**作者列表：**
Shiraz Q. Shafi | Simon M. Graham | David Metcalfe | Clare Greenwood | David J. Beard | Matthew L. Costa | Justin C.R. Wormald
**研究机构：**
Kadoorie 创伤与急救研究所，牛津大学 Nuffield 骨科、风湿病学和肌肉骨骼科学系，英国牛津
**摘要：**
老年人下肢软组织损伤较为常见。这些损伤可能因身体虚弱、合并症和愈合能力下降而变得复杂，但目前缺乏高质量的证据来指导最佳管理方案。本研究采用改良的 Delphi 方法，旨在为老年人下肢软组织损伤建立一种基于共识的研究议程。
**研究方法：**
进行了一项国际性的三轮改良 Delphi 研究，邀请了负责下肢软组织治疗的临床医生参与。在第一轮中，参与者提交了关于评估和管理的难题的开放式文本回复，这些回复被归纳分类并转化为研究问题。在第二和第三轮中，参与者对这些问题进行了评分，并根据预先设定的共识标准进行了排序。
**研究结果：**
第一轮共有 137 名参与者提出了 498 个研究问题，这些问题被精简为涵盖六个领域的 30 个研究问题。在第二轮中，142 名参与者使用李克特量表对这些问题的重要性进行评分，最终有 8 个问题符合共识标准。在第三轮中，168 名参与者对这些问题进行了重要性排序，确定了研究重点。最终的研究重点包括：手术与非手术治疗之间的决策、对伤口愈合和死亡率的影响、合并症的作用、标准化评估和护理路径的作用、活动能力和营养的影响以及最佳敷料的选择。
**结论：**
研究结果突出了关键的证据缺口，并为未来针对这一脆弱患者群体的研究提供了框架和护理路径的开发方向。
**引言：**
全球范围内，老龄化人口给医疗系统带来了日益严峻的挑战。跌倒是老年人面临的主要健康问题之一。2017-2018 年，英格兰有超过 22 万次急诊就诊是由于老年人跌倒引起的。软组织损伤，尤其是下肢损伤，是导致急诊就诊的常见原因。皮肤完整性的年龄相关变化、生理储备能力的下降以及合并症的存在使得这些损伤容易导致愈合延迟、感染和慢性伤口的形成。这些并发症会显著降低患者的生活质量，引发持续疼痛、心理健康问题、活动能力下降和社会隔离。鉴于其广泛的心理社会和身体影响，慢性伤口带来了巨大的社会经济负担。优化老年人的损伤评估和管理是医疗系统的当务之急。尽管如此，目前仍缺乏高质量的证据来指导针对下肢软组织损伤的决策。
**研究目的：**
本研究旨在识别和确定针对老年人下肢软组织损伤的研究问题，并制定可行的研究议程。具体目标是通过多方临床医生和专家的意见，汇总出全面的研究重点清单。
**研究方法：**
本研究采用了改良的 Delphi 方法来确定和优先考虑与老年人下肢软组织损伤评估和管理相关的研究问题。Delphi 过程于 2025 年 3 月 20 日至 7 月 10 日进行，遵循了《Delphi 研究的开展与报告》（CREDES）指南。参与者为具有治疗老年人下肢软组织损伤经验的医疗专业人员，包括急诊医学、整形外科、骨科手术、初级保健和组织活力服务领域的专家。为确保资料的广泛代表性，采用多种招募方式。
**研究流程：**
Delphi 过程分为三轮：
1. **第一轮：生成研究重点**：参与者需回答开放式问题：“评估和/或管理老年人下肢软组织损伤时面临哪些挑战？”提交的挑战数量和范围没有限制。专家团队对回复进行审核，将其归纳分类并转化为研究问题，同时保留原始意图，删除重复内容后进入第二轮。
2. **第二轮：研究重点排序**：参与者使用李克特量表（1=最低优先级，5=最高优先级）对每个问题进行重要性评分。问题顺序随机排列以防止顺序偏差。根据 Core Outcome Measures in Effectiveness Trials (COMET) 的建议设定了共识标准。
3. **第三轮：最终共识**：符合第二轮共识的标准问题被重新排序，以确定研究优先级。所有数据由牛津大学 Kennedy 风湿病学研究所的 Research Electronic Data Capture (REDCap) 系统收集和管理。
**结果统计：**
- 共收到 447 份回复，来自不同国家和专业背景的医疗人员。
- 第一轮中医生占比最高（84.3%），其次是整形外科（21.8%）和急诊科（10.5%）。
