贾斯汀·LC·桑托斯（Justin LC. Santos）| 桑妮·JH·范罗伊（Sanne JH. van Rooij）| 斯泰西·L·豪斯（Stacey L. House）| 弗朗西斯卡·L·博杜安（Francesca L. Beaudoin）| 安新明（Xinming An）| 托马斯·C·内兰（Thomas C. Neylan）| 加里·D·克利福德（Gari D. Clifford）| 塔尼娅·约瓦诺维奇（Tanja Jovanovic）| 萨拉·D·林斯塔德特（Sarah D. Linnstaedt）| 斯科特·L·劳赫（Scott L. Rauch）| 约翰·P·哈兰（John P. Haran）| 艾伦·B·斯特罗罗（Alan B. Storrow）| 克里斯托弗·莱万多夫斯基（Christopher Lewandowski）| 保罗·I·穆西（Paul I. Musey）| 菲利斯·L·亨德里（Phyllis L. Hendry）| 索菲亚·谢赫（Sophia Sheikh）| 克里斯托弗·W·琼斯（Christopher W. Jones）| 布里塔尼·E·庞奇斯（Brittany E. Punches）| 罗伯特·A·斯沃（Robert A. Swor）| 劳伦·A·胡达克（Lauren A. Hudak）| 詹妮弗·S·史蒂文斯（Jennifer S. Stevens）
美国佐治亚州亚特兰大埃默里大学医学院精神病学与行为科学系，邮编30332
**摘要**
尽管社交障碍是创伤后应激障碍（PTSD）严重程度增加的标志，但社交支持与创伤恢复之间的动态关系尚不明确。现有理论认为，要么社交支持有助于减轻PTSD的严重程度（社交因果关系），要么PTSD的恶化最终会破坏支持网络（社交侵蚀）。此外，关于平民群体中社交支持与长期创伤恢复之间的研究非常有限。我们假设社交支持与PTSD之间存在双向关系，即社交因果关系和社交侵蚀在创伤后的不同时间点都会影响恢复进程。
**方法**
在AURORA研究中，共有2943名参与者在经历创伤事件后前往急诊科就诊，他们在创伤后2周、8周、3个月、6个月和12个月时报告了感知到的情感支持（PROMIS）和PTSD症状的严重程度（PCL-5）。研究人员评估了PTSD症状的总体严重程度以及各个症状子类别（B-E）的情况。
**结果**
五波交叉滞后面板模型显示，在创伤后的一年内，情感支持与后续PTSD症状之间存在统计学上的负相关关系。同时，我们观察到PTSD症状的严重程度与后续感知到的情感支持之间存在负相关。进一步分析表明，情感支持主要与负面情绪和感受相关，而回避行为则与较低的情感支持程度相关。
**结论**
我们的分析强调了在创伤事件发生后立即启动社交干预并建立稳固社交网络的重要性。
**1. 引言**
在创伤后应激障碍（PTSD）的各种表现中，患者经历的一个共同特点是某种形式的社交障碍。无论创伤类型或患者人口统计特征如何，人际关系的受损都是常见的[1][2]。流行病学研究表明，创伤前的社交支持缺失是创伤后发展成PTSD的重要风险因素[3][4][5]。此外，创伤后的社交支持已被证明有助于恢复[6][7]。然而，PTSD症状也会给人际关系带来压力[5]。针对平民和军人的纵向研究表明，社交隔离和孤独感也与PTSD症状的加重直接相关[8][9]。虽然早期的社交支持可以预防PTSD，但在具有适应不良社交行为的创伤幸存者中，这种效果可能会减弱。在本研究中，我们旨在探讨社交支持与PTSD之间关联的方向性问题。
目前关于社交支持与PTSD之间因果关系的理论主要有两种：社交因果关系（social causation）和社交侵蚀（social erosion）[10][11]。在社交因果关系中，早期和强有力的支持可以减轻PTSD症状的严重程度，这类似于“社交缓冲”概念，即个体在有支持性存在的情况下对压力刺激的反应会减弱[12]。这种压力减轻效应已在多种动物模型中得到验证，包括豚鼠、配对的大鼠以及母子啮齿动物[13][14][15]。类似的效果也在健康人群和经历过创伤的人群中得到复制[7][16][17]。此外，针对平民和军人的纵向研究表明，社交支持不仅能够减轻压力，还能促进韧性，并有助于治疗依从性，从而预测更积极的结果[18]。
