杰里米·N·昆兹（Jeremy N. Kunz）|哈尼亚·阿尔-哈拉克（Hania Al-Hallaq）|阿尔吉特·巴格瓦拉（Arjit Baghwala）|克里斯托弗·L·德费尔（Christopher L. Deufel）|索尼娅·迪特里希（Sonja Dieterich）|布鲁斯·利比（Bruce Libby）|廖一翔（Yixiang Liao）|玛塔·麦基（Mahta McKee）|菲拉斯·穆尔塔达（Firas Mourtada）|乔安·I·普里西安达罗（Joann I. Prisciandaro）|丹尼尔·斯坎德贝格（Daniel Scanderbeg）|萨曼莎·J·西米埃莱（Samantha J. Simiele）|克里斯托弗·田（Christopher Tien）|杰奎琳·E·佐贝里（Jacqueline E. Zoberi）|黄雅茜（Y. Jessica Huang）
犹他大学健康中心放射肿瘤学系，亨茨曼癌症研究所，盐湖城，犹他州
**摘要**
**目的**
为治疗医学物理专业的住院医师提供培训指南建议，包括满足核管理委员会（NRC）授权医学物理师（AMP）高剂量率（HDR）近距离放射治疗培训及经验要求的标准。
**方法与材料**
根据名义小组技术（Nominal Group Technique），一个由15位来自14个机构的美国放射学会认证医学物理师组成的专家小组（包括学术中心和独立诊所）制定了与NRC表格313A（AMP）一致的共识建议。
**结果**
培训及经验要求分为两个层次：
- **第一层次**：满足NRC的培训要求，重点在于基础HDR近距离放射治疗能力。学员应了解质量保证（QA）设备需求，能够执行或描述所有QA程序，并掌握屏蔽原理、监管剂量限制及应急程序。临床培训应至少包含10例3D计划病例，其中6例涉及2个或更多通道。
- **第二层次**：满足NRC的工作经验要求。学员必须达到第一层次的标准，并能够执行第一层次的临床职责，为新操作员或新技术提供QA和临床指导，以及为工作人员提供应急培训。第二层次的经验要求至少包括15例3D计划病例，其中至少7例为间质性治疗（允许使用混合式施源器），且单通道病例不超过5例。
**结论**
适当的培训与经验对于HDR近距离放射治疗至关重要。本研究中定义的两个层次为学员提供了清晰的、结构化的路径，以获得AMP资格并确保其具备独立执业的能力。
**引言**
高剂量率（HDR）近距离放射治疗是一种针对子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌和前列腺癌等局部恶性肿瘤的有效且技术要求较高的治疗方法。由于技术复杂性和放射性同位素的安全风险，该领域需要严格的教育、培训及临床工作经验。技术和安全方面的考虑支持建立完善的教育标准和指南，以确保每次治疗的质量、安全性和有效性。
医学物理师在HDR近距离放射治疗中发挥着关键作用，核管理委员会（NRC）要求在整个治疗过程中必须有授权医学物理师（AMP）的参与。NRC在《联邦法规第35部分》第10章中规定了成为AMP的必要条件；然而，这些条件较为笼统，因此存在广泛的解释空间。美国放射学会（ABR）认为除了理论学习外，实践培训也是必不可少的，并要求完成医学物理教育项目认证委员会（CAMPEP）认可的住院医师培训才能参加ABR认证的第二部分考试。国际原子能机构（IAEA）也强调了实践培训的重要性，指出“仅持有医学物理学位而缺乏医院培训的人不能被视为具备临床资格”。对于HDR近距离放射治疗物理师而言，这一点尤为重要，因为高剂量率和源活性带来的潜在风险、HDR治疗的间歇性以及植入与治疗之间的时间紧迫性尤为突出。
遗憾的是，目前尚无针对CAMPEP认可住院医师项目的统一培训指南来确保HDR远程施源器近距离放射治疗的充分培训。美国医学物理学家协会（AAPM）2025年发布的最新培训指南《报告249B》中关于临床医学物理培训的内容不够具体，未明确规定最低病例量要求。AAPM另一份关于HDR近距离放射治疗实践指南的出版物（MPPG 13a）仅提及NRC关于初始和继续教育的最低要求，但指出具体细节超出了该文件的范畴。最近的一项针对医学物理住院医师项目负责人的调查显示，许多受访者希望有详细的指南和具体的病例量要求来证明医学物理师的培训质量。医学物理师可以参考研究生医学教育认证委员会（ACGME）以及NRC规定的明确标准和最低病例量要求（以获得授权用户资格）。
