**摘要**
全球范围内，1%至25%的儿童住院烧伤病例并非意外发生，而是由于暴力或疏忽所致。这类病例，尤其是暴力性烧伤，通常需要更长时间的住院治疗、更多的皮肤移植手术，并且死亡率更高。关于非洲地区这一问题的研究相对较少。本研究利用来自南非19家大型医院的数据集，描述了12岁及以下儿童遭受暴力烧伤的人口统计特征和风险因素，以及相关伤害特征。样本共包含1316例儿童烧伤病例，研究采用了带有自助法（bootstrapping）的逻辑回归模型来分析与儿童暴力烧伤相关的风险因素。研究结果显示，2.9%的儿童烧伤是由攻击行为引起的，其中56.3%的攻击性烧伤发生在男性儿童身上，44.3%发生在婴儿或幼儿身上。化学物质攻击导致的暴力烧伤概率是其他原因的六倍，而火焰造成的暴力烧伤概率则是三倍。与浅表烧伤相比，暴力烧伤更有可能影响超过10%的体表面积，并且往往导致全层或部分层皮肤的损伤。这些发现有助于通过化学物质攻击、更大的体表面积受影响范围以及更深的烧伤程度来提高对南非儿童受虐者的识别能力。
**1 引言**
烧伤是导致伤害发病率和死亡率的主要原因，尤其是在东南亚和非洲地区，同时在一些中等收入和高收入国家也普遍存在（James等人，2020年；Rybarczyk等人，2017年）。这类伤害对个人来说可能是毁灭性的，因为它们可能带来深远且持久的后果。这些后果不仅包括生理上的影响，还常常涉及心理、社会和经济方面的问题。故意烧伤是指由儿童虐待或虐待行为引起的伤害，这类伤害与较高的发病率和死亡率密切相关。这类儿童虐待或烧伤攻击行为与所谓的“疏忽”不同，后者是指监护人未能为儿童提供必要的保护（Hamza Hermis等人，2023年）。暴力烧伤最常见于3岁以下的儿童，且这些儿童的预后通常比非故意烧伤的儿童更差（Loos等人，2020年）。虽然已有来自欧洲、美国和澳大利亚等地区的关于暴力烧伤的研究，但在非洲地区的相关研究非常有限。现有的研究主要集中在非意外烧伤上，即由儿童虐待、攻击或疏忽引起的烧伤，研究表明这类烧伤占烧伤中心收治儿童总数的1%至25%，在欧洲的发病率估计为3%至9%，在美国为3%至8.5%（Loos等人，2020年）。在南非，最近有一些研究关注成人中的故意或暴力烧伤（Cloake等人，2017年；van Niekerk等人，2022年），但也有少量针对儿童的研究（例如Kingu和Mazwai，2010年）。儿童通过燃烧方式受到虐待或攻击的现象最早在20世纪60年代被社会和健康科学领域所记录，这反映了此类伤害在识别和诊断上的困难（Collier等人，2017年；Hamza Hermis等人，2023年）。然而，早期识别的重要性至关重要，因为其中一半的儿童可能会遭受进一步的虐待，且近三分之一的受害者最终会遭受致命伤害（Toon等人，2011年）。本研究基于南非早期的研究（例如Cloake等人，2017年；van Niekerk等人，2022年），旨在探讨南非接受治疗的儿童暴力烧伤的人口统计特征、风险因素和伤害特点。通过对比所有儿童烧伤病例，研究确定了由攻击行为引起的烧伤比例、不同类型的烧伤攻击方式、这些攻击的风险因素、最易受影响的性别和年龄组别以及暴力烧伤的临床特征，从而为制定有针对性的预防计划和儿童安全政策提供依据。
**2 方法**
**2.1 主要数据收集**
本研究使用了来自南非九个省份中八家医院的烧伤伤害入院数据的二手信息。原始数据收集是一项关于家庭能源相关伤害（包括烧伤和中毒）导致的死亡率和发病率风险的大规模研究的一部分，该研究由南部非洲家庭能源安全协会（HESASA）（在研究时称为PASASA 2012）实施。纳入研究的医院并不能代表全国所有医院，它们是经过特别选择的，因为这些医院位于低收入和非正式居住区附近，这些地区非正式住房较多，人均居住密度较高，且更常使用木材、煤油（或石蜡）和煤炭等高风险能源，这些都是导致烧伤的风险因素。2009年至2012年间，在患者入院时对患者和/或监护人进行了访谈，记录了烧伤的性质和情况、患者的人口统计信息以及伤害发生的背景信息。随后，通过医院患者病历数据补充了访谈信息，以获得更完整的烧伤类型和严重程度及相关信息。所有访谈均使用受访者偏好的语言进行。原始研究报告称，由于参与者普遍文化水平较低，因此从患者和/或监护人那里获得了口头同意，包括访谈和病历审查的同意。用于本次二次分析的数据集中不包含任何参与者或受害者的姓名和身份信息。本研究已获得南非医学研究委员会健康研究伦理委员会的批准（EC021-11/2017）。