相比之下，社交侵蚀理论认为PTSD症状更可能导致支持网络的破坏和人际关系的恶化。一项针对海湾战争退伍军人的纵向前瞻性研究发现，PTSD症状会导致感知到的社交支持减少，进而破坏现有的支持网络[19]。另一项军事研究也发现，伊拉克战争退伍军人在返回部队后的6-9个月内，人际关系恶化[20]。在平民群体中，仍需要进一步的研究。例如，有一项前瞻性研究跟踪了创伤事件幸存者从入院到6年后的情况，发现PTSD症状的加重预示着对社交支持的负面感知[21]。在青少年群体中，这种趋势更为明显，创伤负担的增加与感知到的社交支持减少有关[22]。尽管这项研究没有观察到创伤暴露在长期内会降低社交支持，但研究团队指出，更长期的研究可能会显示出显著的社交侵蚀[22]。另一项针对从创伤性身体伤害中恢复的个体的研究也发现，创伤后一年的PTSD症状加重与负面感知的社交支持相关[23]。因此，基于回避的自我隔离动机得到强化，导致社交联系的恶化，使得实施和维持必要的干预措施变得困难，从而影响患者的康复结果。
实际上，社交因果关系和社交侵蚀可能同时作用，共同加剧PTSD症状的严重程度。一些研究在同一恢复时间框架内观察到社交支持与创伤后应激症状之间的双向关联。一项针对经历自然灾害的平民群体的纵向研究发现，早期和强有力的社交支持可以预防急性PTSD症状，但在恢复后期，PTSD症状的加重在降低感知到的社交支持方面起着更大的作用[10]。另一项研究显示，9/11事件幸存者在早期感知到的支持较少，而那些在整个恢复期间保持较高社交支持得分的人，PTSD症状有所减轻[24]。同样，童年性创伤的成年幸存者也表现出感知到的社交支持与创伤后应激症状之间的双向关联[25]。另一项研究指出，社交支持在缓解创伤后应激方面起中介作用，而基线时心理健康状况较差的幸存者则难以建立和维持社交关系[26]。无论社交支持与PTSD之间因果关系的方向如何，现有研究表明，恢复效果的差异不在于社交因果关系与社交侵蚀的绝对影响，而在于这两种因素在创伤后何时占主导地位。然而，关于社交支持与PTSD的研究总体上受到以下限制：要么专注于特定类型的创伤事件，要么在后期缺乏随访，要么参与者是在PTSD诊断多年后才招募的[27][28]。在急性创伤后的时间框架内，具有大规模代表性样本的研究很少。
社交支持与PTSD之间的关联复杂性还体现在症状亚型上。回避症状的严重程度（以及在较小程度上的过度警觉症状）被认为是PTSD严重程度的主要因素，也是针对性社交支持研究的重点。例如，回避症状与社交支持之间存在反向关联，即自我隔离的患者会破坏现有的人际关系，导致后续的心理健康状况进一步恶化[29]。相反，一项分析大规模伤亡事件后6年结果的研究发现，较高的社交支持与创伤后的回避症状呈负相关[30]。最近的一项关于创伤暴露后情感回避的研究发现，早期感知到较高社交支持的个体在治疗后一年的回避症状有所减轻[31]。一项针对儿童癌症患者的研究表明，社交支持与较低的过度警觉症状相关[32]。总体而言，这表明早期社交支持可能通过缓解回避和过度警觉症状来预防PTSD。
基于这些观点，我们利用AURORA研究的数据（一项关注创伤后恢复的纵向多站点研究）来探讨社交支持与PTSD之间的双向关系[33]。AURORA研究在创伤后的急性期进行了密集采样，参与者在创伤后2周、8周、3个月、6个月和12个月定期报告他们的社交支持感知以及PTSD症状的严重程度。我们假设，在创伤初期，社交支持与后续的急性PTSD症状减轻有关；然而，在数月压力相关症状的影响下，我们预测创伤后应激会导致社交支持的下降。最后，我们还想探讨社交支持对不同PTSD症状群的影响，预计社交支持会减轻PTSD症状的严重程度，尤其是回避和过度警觉症状。
**2. 材料与方法**
2.1. 研究对象
这些分析使用了AURORA研究的纵向前瞻性数据。参与者来自美国各地的急诊科，共有2943名个体在创伤后的不同时间点提供了心理社会信息。数据收集包括人口统计信息、创伤事件问卷和自我报告的精神健康测量，分别在创伤后2周、8周、3个月、6个月和12个月进行，时间跨度为2017年9月至2020年6月。
2.2. 社交支持
