摘要：肠道-大脑相互作用障碍（DGBI）在儿童中很常见，尽管接受了常规治疗，但这些症状往往仍然持续存在，这导致家庭寻求补充和替代医学（CAM）的帮助。然而，关于CAM在儿科DGBI中的疗效证据却很少。这项多中心调查研究评估了家长和儿科医生对患有胃肠道症状的儿童使用CAM的经验和态度。研究对象包括来自六家荷兰医院的0-18岁儿童的家长和儿科医生，这些儿童患有胃食管反流病（GERD）以及DGBI（婴儿肠绞痛（IC）、功能性腹痛和功能性便秘）。GERD的诊断基于国际指南，DGBI的诊断则依据Rome IV标准。家长调查涵盖了儿童健康状况、用药情况、使用CAM的原因以及对CAM研究的看法；儿科医生调查则涉及他们对儿科DGBI患者使用CAM的经验和态度。共有677名家长（71%）和76名儿科医生（79%）参与了调查。大多数患者患有功能性便秘（45%）或腹痛（41%），其中8%患有IC，6%患有GERD。71%的患者的症状持续时间超过一年；58%的患者使用了药物，49%的患者报告了药物副作用。总体而言，42%的患者使用了CAM，主要采用手法疗法、顺势疗法和天然疗法。使用CAM的预测因素包括IC、症状持续时间较长、家庭收入较高以及家长对CAM的积极体验。在儿科医生中，53%的人推荐使用CAM。具有超过15年经验的儿科医生不太可能推荐CAM。65%的家长愿意参与CAM相关研究。
结论：在患有DGBI或GERD的儿童中，CAM的使用较为普遍，超过一半的儿科医生推荐使用CAM，这突显了对常用CAM疗效研究的必要性。
已知信息：
- 补充和替代医学（CAM）在患有胃肠道症状的儿童中广泛使用，但由于证据不足，常被排除在基于证据的指南之外。
- 以往的研究主要考察了患者和家庭的观点，对儿科医生的推荐意见了解有限。
新发现：
- 在荷兰医院中，42%的婴儿肠绞痛、胃食管反流、腹痛或便秘患儿使用了CAM。大多数儿科医生（52.6%）向这些患儿推荐了某种CAM。
- 使用CAM的预测因素包括婴儿肠绞痛、症状持续时间较长、家长对CAM的积极体验以及较高的家庭收入；具有超过15年经验的儿科医生不太可能推荐CAM。
- 家长对CAM研究的兴趣很高（65%）。
引言：肠道-大脑相互作用障碍（DGBI）在所有年龄段的儿童中都很常见，大约每四个儿童中就有一个受到影响[1, 2]。这些状况令人不适，并对儿童的生活质量产生负面影响[2, 3, 4]。尽管接受了常规治疗，仍有很大比例的儿童症状持续存在[5, 6, 7]。一项研究显示，约40%的儿科胃肠病学患者的家长会为孩子使用补充和替代医学（CAM）[8]。由于CAM在临床实践中的应用，不仅需要研究这些治疗方法的潜在益处，还需要研究可能的不良反应[9]。
Cochrane协作组织将CAM定义为“一个广泛的治愈资源领域，涵盖了所有健康系统、方法和实践及其伴随的理论和信仰，不包括特定历史时期政治主导的健康系统或文化中的固有内容”[10]。他们列出了包括50多种治疗方法的CAM方法列表，并在脚注中指出，根据所治疗的疾病不同，某些治疗方法可能被视为标准的西方西医[10]。例如，用于治疗功能性腹痛的催眠疗法近年来已从CAM领域转移到了常规医学；目前，这是治疗儿童腹痛相关DGBI最有效的方法之一[11, 12]。
在儿科人群中，已经探索了多种用于胃肠道症状的CAM方法，包括但不限于针灸、草药医学以及手法疗法，如整骨疗法、脊椎按摩疗法和按摩。这些方法基于各种传统和整合医学体系，每种方法都有其独特的哲学和作用机制。然而，对于许多CAM方法在儿童DGBI中的疗效证据仍然有限，这些方法在儿科临床实践中的安全性、可行性和接受度尚未完全明确[13]。因此，需要进一步研究以评估CAM在儿童胃肠道疾病中的潜在益处和风险。本研究的目的是调查患有胃肠道症状的儿童、家长和医疗提供者对CAM的使用经验和态度，重点关注四种最常见的儿科胃肠道疾病：胃食管反流病（GERD）、婴儿肠绞痛（IC）、功能性便秘（FC）和功能性腹痛（FAP）[14, 15]。
方法：
