摘要
目的
尽管针对人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的转移性乳腺癌的靶向疗法延长了患者的生存期，但由此产生的慢性疾病进程常常伴随着巨大的心理负担。本研究旨在初步探讨在接受姑息治疗的妇女中实施一种低强度、基于小组的认知行为疗法干预（CBT-OP-4）的可行性和心理效果。
方法
本研究是一项没有对照组的前瞻性可行性研究，共有13名女性参与者（平均年龄=63岁，标准差=8.05岁），她们均被诊断为HER2阳性的转移性乳腺癌。这为期四次的基于CBT的小组干预针对关键的心理学领域。在干预前后进行了自我报告的痛苦、抑郁、焦虑、感知到的污名、自我同情以及控制感的测量。通过半结构化的定性访谈和标准化的患者满意度工具进一步评估了干预的可行性和可接受性。
结果
干预后，参与者的心理痛苦、抑郁症状和感知到的污名有所改善。同时，她们的自我同情能力也有所提高。总体而言，该计划被评为非常可接受，参与者强调了干预内容与她们疾病状况的相关性和适用性。
结论
这项初步研究的结果表明，CBT-OP-4计划是一项可行且可接受的心理肿瘤学干预措施，适用于接受姑息治疗的晚期HER2阳性乳腺癌患者。这些结果为将结构化、基于证据的心理学干预纳入这类患者的常规心理社会管理提供了初步的经验支持。
引言
乳腺癌仍然是全球女性中最常见的恶性肿瘤[1]。对乳腺癌亚型的分类（如Luminal A、Luminal B、人表皮生长因子受体2（HER2）阳性以及基底样型）对于制定个性化治疗策略至关重要，因为每种亚型都与不同的预后和治疗反应相关[2]。HER2阳性亚型约占病例的15-20%，其特征是临床行为具有侵袭性、病情进展迅速以及复发率较高[3]。尽管针对HER2的疗法（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）显著改善了患者的预后，但在转移性情况下，该疾病仍然是一种慢性且无法治愈的疾病，需要复杂的治疗和多学科的护理方法[4]。尽管抗HER2靶向疗法提高了患者的生存率，但在慢性、无法治愈的阶段，患者的心理社会负担仍然很重[5]。这些患者通常需要持续的治疗，从而导致持续暴露于治疗相关的副作用中，如心脏毒性、免疫反应改变、胃肠道紊乱以及皮肤或头发问题[6]。此外，研究表明，转移性疾病的诊断常常伴随着心理痛苦、抑郁和焦虑症状的增加以及感知到的污名[6, 7]。这些心理负担会降低生活质量，可能影响治疗的依从性，并与较差的总体生存率相关[8]。在姑息治疗中，越来越需要整合心理干预措施，这一需求得到了越来越多荟萃分析证据的支持，这些证据显示了心理干预对心理结果的积极影响[9]。基于证据的心理治疗方法，如认知行为疗法（CBT）、正念减压（MBSR）、自我同情训练和积极心理学干预，在减轻心理痛苦、抑郁、焦虑和感知到的污名方面显示出有效性[10,11,12,13,14]。尽管已经开发出了全面的基于CBT的计划来提高肿瘤患者的生存质量和治疗依从性[15]，但目前还没有专门针对接受姑息治疗（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）的HER2阳性转移性乳腺癌患者的心理需求的整合计划。迄今为止，尚未有结合基于证据的心理治疗工具的综合性干预措施，以适应这一患者群体的复杂心理社会背景。
方法
本研究是一项没有对照组的前瞻性可行性研究，共有13名女性参与者（平均年龄=63岁，标准差=8.05岁），她们均被诊断为HER2阳性的转移性乳腺癌。这为期四次的基于CBT的小组干预针对关键的心理学领域。在干预前后进行了自我报告的痛苦、抑郁、焦虑、感知到的污名、自我同情以及控制感的测量。通过半结构化的定性访谈和标准化的患者满意度工具进一步评估了干预的可行性和可接受性。
结果
干预后，参与者的心理痛苦、抑郁症状和感知到的污名有所改善。同时，她们的自我同情能力也有所提高。总体而言，该计划被评为非常可接受，参与者强调了干预内容与她们疾病状况的相关性和适用性。