**2.2 样本**
原始数据集包含12,079例所有年龄段的烧伤病例。原始研究未报告有多少受害者或监护人未同意参与研究（Gevaart-Durkin等人，2014年）。鉴于本研究关注儿童故意和非故意烧伤，因此仅选择了12岁及以下患有外部烧伤的病例进行分析，共计1368例。当前分析符合南非医院系统的年龄划分标准。在这些病例中，有52例（3.8%）的一个或多个解释变量数据缺失，这些病例被排除在分析之外。因此，描述性和逻辑回归分析的最终样本量为1316例。
**2.2.1 研究变量**
研究的结果变量是一个二元分类变量，反映了入院时主要的烧伤类型，分为故意烧伤（视为攻击行为）和非故意烧伤（参考类别）。烧伤类型的编码基于患者和/或陪同他们入院的人员向医院提供的信息，并与医院记录中的数据进行了交叉核对（Gevaart-Durkin等人，2014年）。将意图性记录为“未知”的病例被排除在研究之外。
**2.2.2 解释变量**
逻辑回归分析中使用了以下解释变量：
- **性别**：性别分为女性或男性（参考类别）。
- **年龄组**：年龄分为三个类别：婴儿和幼儿（2岁以下）、学龄前儿童（2-5岁）和小学低年级学生（6-12岁）（参考类别）。
- **季节**：季节分为两个类别：秋季和冬季属于寒冷季节，春季和夏季属于炎热季节（参考类别）。
- **既往烧伤史**：先前的研究表明，在南非寒冷的冬季某些类型的烧伤会增加（Govender等人，2020年；Maguire等人，2014年）。
- **烧伤类型**：烧伤类型符合ICD-9分类标准。分析中使用的烧伤类型包括三类：化学烧伤、火焰烧伤和烫伤（参考类别）。化学烧伤是由酸、家用洗涤剂、溶剂等化学物质引起的。接触性烧伤的病例较少（n=8），不足以纳入分析。
- **烧伤程度**：烧伤程度反映了烧伤的严重性，数据来自医院记录。根据标准临床分类，烧伤程度分为三类：仅影响表皮的浅表烧伤；影响表皮和部分真皮的部分层烧伤；以及影响表皮、真皮和皮下组织的全层烧伤（Simko等人，2018年）。由于样本中的儿童年龄较小，部分层或全层烧伤都可能危及生命，因此分析中采用了更明确的分类：全层/部分层烧伤与浅表烧伤（参考类别）。
- **身体受影响面积**：根据医院记录评估身体受烧伤影响的区域。该变量用于区分对受害者健康风险更大的核心身体部位（如头部、颈部、躯干）和四肢（手臂、手指、腿和脚）。
- **总体表面积（TBSA）**：根据医院记录评估受烧伤影响的总体表面积。原始编码分为七个等级。美国烧伤协会（2006年）的烧伤中心转诊标准指出，儿童的TBSA阈值低于成人，建议使用以下三个等级进行分类：10%或更少的TBSA（轻微），11%-20%的TBSA（中度），21%或更多的TBSA（重度）。参考类别设定为10%或更少的TBSA。
**2.3 分析**
首先使用描述性统计方法比较了故意和非故意烧伤病例的关键变量特征。然后，通过逻辑回归分析评估不同解释变量对故意烧伤风险的影响。为了解决小样本量可能导致的模型估计问题，采用了自助法进行逻辑回归分析。自助法是一种从同一基础样本中抽取多个不同样本来进行模型和参数估计的方法，从而获得更稳健的参数估计值（标准误差和比值比）。为了获得更稳健的95%置信区间，分析使用了校正偏差的加速（BCa）区间而非百分位数区间。根据Brydon等人（2019年）的研究，当样本数量超过200个时，自助法的参数估计稳健性没有显著提高，因此分析使用了200个自助样本。使用−2对数似然检验来评估整个回归模型和各个解释变量的显著性。结果中报告的所有比值比值均已调整了模型中的其他变量影响。所有统计分析均使用社会科学统计软件包（SPSS）版本28进行，显著性水平为p≤0.05。
3 结果
3.1 描述性统计
表1展示了根据结果变量（故意和意外烧伤）的两个类别划分的解释变量的频率。表1. 样本描述性统计。故意攻击 38（2.9%）
非故意伤害 1265（97.1%）
总样本 1303（100%）
性别
女性 18 47.4% 549 43.4% 567 43.5%
男性 20 52.6% 716 56.6% 736 56.5%