- 本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了阿姆斯特丹大学医学中心伦理委员会的批准。
- 这是一项多中心横断面调查研究，在荷兰的六家医院进行，包括一家学术医院和五家综合医院。调查时间为2022年9月至2024年11月。
- 共有953名患者和96名儿科医生受邀参与。符合条件的参与者包括0-18岁儿童的家长或法定监护人，这些儿童被诊断出患有以下四种常见胃肠道疾病中的一种或多种：GERD（根据ESPGHAN/NASPGHAN指南诊断）[16]，以及三种DGBI（根据Rome IV标准诊断：IC、FC和FAP，包括肠易激综合症和功能性腹痛——未另行说明，见附录1）[14, 15]。选择这些疾病是因为它们的高发病率和有时有限的治疗选择[17, 18, 19]。荷兰语能力不足的家长或监护人被排除在外。
- 治疗儿科医生向符合条件的家长或监护人介绍了研究内容，并记录了他们的口头同意意见，并通过Castor EDC系统提交了儿童的诊断信息和家长的电子邮件地址。随后，研究者发送了在线问卷邀请，问卷可在家中完成。作为激励措施，随机赠送了20欧元的礼品卡。所有参与者均提供了知情同意书。儿科医生通过电子邮件收到匿名Castor问卷链接，由部门秘书分发，不提供任何激励。
- 自开发的家长问卷结合了以往关于CAM态度的研究[8]、针灸期望量表[20]、针灸使用情况的研究[21, 22]以及经过验证的工具（如Beliefs about Medicine Questionnaire (BMQ)[23]。问卷调查了人口统计学信息、之前针对GERD或DGBI的治疗情况、对常规治疗的满意度以及家长报告的药物不良反应情况。儿科医生问卷调查了他们对CAM的经验、态度和看法。所有回答均为匿名收集。
CAM的定义：
- 向家长提供了文献中确定的常见疗法列表，包括催眠疗法、（电）针灸、草药医学、手法疗法（如整骨疗法、脊椎按摩疗法和按摩）、顺势疗法以及其他替代疗法[8, 24]。所有参与者都被明确询问了是否使用过催眠疗法（以及儿科医生是否推荐过）；只有当催眠疗法用于或推荐用于治疗GERD或FC时，才将其计入CAM范畴；当催眠疗法用于或推荐用于FAP时，则从分析中排除，因为这是当前FAP治疗指南的一部分[11, 12]。
统计分析：
- 数据通过Castor EDC系统收集，并使用SPSS 28版本（IBM公司，纽约州阿蒙克）和R 4.4.3版本（R Core Team，维也纳）进行分析。根据数据分布，描述性统计以百分比、平均值（标准差）或中位数（四分位数范围或范围）呈现。使用Shapiro-Wilk检验和直方图视觉检查来评估数据正态性。连续变量的组间比较采用独立t检验或单因素方差分析（ANOVA），必要时使用Levene检验进行方差齐性检验。分类变量比较采用卡方检验或Fisher精确检验（当预期单元计数较低时）。进行单变量和多变量逻辑回归分析以确定CAM使用和推荐的预测因素，并报告比值比（OR）和95%置信区间（CI）。作为敏感性分析，我们重复了多变量逻辑回归分析，其中包含一个指示母亲是否为调查受访者的变量（以父亲为参考组），以评估潜在的受访者偏差。使用BMQ子量表评估家长对药物的看法：危害、过度使用、必要性、担忧和差异得分[23]。
结果：
- 在953名受邀患者中，677名（71%）完成了问卷（中位年龄为9.4岁，52%为女性）。最常见的诊断是FC（45.1%）和FAP（40.8%），其次是IC（8.3%）和GERD（6.1%）。在调查完成时，36.8%的家长对儿科护理非常满意，8.1%的家长不满意（表1）。大多数受访者是母亲（89%），而在非CAM使用者中父亲的比例较高（13.8% vs 7.9%，p = 0.024）。大多数家长受教育程度较高（57%）。CAM使用者的家庭收入较高（35.7% vs 27.8%，p = 0.036）。22.3%的家长报告有个人使用CAM的积极体验。各组之间的其他人口统计变量相似（表2）。
CAM使用的预测因素：