社交支持的评估使用了PROMIS情感支持问卷的简化版（Short Form 4a），其中的问题和答案经过修改。NIH PROMIS量表在测量社交健康方面具有较高的评分者间可靠性[34]。具体而言，情感支持子量表显示出较高的可靠性（Cronbach’s alpha = 0.97[35]）。AURORA研究汇总了3个项目，评估了感知到的支持质量、自我价值感和人际关系，从而得出一个“情感支持得分”，范围从3到15分。参与者在1（很少）到5（非常频繁）的量表上评价在过去一个月内他们在关系中感受到的倾听、被欣赏以及在“糟糕的日子”中的联系程度。这一情感支持得分在所有上述时间点都进行了收集，显示出较强的内部可靠性（Cronbach’s 2-week α = 0.88，Cronbach’s 6-month α = 0.92）。
2.3. 创伤后应激障碍的症状
PTSD症状在创伤后2周、8周、3个月、6个月和12个月通过《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）的PTSD检查表进行评估，该量表包含20个项目，用于评估创伤后应激症状的严重程度。调查问题涵盖了再体验、过度警觉和反应性、与创伤相关的回避行为以及情绪和认知的负面变化，这些症状与PTSD的各个子类别相关。20个项目汇总后的总分为0到80分，各子分数代表不同调查标准的总分。
2.4. 统计分析
初步的Little’s MCAR测试表明数据并非完全随机缺失（p值 = 1.41×10^13）。然而，后续的回归分析显示，8周时间点的缺失与基线情感支持相关，而后期时间点的缺失与观察到的变量无关。这表明我们的数据更符合随机缺失的假设，适合使用Hmisc R包中的aregImpute函数进行多重插补，该函数最适合临床和心理社会数据类型。该方法采用了5种插补方法，使用PROMIS情感支持评分和PCL-5评分在2周、8周、3个月、6个月和12个月的时间点来生成预测缺失数据的稳健估计。每个时间点的缺失参与者数量如下：2周：325人，8周：456人，3个月：612人，6个月：985人，12个月：1403人。为了验证我们的假设，即情感支持可以预测创伤后应激障碍（PTSD）症状的减轻，以及PTSD症状与随后情感支持的减少有关，我们使用了R版本4.3.2中的lavaan包进行了一个5波次的纵向交叉滞后面板模型。每个波次对应一个创伤后时间点（2周、8周、3个月、6个月），通过beta值系数量化情感支持与随后PTSD评分之间的关联，以及PTSD症状严重程度与后期情感支持之间的相互关系。然后，我们测试了情感支持主要与后期回避和过度兴奋症状呈负相关的假设。基于交叉滞后模型中统计上显著的路径，我们进行了额外的回归分析，探讨情感支持如何预测PTSD症状群（B、C、D和E）。对于反向关系，我们试图确定哪些症状群在预测后期社会支持的恶化方面最为显著。我们对研究社会支持如何预测症状群的模型进行了FDR p值校正。我们还使用了Steiger检验，该检验适用于依赖性相关性，以确定我们的回归模型中的差异是否具有统计学意义[36]。
3. 结果
PROMIS情感支持评分的纵向趋势显示在图1A中。PCL-5评分的纵向趋势显示在图1B中。与我们的预期一致，创伤后应激症状在恢复过程中有所下降。然而，有趣的是，我们也观察到随着时间的推移，支持程度略有减少。
3.1. 情感支持与PTSD评分之间的交叉滞后效应
情感支持在8周（β=-0.038，p=0.002）、3个月（β=-0.031，p=0.005）和12个月（β=-0.061，p<0.001）时显著预测了随后的PTSD症状严重程度（图2）。将这种效应转化为实际意义，每增加一个单位的情感支持，模型预测在创伤后8周PTSD症状评分大约减少1.49个单位，在3个月减少1.19个单位，在12个月减少2.2个单位。鉴于PCL-5的评分范围是0到80，2.2个单位的减少至少反映了症状减少了2.75%。
3.2. 情感支持与PTSD症状群
然后，我们探讨了各种PTSD症状亚型对显著滞后关联的贡献程度。表2显示了情感支持与每种症状类型之后PTSD症状严重程度之间的关系。情感支持与随后D组症状的相关性最强，在8周（β=-0.426，p<0.001，df=2570）、3个月（β=-0.294，p<0.001，df=2395）和12个月（β=-0.389，p<0.001，df=1587）的时间点（图3A-C，表2）。支持程度也与其他PTSD症状群呈负相关，包括再体验症状、回避行为以及过度兴奋和反应性。表2全面展示了情感支持与PTSD症状类型之间的关系。随后对回归模型中的相关性进行了Steiger检验，结果显示情感支持与PTSD症状评分之间存在统计学上的显著差异。