结论
这项初步研究的结果表明，CBT-OP-4计划是一项可行且可接受的心理肿瘤学干预措施，适用于接受姑息治疗的晚期HER2阳性乳腺癌患者。这些结果为将结构化、基于证据的心理学干预纳入这类患者的常规心理社会管理提供了初步的经验支持。
参与者从匈牙利的多个肿瘤中心招募。共有23名患者参与了这项研究，其中16名来自Semmelweis大学内科和肿瘤科，5名来自Uzsoki Street医院，1名来自Debrecen大学，1名来自South-Pest Central医院。干预组（n=13）包括来自Debrecen大学（n=1）、Uzsoki Street医院（n=2）和Semmelweis大学（n=10）的参与者。
参与CBT-OP-4干预并未进行随机分配。所有符合心理干预纳入标准并登记在IIS研究中的患者都被告知有机会参加小组干预。参与是基于患者的意愿和能否参加预定的小组会话。由于后勤限制（如小组规模限制和调度问题），仅有一部分IIS样本（n=13）参加了CBT-OP-4计划，而其余参与者未接受心理干预。本研究未定义正式的对照组；未参与干预的参与者在更广泛的IIS队列中作为非干预对照组。参与者流动情况和分配情况如图2所示。
研究设计
参与者来自匈牙利的多个肿瘤中心。共有23名患者参加了这项研究。
干预组（n=13）包括来自Debrecen大学（n=1）、Uzsoki Street医院（n=2）和Semmelweis大学（n=10）的参与者。
参与CBT-OP-4干预并非随机分配。所有符合心理干预纳入标准的IIS研究患者都被告知有机会参加小组干预。参与是自愿的，取决于患者是否愿意并能够参加预定的小组会话。由于后勤限制（如小组规模限制和调度问题），只有一部分IIS样本（n=13）参与了CBT-OP-4计划，其余参与者未接受心理干预。本研究未定义正式的对照组；未参与干预的参与者在更广泛的IIS队列中作为非干预对照组。原始程序包括十次小组会议，核心组成部分包括认知重构、行为激活、问题解决以及教育与心理教育，还包括正念和自我同情冥想。我们调整了这个程序，以便用于接受姑息治疗的女性。在程序开始时，参与者收到了一份工作手册，其中包含日记、心理教育材料和相关的工作表。每次会议都以回顾家庭练习日记开始。每次会议都包括心理教育内容、心理干预元素、家庭练习任务以及与这些活动相关的小组讨论。在每次会议后的第二天，会向参与者发送提醒邮件，其中包含当周练习的材料。会议以简短的正念和自我同情冥想练习结束。CBT-OP-4程序的结构如下（表2）：表2 四次会话的基于认知行为疗法的肿瘤患者心理干预程序（CBT-OP-4）的全尺寸表格
CBT-OP-4程序是原始10次会话CBT-OP协议的简化版本。原始干预的核心治疗组成部分——如心理教育、认知重构、行为激活、问题解决以及正念和自我同情的元素——都被保留了下来。由于会话次数减少，某些元素被简化并整合到合并的会话中，而不是作为独立模块进行。调整过程优先考虑了在姑息治疗环境中可以有效应用的临床相关技能，重点在于情绪调节、应对疾病相关的痛苦以及增强自我同情。缩短为四次会话的格式是为了减轻参与者的负担，并提高这一群体的可行性，该群体的特点是疾病处于晚期、正在接受治疗，且身体和心理能力有限。因此，该结构旨在平衡治疗的深度与实际应用性。
在两个时间点评估了参与者的心理状态：干预前（基线）和干预后。使用了经过验证的自我管理问卷来测量心理效应。
测量方法：
人口统计和疾病相关数据：收集的人口统计和疾病特定变量包括年龄、婚姻状况、教育程度、居住类型、初次诊断乳腺癌的日期、转移性乳腺癌诊断的日期、激素受体状态以及转移部位。
痛苦温度计[17]：为了测量心理痛苦，使用了痛苦温度计，这是一个单一项目的11点视觉模拟量表，范围从0到10。0分表示没有痛苦，而10分代表最高的痛苦水平。参与者通过在量表上选择一个数字来评价他们过去一周（包括当天）所经历的痛苦程度。补充这个量表的是一个40项的问题清单，旨在识别六个主题类别中的痛苦来源：实际问题、家庭问题、情感问题、精神/宗教问题、身体问题和其他问题。根据参与者在过去一周内是否遇到特定问题，他们在每个问题上回答“是”或“否”。