- 单变量逻辑回归确定了几个CAM使用的显著预测因素（表3）；性别、家长对治疗效果的感知不足、药物副作用与CAM使用无关。多变量分析显示，IC的诊断、症状持续时间超过3年、家庭收入较高以及家长对CAM的积极体验是CAM使用的独立预测因素（表3）。调整受访者类型后，结果没有变化（附录2）。
DGBI患者中的CAM使用：
- 总共有42.3%的儿童报告至少使用过一种CAM，主要是手法疗法（27.2%）、顺势疗法（12.2%）和天然疗法（9.8%，见附录3）。在IC患者中，CAM的使用率最高（78.8%）。即使在排除IC患者后（因为IC是CAM使用的预测因素），CAM的整体使用率仍然很高（39.0%）。在GERD患者中，56.4%使用了CAM，最常用的方法是手法疗法、顺势疗法和催眠疗法。在患有FAP（家族性腺瘤性息肉病）的患者中，34.2%使用了CAM（补充和替代医学），主要是手法疗法和顺势疗法；20.7%的患者报告使用了催眠疗法，但FAP患者使用催眠疗法的数据并未包含在CAM使用率的统计中（见附录4）。在IC（婴儿肠绞痛）患者中，大多数（71.2%）使用了手法疗法，如整骨疗法。在FC（功能性便秘）患者中，41.1%的儿童使用了CAM。
关于CAM的有效性和家长使用CAM的动机，大多数家长认为CAM疗法有一定效果（23-60%），但也有相当一部分家长认为无效（10-64.3%）或不确定（6.7-21.7%）。选择CAM的常见原因包括希望治愈疾病（82%）、希望更多地控制或参与孩子的健康状况（46.2%）、偏好减少药物使用（42.2%）以及受到朋友或家人的建议（37.2%）。较少见的动机包括对传统治疗的失望、偏好自然疗法、从媒体上获取的信息、儿科转诊的等待时间过长，以及希望结合传统和替代疗法。在调查时报告没有为孩子使用CAM的家长中，71.2%表示如果儿科医生推荐，他们会考虑使用CAM，而只有15.9%表示他们从未有过考虑使用CAM的意愿（详见附录5）。
家长在CAM上的投入和参与研究的意愿方面，平均每年CAM的费用为282.67欧元（标准差451.66欧元），中位数为200欧元（范围0-5000欧元）。近三分之二（65.4%）的家长表示有兴趣参与未来针对孩子症状的CAM研究。
CAM的使用与家长对药物的看法关联较弱。总体而言，10.7%的家长认为药物有害，33.1%的家长认为医生过度开药，50.1%的家长强烈支持孩子使用药物的必要性，17.9%的家长对潜在的副作用表示担忧。使用CAM的家长在BMQ（药物态度问卷）子量表上的得分略高于不使用者[23]，表明他们对药物持更怀疑和担忧的态度，但平均差异较小（有害作用10.0 vs 9.6；过度使用11.8 vs 11.0；见附录6）。总体BMQ得分没有显著差异，表明两组对药物的看法相似。在使用药物的家长中，66.4%的使用CAM的家长认为孩子的健康依赖于药物（而不使用者中这一比例为36.2%），53.9%的使用CAM的家长担心药物的使用。
在76位儿科医生（回应率为79.2%）中，84.4%是普通医院的儿科医生（92.2%），其中超过一半（51.3%）有超过15年的工作经验，大多数是白人（96.1%，见附录7）。40位（52.6%）医生报告为患有DGBI（消化系统炎症）的儿童推荐了至少一种CAM疗法，最常见的是催眠疗法（38.2%——这一数字不包括FAP患者）和手法疗法（28.9%）。对于FC患者，32.9%的医生推荐了CAM（主要是催眠疗法（27.4%）和顺势疗法（4.1%）；对于FAP患者，15.1%的医生推荐了CAM（主要是顺势疗法（5.5%）和手法疗法（4.1%））。如果将FAP患者的催眠疗法纳入分析，98.6%的医生报告推荐了CAM（见附录4）。对于IC患者，26.1%的医生推荐了CAM（主要是手法疗法（21.7%）和自然疗法（2.9%）；对于GERD（胃食管反流病）患者，18.3%的医生推荐了CAM（主要是催眠疗法（12.7%）和手法疗法（4.2%）。
