出并总结。连续数据以平均值、中位数、标准差、最小值、最大值、四分位数和95%置信区间（CI）进行总结。分类和二进制数据以频数和百分比进行总结。治疗前后的最佳矫正视力（BCVA）Snellen分数使用Musa等人的转换工具[27]转换为最小分辨率角度的对数值（LogMAR）进行统计评估。对于极低视力情况，如数手指（CF）、手部运动（HM）和光感知（LP），应用了已发布的LogMAR等值（分别为2.1、2.4和2.7）[28]。治疗期间BCVA的变化通过配对t检验进行比较。还进行了Kaplan–Meier生存分析，以确定治愈率统计数据（中位数、四分位数、最小和最大治愈时间）。图表中包括了治愈和未治愈的患者，后者在失败时被删失。还进行了单变量逻辑回归分析，以单独检查主要结果（治愈率）与预后因素（AK阶段和之前使用皮质类固醇）之间的关联；计算了治愈的比值比（OR）和95%置信区间（CI）。由于患者数量和事件数量有限，未进行多变量逻辑回归分析，因为存在统计功效不足的风险。
在CUP期间，有58名患者接受了十个符合研究条件的意大利中心的治疗，这些中心至少治疗了三名患者。如图S1（补充材料）所示，19名患者不符合纳入标准，因此共有39名患者参与了结果分析。
**基线人口统计学、治疗和诊断测试**
这些数据总结在表1中。14名患者为男性（35.9%），25名为女性（64.1%）。近三分之二（25/39，64.1%）的患者年龄在18至50岁之间。39名患者中有4名（10.3%）双眼受累。除两名患者数据缺失外，所有患者都使用过隐形眼镜。从症状出现开始，39名患者中有23名（59%）使用PHMB 0.08%的治疗延迟了30天以上，中位数为39天[四分位数范围（IQR）58天]。延迟的原因是一些患者在能够使用PHMB 0.08%之前被诊断为AK并接受了其他抗阿米巴治疗（AAT）（详见补充材料，表S1和表S2）。在这一子集中，没有记录从症状出现到开始使用AAT的时间。所有病例至少有一种诊断结果呈阳性：培养±PCR±ICVM。在开始使用PHMB 0.08%之前，39名患者中分别有31名（79.5%）使用了抗生素、14名（35.9%）使用了抗病毒药物、3名（7.7%）使用了抗真菌药物、21名（53.8%）使用了皮质类固醇，以及13名（33.3%）使用了其他AAT。只有8名患者（20.5%）患有1期AK（仅上皮受累），其余患者病情更严重；16名（41.0%）有角膜环状浸润（3期AK）。
**基线临床发现**
这些数据总结在表2中。在34例有BCVA数据的患者中，平均LogMAR（标准差）为1.2（0.8）；20.6%的眼睛LogMAR≤0.3（相当于Snellen视力≥20/40），而47.1%的眼睛视力较低（LogMAR≥1.0，相当于Snellen视力≤20/200）。眼痛是最常见的症状；82.3%的患者描述疼痛为中度至重度。39例中有30例（76.9%）的结膜炎症为中度至重度，常见的角膜病变包括基质浸润（79.5%）、上皮浸润（61.5%）、上皮缺损（53.8%）、边缘炎（48.7%）和角膜环状浸润（41%）。
**结果**
29名（74.4%）患者完全遵守ODAK给药方案。在其余病例中，治疗在临床缓解后逐渐减量；然而，这些病例的结果也是在停止所有治疗至少30天后评估的。表3总结了研究结果。35名患者（89.7%；95%置信区间，80.2–99.3）实现了医学治愈。4名患者治疗失败。两名（均为3期AK）患者因疾病进展失控和角膜变薄而接受了紧急治疗性穿透性角膜移植术；另一名（3期AK）患者出现角膜穿孔，通过结膜瓣手术维持眼球完整性；1名（2期AK）患者对PHMB 0.08%无反应，在单药治疗5周后添加了第二种AAT（六胺）后8个月治愈。补充材料中展示了35名成功治疗患者中的2名和4名失败患者中的2名的代表性角膜图像（分别为图S2和图S3）。在37例有BCVA数据的患者中，研究结束时的平均LogMAR BCVA（标准差）为0.7（0.8）。图1比较了34名患者从基线到研究结束的视力变化。与基线BCVA相比，视力有统计学上的显著改善，改善幅度为-0.5 LogMAR（95%置信区间-0.8至-0.3，t检验p<0.001）。27例（73.0%）患者存在残留角膜瘢痕。除2名患者外，所有患者的疼痛均得到缓解[34/36（94.4%]。53.8%、25.6%和23.1%的患者分别接受了局部抗生素、皮质类固醇或两者的联合治疗作为辅助疗法。治疗停止后的平均随访期为144天（标准差186天）；在此期间，4名实现医学治愈的患者因光学原因需要移植手术（3例穿透性角膜移植术和1例深层前板层角膜移植术）以去除瘢痕并恢复视力。