四项患者健康问卷（PHQ-4）[18]：PHQ-4是一个超简短的四项自我管理心理筛查工具，旨在快速检测抑郁和焦虑的症状。该问卷结合了广泛性焦虑障碍-2（GAD-2）和患者健康问卷-2（PHQ-2），每个问卷包含两项分别测量抑郁和焦虑症状的条目[18]。回答在4点李克特量表上给出（0-3），反映了过去两周的症状频率。总分范围从0到12，表明总体心理痛苦水平，而焦虑和抑郁的子量表分数可以分别评估。PHQ-4显示出出色的心理测量特性，并已在各种临床和非临床人群中得到验证，包括肿瘤患者。该量表具有高敏感性和特异性，特别适合于低强度设置和身体负担较重的老年人群。
慢性疾病污名化量表（SSCI-8）问卷[19, 20]：为了评估污名化，使用了8项的慢性疾病污名化量表（SSCI-8）。该问卷包含八个条目，适用于临床环境[20]。参与者对诸如“我为我所患的疾病感到羞耻”和“有些人认为我的疾病是我自己的过错”之类的陈述在4点李克特量表上进行评分（1=从未，4=总是）。分数范围从8到40，分数越高表示感知到的污名化程度越高[20]。该工具已经显示出有效性和可靠性，Cronbach’s alpha系数为0.89[19, 21]。在乳腺癌女性样本中，它显示出了良好的重测信度（r=0.78）和内部一致性（Cronbach’s alpha=0.89）[22]。
多维健康控制点量表C形式（MHLC-C）问卷[23, 24]：为了评估与健康相关的控制点，使用了匈牙利版本的多维健康控制点（MHLC）C形式问卷[25]。该工具专门设计用于评估患有慢性疾病的人的健康控制点。问卷包括三个子量表：内部控制、外部控制（机会或运气）和社会控制。认为内部控制水平高的人相信他们能够积极影响自己的健康。当“机会”因素占主导时，疾病的过程对受访者来说显得更加不可预测。外部控制的特征是相信疾病的结果主要由医生或其他他们信任的重要人物决定。
自我同情是通过使用匈牙利版本的12项简版自我同情量表（SCS-SF）[26, 35]来评估的。简版量表显示出良好的可靠性和有效性，适用于研究环境中评估总体自我同情。该量表包含12个项目，在五点李克特量表上进行评分，范围从“几乎从不”到“几乎总是”。在反转负面表述的项目后，得分被汇总以计算总体自我同情分数，分数越高表示自我同情程度越高[26]。先前的研究显示简版量表具有良好的心理测量特性，内部一致性可接受（Cronbach’s alpha = 0.86）[27, 35]。
关于可行性的半结构化访谈：为了更深入地了解程序的有效性和相关性，对参与者进行了半结构化访谈。访谈由具有临床心理学家资格的研究人员进行。访谈的目的是探索参与者对小组会议有用性的主观体验，以及所学干预技巧在日常生活中整合的程度。在访谈中，参与者被问到诸如“你认为这个程序解决了乳腺癌患者共同面临的问题吗？”和“你认为程序中教授的技巧对处于类似情况的人有用吗？”等问题。此外，参与者还评估了他们在实践中应用所学技巧的难易程度（“我认为所学技巧很容易使用”）。每个干预元素的实际效用和适用性也使用了10点视觉模拟量表（VAS）进行评估，允许对体验进行定量记录。半结构化访谈的回答进行了描述性分析，总结了反映参与者体验和对程序看法的关键主题。没有应用正式的定性编码或主题分析程序。
统计处理：
数据分析师使用了IBM SPSS 23.0©和JASP软件。首先，通过计算Cronbach’s alpha系数来评估研究中使用的测量工具的内部一致性，所有系数都达到了可接受的可靠性标准。其次，进行了探索性的前后比较分析，以检查与干预相关的潜在组内变化。使用Hedges’ g来估计效应大小，该方法可以校正小样本偏差[28]。效应大小的幅度使用常规基准进行解释（0.20=小，0.50=中等，0.80=大），这些基准通常用于标准化平均差异[27]。然而，在心理肿瘤学和姑息治疗背景下，即使是小的效应大小也可能具有临床意义，特别是在生活质量 and 心理福祉方面。Hedges’ g的95%置信区间是使用其标准误差和适当的临界t值计算的，以考虑小样本变异性[29]。最后，展示了通过半结构化访谈收集的关于程序干预的定性数据，重点关注当前样本。