4. 讨论
我们的当前研究探讨了社会支持对PTSD症状严重程度的相互影响。与我们的假设一致，情感支持和PTSD症状在创伤后的各个时间点都表现出双向效应。在整个创伤后第一年内，情感支持与创伤后应激的减轻显著相关。相反，从8周时间点开始，PTSD症状与较低的支持评分相关。情感支持还与PTSD症状群的总体减少相关，表明无论引发创伤的事件或症状的具体组合如何，支持都可以促进恢复力。重要的是，这些结果展示了急性创伤后社会支持与患者长期结果之间的关系。
与之前的交叉滞后研究一样，我们发现社会因果关系和社会侵蚀在创伤后恢复中都起着作用[10]。虽然先前的研究对创伤后几年和几十年内PTSD与社会环境之间的关系进行了丰富的纵向调查，但我们的发现为创伤后应激症状的最初出现和早期恢复提供了新的见解。例如，一项4波次的交叉滞后研究在14年的时间里观察了9/11事件的幸存者，从创伤事件发生近十年后的时间点开始进行社会支持评估[24]。尽管他们能够监测多个十年内PTSD症状的动态变化，但由于数据收集的延迟，关于社会支持滞后效应的结论受到了限制。尽管如此，他们观察到在恢复初期，PTSD减少了社会支持，而后来的社会支持则缓解了PTSD症状。同样，在大规模伤亡事件的幸存者中，参与者是在创伤事件发生近一年后招募的[37]。令人惊讶的是，他们发现在整个研究过程中，社会支持和PTSD似乎没有显著影响彼此。
4.1. 限制
我们研究的某些方面限制了结果的应用。尽管有关NIH PROMIS情感支持问卷可靠性的研究，但这些调查措施并不能全面反映社会支持的广度和多样性，因为它们在个体和人群层面存在差异。当前文献中缺乏一致的社会支持量表就是这一点的证据。个体所需的支持类型可能包括身体、情感、社会经济甚至文化方面的不同，评分措施必须反映这一点。此外，考虑到研究的规模和范围，使用PCL-5评分量表是评估创伤后应激的适当方法，并能很好地指示PTSD的风险。然而，我们认识到临床医生管理的PTSD量表是PTSD诊断的金标准，可以促进未来关于PTSD发展的研究。
我们还通过与美国多个大都市区的急诊部门合作，招募了具有不同社会经济背景的研究参与者，以最大化研究的普遍性。然而，在我们的AURORA数据子集中，近三分之二的创伤事件被归类为机动车碰撞，而性侵犯或其他形式的人际创伤则较少被提及。虽然这反映了急诊科接诊病例的实时比例，但人际创伤可能对社会支持的质量产生更显著的影响，而A类创伤种类的增加可能会影响PTSD症状评分的范围[42]、[43]。我们的研究关注的是创伤后12个月内的结果，但如果能在更长的时间范围内收集观察数据，将能够更全面地了解社会支持的保护作用以及创伤压力的侵蚀性。此外，我们的统计模型和研究设计受到相关性结论的限制，未来的研究需要重点探讨社会支持如何缓解创伤压力的因果机制。
4.2 未来方向
总体而言，我们的研究结果表明，必须更加重视通过家庭、朋友和护理人员来增强、修复和建立多种社会支持网络，作为治疗PTSD的主要手段[44]。虽然早期的社会和情感支持可以提供对创伤后压力的保护作用，但治疗提供者必须意识到症状严重程度的增加也会削弱脆弱的社会网络，从而抵消社会支持对PTSD的长期保护效果，并加重与PTSD共病的精神健康问题。该领域的进一步研究应采取双管齐下的方法。明确社会支持如何缓解创伤后压力的机制对于开发基于社会的干预措施至关重要。此外，通过将PTSD的不同子标准与特定脑区联系起来，可以根据个体的具体症状特征制定针对性的治疗方法。最终，从创伤后1个月开始，应纵向监测社会网络的发展和PTSD症状严重程度的变化，因为早期和持续的社会支持的重要性显而易见。修改后的PROMIS量表将人际支持的问题回答分为“很少”、“有时”到“非常频繁”五个等级。如果从“很少”到“有时”在主观上获得的支持有所增加，就能使后来的PTSD症状减少近20分，那么定制化的社会支持形式可能会对康复产生更大的影响。这种变化幅度令人印象深刻。增强早期创伤后社会支持的干预措施可能是一种低成本、低风险的PTSD早期干预方法。
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