**治愈时间**
图2显示了所有39名患者的Kaplan–Meier治愈时间曲线；未通过医学治疗治愈的患者在失败时被删失。该分析展示了随时间未治愈的累积概率；曲线显示未治愈病例逐渐减少。治愈的中位时间为95天（四分位数范围=77天），表明大约一半的眼睛在3个月内实现了完全愈合和炎症消退。
**亚组分析**
表S1（补充材料）显示了每个亚组（AK阶段、之前使用类固醇和之前使用AAT）的治愈率的单变量逻辑回归分析。估计值周围的置信区间非常宽，反映了显著的统计不确定性。表S2（补充材料）比较了26名初次使用PHMB 0.08%治疗的患者与13名因该药物可用性和简化给药方案而改用PHMB 0.08%单药治疗的患者的人口统计学、基线特征和结果。两组患者之间没有观察到显著差异。
**安全性**
记录了六起不良事件；其中四起被归类为严重事件（三例 hypopyon 和一例穿孔），两起被归类为非严重事件（一例上皮下浸润和一例后睑缘炎）。所有事件都被认为可能与基础疾病有关，除了上皮下浸润，研究者认为这可能是药物毒性的迹象。
**讨论**
这项回顾性单队列研究评估了意大利十个角膜专科中心使用PHMB 0.08%的临床经验，是评估该药物在临床实践中有效性和安全性的最大规模患者系列。研究反映了现实世界的转诊模式，包括初次治疗的患者和已经使用其他AAT但疾病持续稳定的患者。在后者的情况下，治疗在PHMB 0.08%获得监管批准后改为单药治疗，提供了标准化、更高浓度的制剂，作为之前复合或联合AAT的替代方案。AK诊断通过ICVM确认，可以是单独技术或结合PCR或培养，而AK的缓解是基于上皮愈合和角膜炎症消失的临床判断，因为阴性ICVM或PCR不足以确定疾病是否完全缓解[21]。至少1个月后未复发的定义与ODAK试验[21]一致，该试验报告在治疗停止后1个月内没有复发，这在关于类固醇使用和治疗后复发时间的有限数据背景下是一个实用的选择。虽然这个截止点可能无法完全排除晚期复发，但我们的队列中的患者在治疗停止后进行了更长时间的随访（平均144天），增强了观察结果的可靠性。治疗成功率（89.7%）很高，与ODAK临床试验报告的结果（84.9%）相当[21]。在晚期AK（3期）病例中也观察到了显著的治愈率（81.3%），这被认为是预后不良的预测因素[1, 4, 9]。这些有利的结果可能归因于两个关键因素：（1）遵循一致的、基于证据的方案，确保所有参与中心的剂量频率、持续时间、减量计划和患者监测的一致性[29]；（2）使用了含有药用级聚六亚甲基胍的PHMB制剂，其高分子量长链可能提供了比复合制剂更好的治疗效果[30]。正如预期的那样，治疗持续时间差异很大，反映了管理AK通常需要的较长治疗时间[31]。Kaplan–Meier生存分析显示临床缓解率随时间逐渐增加；眼睛的治疗中位时间为3个月，这与之前的病例系列一致[23]。大多数眼睛的BCVA有所改善，平均改善幅度为-0.5 LogMAR。4名患者治疗失败，其中两名接受了治疗性角膜移植术，一名接受了结膜瓣手术。这些病例强调了难治性或晚期疾病需要个性化治疗的必要性。然而，这部分患者需要治疗手术的风险更高，相关结果较差[19]。在我们的系列中，四名医学治愈的患者随后需要光学角膜移植术来恢复因中央角膜瘢痕而受损的视力[19, 32]。总体安全性可接受；尽管PHMB浓度高且使用时间较长，但只记录了四起严重不良事件，其中大多数与AK的自然进展一致，而非药物相关，从而支持了PHMB 0.08%的有利风险-收益比。
**图1**
此图像的替代文本可能是使用AI生成的。
**图2**
图2包括所有39名患者的Kaplan–Meier治愈时间曲线；未通过医学治疗治愈的患者在失败时被删失。该分析展示了随时间未治愈的累积概率；曲线显示未治愈病例逐渐减少。治愈的中位时间为95天（四分位数范围=77天），表明一半的眼睛在大约3个月内实现了完全愈合和炎症消退。
**结论**
这项真实世界的多中心回顾性研究证实，局部PHMB 0.08%是治疗阿米巴角膜炎的有效和安全疗法。十个意大利角膜专科中心观察到的医学治愈率与ODAK关键试验报告的有效性一致[21]，支持AKANTIOR作为AK一线治疗的临床相关性和外部有效性。在受控临床试验条件下观察到的益处因此可以在临床实践中复制，即使在疾病晚期也是如此。医生和患者需要认识到疾病的慢性性质，并且在密集的初始阶段之后，需要长期治疗才能实现有效的医学治愈。在某些情况下，如果常规治疗方法效果不佳，可能需要采用替代医学疗法来治疗感染；而对于角膜穿孔风险较高的患者，可能必须进行眼部手术。未来需要开展前瞻性研究以进一步验证这些发现。