首先呈现可行性结果，然后是关于前后心理变化的探索性分析。
可行性结果：
可行性指标从招募、保留率和会话出席率等方面进行了评估。在总IIS样本中，有13名参与者参与了CBT-OP-4干预。没有参与者在开始程序后退出，因此保留率为100%。会话出席率非常高：只有一名参与者错过了一次会话，总体出席率为98.1%。这些发现表明该干预在该患者群体中具有良好的可行性和可接受性。可行性指标的总结见表3。表3 CBT-OP-4干预的可行性指标的全尺寸表格
为了评估程序的感知有效性和相关性，与参与者进行了半结构化访谈以评估患者满意度。根据反馈，心理治疗小组收到了患有转移性乳腺癌的女性的高度积极反馈。小组的整体有用性在10点量表上的平均得分为9.69（SD=0.63），而治疗期间所学技巧的治疗适用性平均得分为9.54（SD=0.66）。针对一个关于在日常生活中应用所学技巧频率的通用问题，8%的参与者报告每周使用这些技巧，77%的人每周使用多次，15%的人每天使用。这些回答指的是技巧的整体使用情况。相比之下，表4展示了单独评估的各个干预组件的使用频率。表4 与实施干预相关的患者满意度成果的描述性分析全尺寸表格
程序的主题相关性和一致性也被高度评价（M=9.76；SD=0.44），所有参与者都同意所学技巧对处于类似情况的人可能有益。
干预的各个组成部分也获得了积极的评价。77%的受访者认为正念练习有用，100%的人认为自我同情冥想有用，92%的人认为感恩和情绪日记练习有用。行为激活、自信沟通技巧和问题解决工作表也获得了好评，平均得分均超过8.5分。关于可行性，100%的参与者表示小组非常适应他们当前的生活环境和挑战。所有受访者都表示他们会强烈推荐该程序给其他患有癌症的人，给予最高分数（10/10）。结果总结在表4中。
进行了探索性的前后分析，以检查干预组内的潜在心理变化。表5展示了按干预前和干预后分开的问卷描述性统计。结果显示，在抑郁水平、痛苦、家庭问题、社会控制、自我同情和污名化方面存在统计学上显著的中等效应大小差异。换句话说，干预组内的前后比较表明痛苦水平降低、人际冲突减少、抑郁症状减轻和污名化减少。此外，参与者报告了对重要他人对自己疾病结果的影响感知降低，而他们的自我同情增加。表5 干预前和干预后的描述性和推断性统计全尺寸表格
重要的是，这项研究并不是为了评估疗效，观察到的变化应被视为初步和探索性的。这项研究的主要贡献在于证明了干预的可行性和可接受性，而观察到的心理变化提供了需要在对照试验中进一步研究的初步迹象。这是首次研究四次会话的基于认知行为疗法的肿瘤患者心理干预程序（CBT-OP-4）在HER2阳性转移性乳腺癌女性姑息治疗中的适用性。我们的发现表明，该程序在治疗环境中是可行的，并可能导致积极的心理变化，这得到了参与者主观评价和经过验证的心理评估工具的支持。前后比较表明，在痛苦水平、抑郁症状、家庭相关冲突和污名化方面观察到了减少，而自我同情和对外部控制作用感知的降低也有改善。然而，以常规阈值（例如，p=0.050）得出的结果应谨慎解读。鉴于样本量小、分析的探索性质以及未进行多重检验校正，这些发现最好被视为边缘性的，并表明潜在趋势而不是决定性证据。因此，研究重点放在效应大小和置信区间上，并将结果视为初步信号，需要通过更大规模、更受控的研究进一步验证。这些发现与先前的研究结果一致，这些研究证明了认知行为干预在肿瘤患者群体中的有效性[10, 11, 30]。值得注意的是，这些变化仅在四次疗程后就被观察到，这突显了在姑息治疗的时限和资源限制下，采用这种短时干预形式的可行性。该计划的系统结构整合了心理教育、认知重构、行为激活、自信建立、自我同情以及应对策略等元素，可能有助于参与者以不同的方式处理与疾病相关的情绪和社会挑战。根据半结构化访谈和患者满意度反馈，参与者认为在疗程中学到的技能可以在日常生活中应用，这可能支持他们持续使用这些技能。这些发现强调了心理肿瘤干预即使在晚期病患者中也可能具有实际意义[15, 31]。