此外，ABR已撤销其与NRC的国家专业委员会（NSB）地位，因此NRC不再认可ABR认证过程作为AMP认证的依据。尽管这一系列事件的全部影响尚不明确，但负责验证NRC表格313A（AMP）中培训及经验要求的各方利益相关者已受到影响。为确保美国境内对合格人员技能水平的统一解读，制定明确的住院医师培训指南至关重要。
**报告的主要目标**
本报告旨在为治疗医学物理专业的住院医师制定HDR远程施源器近距离放射治疗培训指南。这些指南将惠及各类利益相关者，包括住院医师、住院医师项目负责人、从事近距离放射治疗的物理师以及提供此类治疗的诊所。报告提供了关于毕业医学物理师所需具体培训和最低能力水平的清晰、结构化的指导，并为监督者提供了评估住院医师是否满足NRC AMP HDR培训及经验要求的标准。此外，雇主也可利用该文件作为评估住院医师培训水平的参考标准。
**方法与材料**
专家小组由来自14个机构的15位在职医学物理师组成，包括独立诊所和学术医疗中心。该小组基于他们在近距离放射治疗实践和住院医师教育方面的专长组建，其工作方式与其他组织（如AAPM）形成教育指南或临床实践指南的流程一致，通常依赖专家共识。共识方法遵循名义小组技术（Nominal Group Technique）。作者平均拥有19年的临床实践经验，最短5年，最长30年，总计260年。许多成员在AAPM、ABS（美国近距离放射治疗学会）、ABR、SDAMPP（学术医学物理项目主任协会）、CAMPEP和ASTRO（美国放射肿瘤学会）等专业协会中担任领导或委员会职务，尤其在近距离放射治疗领域。此外，多数成员还担任ABR考官或考试命题者。所有作者均直接参与HDR远程施源器近距离放射治疗的住院医师培训及指导工作，部分人目前或曾担任住院医师项目负责人。
在临床方面，小组成员具有丰富的HDR远程施源器近距离放射治疗经验，涵盖妇科（腔内和间质）、前列腺、肉瘤、支气管内、胃肠道、乳腺、皮肤、直肠等领域的应用，并在建立新的HDR治疗项目方面具有丰富经验。为确保代表不同规模的HDR治疗实践，小组成员来自病例量不同的机构（以每年新生成的计划数量为准）。这些机构的年均病例量中位数为190例，范围从70例到650例不等。
共识过程通过2023年9月23日至2025年6月12日期间每月举行的虚拟专家小组会议完成。为启动讨论，向所有小组成员发放了包含五个问题的问卷以收集初步意见并确定共识范围：
1. 您认为这份指南的主要受众应该是谁？
2. 鉴于ABR对AMP资格的新立场，我们是否应该/能够将提供一致性和能力标准作为本指南的目标？
3. 建议通过何种渠道发布这份成果（以覆盖最合适的广泛受众）？
4. 我们是否应定义能力水平？
5. 我们是否应让现任住院医师参与这项工作？
基于这些问题进行的初步讨论帮助明确了共识声明的范围和目标。同时，AAPM最近的一项住院医师调查也用于指导讨论，确保报告符合当前住院医师培训的需求。在确定主要目标后，小组成员进行了多次迭代讨论，共同定义和完善能力标准。所有会议记录和决策均被记录并分享给所有成员审阅。最终共识声明在发布前获得了所有成员的批准。
**结果**
专家小组一致认为需要设定两个层次的能力要求：
- **第一层次**：代表医学物理师在住院医师培训期间应达到的最低HDR近距离放射治疗标准，符合NRC表格313A（AMP）第3.b节和3.c节的培训要求。
- **第二层次**：代表满足NRC表格313A（AMP）第3.b节工作经验要求的最低HDR近距离放射治疗培训水平。这种培训可能超出住院医师培训范围（见图1）。