在单变量分析中，工作经验超过15年的医生比工作经验0-5年的医生更不愿意推荐CAM（OR 0.28，95% CI 0.08–0.87，p = 0.036）。对于工作经验6-10年或11-15年的医生，以及其他儿科医生特征（包括专业领域、医院类型、省份和种族），没有发现显著差异。
在这项荷兰多中心调查中，42%的GERD或DGBI患儿报告使用了CAM，主要是手法疗法、顺势疗法和自然疗法，其中婴儿肠绞痛患者的使用率最高（79%）。超过一半的儿科医生推荐了CAM。我们研究中的CAM使用率与之前在荷兰DGBI患儿（37.6%）和肿瘤诊断患儿（42%）中的发现一致[8, 24]。国际上，使用率有所不同：在美国，FAPD患儿中有96%使用了CAM，FC患儿中有25%使用了CAM[25, 26]。土耳其的研究显示使用率更高，超过一半的家长为DGBI患儿使用了草药补充剂，通常没有医疗建议，整体CAM使用率从胃肠道症状的55%到各种症状的97%不等[27, 28]。
在我们的队列中，最常用的CAM是手法疗法和顺势疗法，其中整骨疗法在婴儿肠绞痛患儿中最为普遍。关于IC（婴儿肠绞痛）的手法疗法的系统和范围综述显示结果不一，通常表明效果有限或没有效果，证据质量较低，方法学上也存在差异[25,26,27]。尽管可能存在轻微的效果，但这些效果是否对家长有实际意义仍不清楚。尽管我们的队列中CAM使用率较高，但只有少数家长认为这些疗法非常有效，大多数家长认为效果中等。这一主观评估与德国关于FC患儿的研究结果一致，尽管客观改善有限，家长对CAM的兴趣仍然很高[28]。
家长使用CAM的主要原因包括改善健康、减少副作用、管理症状、提供心理支持以及作为最后的尝试，这与土耳其和荷兰的研究结果一致，这些研究强调了症状缓解、对传统治疗的不满以及偏好自然疗法[8, 29, 30]。最近一项针对全球213篇关于CAM使用的文献的系统综述发现，期望获得益处、对传统医学的不满以及感知的安全性是最常见的原因[31]。在西方国家，个体对自己健康的影响力（内部健康控制点）更为重要，而在亚洲和非洲地区，社会网络和传统因素的作用更大[31]。
我们队列中CAM使用的预测因素包括婴儿肠绞痛的诊断、家长对CAM的积极体验、胃肠道症状持续超过3年以及较高的家庭收入。这些发现与之前的研究既有相似之处也有不同之处[8, 28, 32,33,34,35,36,37,38]。虽然母亲更常作为受访者，但敏感性分析表明受访者偏差的可能性较小。家长收入与CAM使用之间的关系各不相同：一些研究（如关于青少年特发性关节炎的研究）将较高收入与CAM使用增加联系起来，而新西兰的一项研究则未发现这种关联，这表明CAM在不同社会经济群体中的可及性较高[32, 33, 39]。在另一项研究中，高家庭收入并不是CAM使用的显著预测因素，较高的家长教育水平则是一个预测因素，这可能与较高收入相关[36, 38, 40]。
虽然其他研究将传统治疗无效性与CAM使用联系起来，但在我们的分析中这一因素并不显著，对药物的负面看法也不是显著预测因素[8]。这表明CAM使用可能更多是一种额外的选择，而不是对传统治疗不满的反应，因为另一项研究表明，CAM使用者和非使用者在传统治疗的依从性上没有差异[34]。此外，我们队列中症状持续时间较长（>3年）与CAM使用之间的关联可能掩盖了治疗效果不佳的感觉。这与成人IBD（炎症性肠病）的研究结果一致，但与一项荷兰儿科研究的结果相反（该研究的截止时间为≤3个月，未发现症状持续时间与CAM使用之间的关联[8, 41]。
在我们队列中，家长对CAM的积极体验独立预测了CAM的使用，这与之前关于儿童便秘、IBD（炎症性肠病）和癫痫的研究结果一致[28, 34, 35]。IC（婴儿肠绞痛）的诊断预测了CAM的使用，这可能反映了IC的传统治疗选择有限，而GERD和FC的情况则不然。目前的管理主要是安慰患者，偶尔需要住院治疗，主要是为了缓解家长的压力。