- 根据问题类型，最常涉及的临床环境包括整形外科病房（48.9%）、骨科病房（19.0%）和急诊科（13.9%）。
**研究结论：**
研究结果指出了关键的证据缺口，并为未来研究提供了方向，有助于制定针对老年患者群体的护理路径。
**讨论：**
通过改良的 Delphi 方法，本研究汇集了临床医生的意见，为老年人下肢软组织损伤建立了基于共识的研究议程。从 498 个建议中精选出 8 个关键研究问题。据我们所知，这是首个专门针对这一具有复杂合并症群体且管理方法多样化的损伤类型的国际 Delphi 研究。最终的研究议程涵盖了三个核心主题：确定最佳管理策略（手术与非手术）、理解影响治疗结果的患者和伤口特定因素，以及提升不同医疗环境中的评估和护理一致性。
**结论意义：**
研究结果强调了当前证据基础的不足，指出了改进评估方法、优化治疗结果和提升患者体验的必要性。未来需要更多基于前瞻性研究和标准化结果测量的研究，以支持临床决策。这反映了临床现实，即治疗结果往往既受伤口特征的影响，也受生理储备能力的影响。23 在这一人群中，心血管疾病、慢性呼吸系统疾病和神经功能障碍等合并症很常见，并且已知会妨碍伤口愈合。21, 24, 25 因此，未来的研究应该纳入对合并症、虚弱状态、营养状况和功能能力的标准化评估，以便进行风险分层并制定更加个性化的治疗策略。在创伤治疗中，结构化预后分层的重要性已得到充分证实。在其他损伤领域，已经开发出了整合多个临床因素的综合评分系统，以支持预后预测和指导治疗，证明了这些方法是可行且具有临床价值的。26, 27 研究还指出了治疗策略与死亡率之间的关系也是一个重点。虽然小腿软组织损伤通常是由于低能量机制造成的，但这些损伤可能会成为虚弱老年人体能下降的诱因。据报道，这些损伤后一年的死亡率各不相同，但在某些研究中接近髋部骨折后的死亡率。延迟愈合、反复感染、慢性伤口和长期不动可能会导致全身状况恶化和死亡率升高。28, 29 缺乏关于损伤、治疗策略和死亡率之间关系的前瞻性数据，这突显了研究的一个重要领域。30 参与者还强调了开发标准化伤口评估工具和涵盖初级、二级及社区护理的护理路径的必要性。目前的实践在评估、分类和治疗方面存在显著差异。21 与有国家层面指南支持的髋部骨折不同，小腿软组织损伤尚未有相应的指导措施。31, 32 尽管标准化可以提高一致性和治疗效果，但任何护理路径都必须保持足够的灵活性，以适应患者状况、伤口特征和个人护理目标的变化。33 本研究有几个优点，包括来自多个专业和医疗环境的众多临床医生参与，所有Delphi轮次都有高参与度，并且遵循了CREDES报告指南。然而，也存在一些局限性。尽管通过国际网络招募了参与者，但85%的受访者来自英国的临床医生。未来的研究应积极寻求欧洲、北美以及低收入和中等收入医疗环境的更多代表，以确保共识优先事项在不同医疗系统背景下的相关性。此外，本研究仅收集了临床医生的观点，没有包括患者和护理人员的意见，这应在未来的工作中予以补充。另外，医生受访者占多数可能导致优先事项偏向于医疗和手术决策。在社区护理中，大部分伤口护理工作由护士和组织活性专家负责，他们在研究中的代表性不足，这可能导致优先事项偏向于手术决策，而忽视了包扎管理、社区随访和患者自我护理等问题。这可能反映了当前的护理流程，即损伤通常首先出现在急诊科，由医疗团队作出治疗决策，复杂伤口会转诊至整形外科，非手术病例则在社区中处理。开放式招募设计允许新的参与者在任何Delphi轮次加入，可能会在优先事项确定过程中引入不一致性，因为后来加入的参与者没有参与之前的优先级评估和评级。最后，将自由文本回答转化为离散的研究问题需要专家组的解读，这不可避免地带有一定的主观性。总之，这项改进后的Delphi研究为老年人小腿软组织损伤制定了首个国际性的、基于共识的研究议程。本研究确定的优先事项为未来临床研究和试验的设计提供了框架，但其真正价值在于将其转化为实际行动。为此，应该计划开展相关的前瞻性队列研究和多中心随机试验。实现这一目标需要临床网络、资助机构和医疗系统的协同努力，同时需要患者和护理人员的积极参与。解决这些研究问题是改善日益增长且易受伤患者群体生活质量的关键。
伦理批准：无需
利益冲突：未声明
报告会议（如适用）：目前暂无
资助：本研究得到了BAPRAS Pump Priming Grant的支持。Justin Wormald（NIHR学术临床讲师）由国家健康研究所（NIHR）资助。