**图1. HDR近距离放射治疗第一层次和第二层次培训的临床要求。所有病例均应为3D计划，无论通道数量多少。**
**第一层次：HDR近距离放射治疗的最低住院医师培训要求**
本指南旨在为寻求ABR资格但尚未成为AMP的住院医师、住院医师项目负责人、监督医学物理师以及填写NRC表格313A（AMP）的指导者提供指导。第一层次培训为学员提供了证明其具备足够近距离放射治疗物理知识的基础。第一层次培训不足以支持独立开展HDR近距离放射治疗，也不满足NRC的AMP经验要求。第一层次指南的详细内容见表2。
完成培训后，学员应能描述HDR近距离放射治疗项目的质量保证（QA）设备需求（如剂量计、认证剂量校准实验室设备、测量仪等辅助设备）。学员还应能按照NRC要求描述密封源泄漏测试和库存管理，即使这些工作不在培训部门进行。学员应能进行衰变校正计算，并描述和执行HDR远程施源器的QA程序，包括日常QA、源更换、放射性材料接收与库存管理、施源器QA及治疗计划系统（TPS）QA。学员应理解对远程施源器单元进行辐射测量的目的及相关剂量限制。在辐射安全方面，学员应能描述运输要求、HDR储藏库屏蔽设计原则及年度剂量限制。他们还需接受安全程序培训，参与应急演练、HDR特定辐射安全培训及年度在岗复习培训。学员应了解所在州关于HDR近距离放射治疗的法律法规，包括许可、源管理和书面指令要求。
推荐的临床要求包括掌握AAPM、欧洲放射治疗与肿瘤学会（Groupe Européen de Curiethérapie）及国际辐射单位与测量委员会（ICRU）制定的最低标准。表1列出了推荐参考文献。学员应能描述应急程序、参与治疗，并使用他们接受培训的HDR TPS系统。虽然虚拟规划和模型病例是可行的，但实际临床操作中的时间压力不容忽视，因此建议在能力评估中包含真实临床病例。为应对临床环境中的时间限制，可将程序分解为多个部分供学员参与和评估。例如，可单独评估学员的治疗计划能力，而不必同时评估治疗实施能力。**高剂量率（HDR）近距离放射治疗住院医师培训建议阅读清单**
| 组织 | 标题 | 出版年份 |
|-----------------|---------------------------|--------------|
| AAPM | TG-43 | 间质近距离放射治疗源的剂量学 | 1995 |
| AAPM | TG-43UA | 更新的AAPM近距离放射治疗剂量协议 | 2004 |
| AAPM | TG-56 | 近距离放射治疗物理实践规范：AAPM放射治疗委员会第56工作组报告 | 1997 |
| AAPM | TG-59 | HDR近距离放射治疗实施 | 1998 |
| AAPM | TG-186 | 超出TG-43形式主义的基于模型的剂量计算方法 | 2012 |
| AAPM | TG-138A | 发光近距离放射治疗源的剂量不确定性分析 | 2011 |
| AAPM | TG-303 | HDR近距离放射治疗中的MRI应用：从模拟到治疗的考虑 | 2022 |
| AAPM | MPPG 13a | 医学物理实践指南13.a：HDR近距离放射治疗，部分A | 2023 |
| ICRU | 报告38 | 妇科腔内治疗的剂量和体积规范 | 1985 |
| ICRU | 报告58 | 间质治疗的剂量和体积规范 | 1997 |
| ICRU | 报告89 | 宫颈癌近距离放射治疗的处方、记录和报告 | 2016 |
| GEC-ESTRO | EMBRACE II | | 2018 |
| NCRP | 报告第155号 | 放射性核素治疗患者管理 | 2015 |
| ICRU | 出版物97 | 高剂量率近距离放射治疗事故预防 | 2005 |
| ICRU | 出版物149 | 近距离放射治疗中的职业辐射防护 | 2021 |
**注释：**
- 所有共识声明/指南/更新均可在AAPM（美国医学物理学家协会）网站（[链接]）上找到。
- **一级培训**包括使用一到三个通道的3D计划经验。培训结束时，学员应完成至少10例从计划到治疗的3D计划，其中至少6例应使用两个或更多通道。虽然学员可能记录了超过4例单通道3D计划，但这些不会计入一级最低要求。
- **二级培训**要求学员能够描述和理解治疗模拟、施用器选择、治疗计划过程及相关质量保证（QA）工作。此外，学员还应能够建立HDR近距离放射治疗程序，包括后装器的验收、新施用器的调试和TPS（治疗计划系统）的调试。