之前的荷兰和美国调查显示，儿科医生对CAM的态度谨慎但逐渐开放，荷兰的推荐率为30%，美国的情况类似[36, 37, 42]。在我们当前针对治疗GERD和DGBI的儿科医生的调查中，超过50%的医生报告推荐了某种形式的CAM，这一比例明显高于之前的报告，尽管我们的样本量较小但回应率较高。这种差异表明，在功能性胃肠道症状中，CAM可能更常被考虑，这可能反映了这些疾病的慢性难治性以及对综合治疗方法的需求，或者反映了随着时间推移态度的变化（之前的荷兰调查是在2011年进行的[42]）。工作经验超过15年的医生不太可能推荐CAM，这与之前的研究结果一致，即更多的临床经验可能与对CAM更为谨慎的态度相关[43]，也可能反映了儿科护理的最新发展和文化态度的变化。
临床医生应了解CAM使用的高普及率，并与家庭开放讨论其潜在的好处、风险以及与传统疗法的相互作用[28]。我们研究中的大多数家长对传统药物持积极态度，对药物的危害或过度使用担忧较少，同时强烈认为药物是必要的。虽然使用CAM的家长表现出更多的怀疑和担忧，但BMQ子量表得分的差异较小。值得注意的是，使用CAM的家长既认识到药物的必要性，又对其使用表示担忧，这表明他们的态度较为复杂，而不是单纯受到一般医学观念的影响。
在报告没有为孩子使用CAM的家长中，只有15.9%表示他们永远不会考虑使用CAM。大多数家长表示在某些情况下会开放接受CAM，特别是如果医疗提供者推荐或出于改善整体健康或采取主动措施的原因，这表明对CAM的态度是多方面的。
这是第一项系统探讨荷兰患有胃肠道症状的儿科患者使用CAM的研究，结合了家长和儿科医生的观点。大型、多样化的多中心队列来自学术医院和普通医院，增强了研究的普遍性。儿科医生的回应率（79.1%）远高于一些之前的儿科医生调查[36, 37, 42]，支持了研究的代表性。使用经过验证的工具（如BMQ）加强了家长态度的评估。
研究的局限性包括潜在的非响应偏差和回忆偏差，因为观点坚定的家长可能更有可能参与调查，而回顾性报告可能不准确；此外还存在种族（主要是白人）和社会经济选择偏差，因为57%的家长受教育程度较高，远高于荷兰普通人群的37%（中央统计局，2024年数据）。不同中心之间的诊断分布不均，FC（婴儿肠绞痛）在学术医院中比例较高，FAP和GERD在普通医院中比例较高，IC（婴儿肠绞痛）和GERD的样本量较小，这可能限制了发现差异的能力。诊断由招募时的主治儿科医生确认，尽管没有进行系统的病历审查，这可能导致一些诊断错误。基于医院的招募可能降低了结果在初级保健中的普遍性，因为在初级保健中CAM的使用率可能更高。我们也没有评估儿科医生个人的CAM使用情况，而这是CAM推荐的已知预测因素[42]。
CAM定义的差异和某些疗法的排除可能低估了使用率并限制了可比性。我们的研究没有明确包括某些疗法，如维生素、Schuessler组织盐或巴赫花精，而这些疗法在其他研究中被包括在内[28]。CAM定义的标准化受到文化和医疗系统差异的影响，例如针灸和中医在中国很普遍，阿育吠陀在印度得到认可，而一些西方国家是否在医疗系统中包含这些疗法则各不相同。在我们的队列中，催眠疗法仅在用于或推荐治疗GERD或FC症状时被归类为CAM，因为这是当前这些疾病的临床指南的一部分。
尽管关于特定CAM疗法疗效的研究正在增加，但可靠的儿科数据仍然有限。例如，按摩疗法可能对脑瘫儿童的便秘有益[44]，针灸对成人DGBI（消化系统炎症）有效[45, 46]，但需要高质量的儿科研究。CAM的安全性，特别是整骨疗法、脊椎按摩疗法、草药疗法和针灸等，尚未在我们的研究中得到系统评估，也需要进一步的前瞻性研究。值得注意的是，65.2%的家长表示愿意参与未来的CAM研究，这一比例甚至高于之前针对肿瘤患儿家长的报告[24]，这强调了未来在CAM疗效和安全性方面进行研究的必要性和潜力。
家长普遍报告为孩子使用CAM（42%），其中65%愿意参与未来的CAM研究，反映了他们对这些疗法的浓厚兴趣。此外，超过一半的儿科医生推荐了CAM，表明临床医生的态度总体上是积极的。鉴于替代医学（CAM）的使用率很高、家长的积极参与以及儿科医生的支持态度，迫切需要开展关于常用替代医学疗效的高质量研究。
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