基于我们的发现，CBT-OP-4似乎是姑息肿瘤护理中心理支持干预的一个可行组成部分。观察到的污名化减少和自我同情心的增强对于那些疾病无法治愈且经常面临脆弱性和社会隔离的患者来说尤其重要[5, 32]。自我同情心的提升可以作为支持生活质量的心理资源，尽管由于研究设计和样本量较小，这些效果应谨慎解读[12, 26]。需要注意的是，该计划并未特别针对躯体症状或治疗相关的副作用。虽然观察到的模式可能有益，但它们对整体幸福感或治疗依从性的潜在影响仍属假设性质，应谨慎解读[9, 33]。鉴于研究设计的非随机性，这些发现应被视为组内观察结果，不能排除其他解释（例如自然变异或外部因素）。
尽管这项研究的发现很有前景，但仍需考虑一些方法学和普遍性方面的限制。首先，样本量较小严重限制了统计功效和推论的有效性。虽然应用的统计测试和效应大小估计具有一定的参考价值，但由于缺乏随机对照试验，因此无法得出观察到的变化完全归因于该干预的因果结论。此外，未进行多重检验的校正。鉴于研究的探索性质和样本量较小，结果应谨慎解读，特别是在统计显著性方面。其次，尽管大多数参与者来自同一机构，但也有部分参与者来自其他医院，这降低了结果的同质性，略微提高了结果的普遍性。此外，参与者的社会经济状况分布不能代表HER2阳性转移性乳腺癌患者的整体情况。第三，心理效应是通过自我报告工具评估的，这些工具可能存在社会期望偏倚。虽然评估计划可接受性和可行性的结构化访谈提供了有价值的定性见解，但它们不能替代基于长期随访研究的有效性评估。最后，尽管CBT-OP-4是一个结构化的、基于证据的心理干预，但它并不是单独实施的，而是作为一个全面的肿瘤康复计划的一部分，其中包括同伴支持、营养干预和医疗监测，因此无法明确区分各个治疗组成部分的效果。
基于本可行性研究的发现，CBT-OP-4代表了一种可行且具有潜在临床相关性的低强度心理疗法。根据我们的初步发现和患者满意度评估，它可以被整合到HER2阳性转移性乳腺癌患者的姑息护理的心理社会组成部分中。观察到了患者在痛苦、抑郁症状、污名化和自我同情心方面的变化，这些变化可能反映了与疾病适应相关的心理过程。特别是自我同情心，在先前的研究中被确定为心理适应疾病的保护因素[12, 26]。这些发现进一步支持在姑息肿瘤护理中考虑心理肿瘤干预的必要性，尤其是对于那些尽管疾病进展但仍可能因靶向治疗而存活更长时间的患者群体[3]。解决慢性疾病的心理负担对于支持生活质量和治疗依从性可能非常重要[9, 10]。CBT-OP-4计划的结构化、标准化干预、主题组织和短时长可能便于在各种临床环境中广泛实施。小组形式也有助于在心理健康服务有限的医疗环境中实现成本效益高和高效的服务提供。这种方法与加强姑息肿瘤护理的多学科和综合性的国际努力相一致[31]。临床而言，这些发现突显了结构化、针对性的心理干预对晚期乳腺癌患者的潜在重要性。然而，鉴于研究的探索性和非随机性，任何对治疗依从性或患者护理其他方面的潜在影响都应谨慎解读，并需要进一步研究[8, 11]。
本可行性研究的结果表明，CBT-OP-4计划作为一种结构化、低强度的群体性心理干预，有潜力被整合到HER2阳性转移性乳腺癌女性的姑息护理中。研究发现患者在心理痛苦、抑郁症状和污名化方面发生了变化，同时自我同情心有所增强，这可能表明心理变化可以为患者对癌症诊断和治疗的心理社会适应提供相关支持。该干预的良好接受度和高实用性进一步证明了在该特别脆弱的患者群体中实施该计划的合理性。尽管样本量小且研究设计非随机，但这些研究为未来探讨CBT-OP-4方案的有效性和长期效果的纵向对照试提供了一定的基础。我们的发现还支持将心理肿瘤干预结构化地整合到姑息护理中的必要性，特别是对于那些尽管疾病进展但由于靶向治疗而存活时间较长的患者群体。