- 二级培训还包括参与紧急培训和演练、特定于HDR的辐射安全培训、在职和进修培训，以及为新施用器或新技术设计并执行QA流程。
- 二级培训学员还需能够提供治疗选择/技术的临床建议，为其他工作人员提供紧急培训，并制定和维护相关政策及程序。
- 二级培训学员应能够独立完成所有一级要求，并能够设计符合辐射安全和监管要求的HDR近距离放射治疗程序。
**缩写说明：**
- AAPM = 美国医学物理学家协会
- ABS = 美国近距离放射治疗学会
- ICRU = 国际辐射单位和测量委员会
- NRC = 核管理委员会
**提示：**
- 一级培训结束后，学员应能够独立完成至少10例3D计划治疗（其中至少6例使用多个通道）。二级培训要求学员独立完成至少15例3D计划治疗（其中至少7例为间质治疗）。例如，定期进行质量保证（QA）检查（而非最低要求的每季度/源交换一次的QA）提供了观察和执行通常由高级医学物理师（AMP）负责的性能校准和检查的机会。详细的胜任力清单可以在AAPM报告249（3）中找到。本文档重点关注基于CT和MRI的规划，因为这些成像方式在放射肿瘤学部门中最为常用且应用广泛。虽然超声（US）也用于某些间质性高剂量率（HDR）近距离放疗程序，但其使用频率较低。这些建议旨在设定一个最低病例阈值——相比之前的指导有所改进——并符合住院医师培训要求的意图，这些要求并未指定具体的成像方式。由于HDR近距离放疗在多种临床环境中实施，因此不可能涵盖所有可能的情景或包括所有成像方式。相反，这些建议强调核心胜任力的培养。对于计划实施基于超声的HDR近距离放疗的中心，预计现场培训和供应商提供的教育将适当补充这些最低标准。
本文档中的指南旨在帮助满足NRC 313A（AMP）表格的要求，以获得AMP资格。然而，需要注意的是，物理师可能接受过多种施用器和HDR后装器的培训，以满足NRC的AMP资格要求，但这些可能与实际临床实践中使用的设备不完全匹配。因此，在受训者能够在临床独立工作之前，需要针对机构的具体临床环境和供应商特定设备进行额外培训。虽然这个工作组最初是为制定医学物理住院医师培训指南而成立的，但需要注意的是，在本文档中“住院医师”和“受训者”这两个术语是可以互换的，两者都涵盖了所有正在接受培训的人员。需要注意的是，这里的指南可以适用于美国境内外的任何实施HDR远程后装器近距离放疗的机构和受训者环境。
在某些情况下，受训者可能在住院医师培训期间完成一级要求，之后在因临床环境或实践限制而无法完全实施二级建议的机构寻求AMP资格。作者承认，并非所有AMP都会执行二级指南中列出的所有程序。这些建议反映了作者们的集体经验，并非监管要求。监督AMP的物理师应根据其临床环境和机构实践，运用专业判断来确保受训者的胜任能力，然后再认证其AMP资格。
本文档的范围仅限于使用远程后装器的HDR近距离放疗。低剂量率（LDR）程序涉及临时或永久性植入物，其剂量学、治疗传递、患者出院标准以及治疗前后的QA都有所不同。作者认为，这些模式需要单独的培训要求指导。
**结论**
本报告为治疗医学物理受训者提供了培训指南建议，包括满足NRC AMP HDR近距离放疗培训要求的标准。这些建议是由来自14个机构的15位活跃从事临床工作的、具有ABR认证的医学物理专家组成的专家小组共同制定的，这些机构包括小型独立诊所和大型学术医疗中心。专家小组制定了HDR近距离放疗的培训要求，包括使用NGT方法的一级和二级培训。一级培训提供了发展HDR物理知识和技能的程序性指导，重点是在个人监督下掌握基本任务能力，并尽可能逐步过渡到直接监督。建议的最低病例数量主要涉及较为简单的程序。二级培训则明确了期望和培训标准，以支持受训者独立工作的准备情况。它在一级培训的基础上进一步要求在直接监督下独立完成所有任务。受训者必须完成更多病例，其中涉及更多复杂的间质性程序。
总体而言，这两个级别的培训路径为受训者提供了清晰的、全面的路径，帮助他们获得NRC定义的AMP资格，确保他们能够充分准备好满足HDR远程后装器近距离放疗独立工作的要求。
打赏