年龄组
婴儿和幼儿（<2岁） 12 31.6% 565 44.7% 577 44.3%
学龄前儿童（2-5岁） 21 55.3% 480 37.9% 501 38.4%
小学低年级（6-12岁） 5 13.2% 220 17.4% 225 17.3%
季节
炎热季节 18 47.4% 630 49.8% 648 49.7%
寒冷季节 20 52.6% 635 50.2% 655 50.3%
烧伤类型
化学烧伤 5 13.2% 83 6.6% 88 6.8%
火焰烧伤 12 31.6% 186 14.7% 198 15.2%
烫伤 21 55.3% 996 78.7% 1017 78.0%
烧伤程度
全层/部分厚度烧伤 25 65.8% 486 38.4% 511 39.2%
表层烧伤 13 34.2% 779 61.6% 792 60.8%
身体部位
头部、颈部、躯干和生殖器 30 78.9% 731 57.8% 761 58.4%
手臂、手、腿和脚 8 21.1% 534 42.2% 542 41.6%
总身体表面积
21%或以上 7 18.4% 91 7.2% 98 7.5%
如表1所示，绝大多数烧伤是非故意的（97.1%），而故意攻击造成的烧伤占2.9%。总体而言，无论烧伤的意图如何，男性受伤的比例都高于女性（分别为56.5%和43.5%），而在故意烧伤方面，男性和女性的比例几乎相同（分别为52.6%和47.4%）。婴儿和幼儿占样本总数的约五分之二（44.3%），其次是学龄前儿童（38.4%），然后是小学低年级学生（17.3%）。大多数烧伤是烫伤（78.7%），其次是火焰烧伤（14.7%），然后是化学物质引起的烧伤（6.8%）。五分之三的烧伤属于表层烧伤（60.8%），其余为全层或部分厚度烧伤。在受影响的身体部位方面，头部、颈部、躯干和生殖器的烧伤比例高于四肢（41.6%）。就烧伤覆盖的总身体表面积（TBSA）而言，大多数烧伤仅覆盖受害者身体的10%或更少（76.7%），15.8%的烧伤覆盖11%-20%的身体面积，少数烧伤较为严重，覆盖21%或更多的TBSA。
3.2 逻辑回归分析
使用BCa程序对200个样本进行自助法逻辑回归分析后，没有出现错误信息，确认模型有效且参数估计稳健。-2对数似然检验显示整体模型具有统计学意义（χ2=39.073，df=10，p<0.01），表明包含所有解释变量的模型能够很好地拟合样本数据。每个解释变量及其各个类别的自助法参数估计值见表2（显著结果以粗体显示）。表2. 儿童攻击的风险因素。故意攻击
调整后的ORa
BCa 95%置信区间
p（双尾）
性别
女性 1.222 0.648–2.177 0.527
男性
年龄组
婴儿和幼儿（<2岁） 1.293 0.981–1.755 0.085
学龄前儿童（2-5岁） 2.286 1.890–2.871 0.005
小学低年级（6-12岁）
季节
炎热季节 0.771 0.438–1.276 0.375
寒冷季节
烧伤类型
化学烧伤 4.959 2.197–14.25 0.005
火焰烧伤 2.826 1.264–5.601 0.001
烫伤
全层/部分厚度烧伤 2.134 1.089–4.889 0.04
表层烧伤
头部、颈部、躯干和生殖器 1.900 0.802–5.181 0.149
手臂、手、腿和脚
总身体表面积
21%或以上 2.235 1.110–4.362 0.005
11%–20% 2.889 1.981–4.293 0.001
注：参考类别为非故意。
调整后的比值比（OR）通过考虑混杂变量来估计解释变量对结果变量的独特影响（Chua和Huber 2023）。对自助法模型中各个解释变量的分析显示：
性别：在故意攻击烧伤与非故意烧伤的风险方面，男性和女性之间没有统计学上的显著差异（AOR=1.222，BCa 95% CI: 0.648–2.177）。因此，在控制了所有其他解释变量后，男孩和女孩遭受攻击或非故意烧伤的风险相同。年龄组：与6-12岁的小学低年级学生相比，学龄前儿童因攻击而受伤的可能性是后者的两倍多（AOR=1.286，BCa 95% CI: 1.890–2.871）。相比之下，婴儿和幼儿因攻击而受伤的可能性与小学低年级学生相同（AOR=1.293，BCa 95% CI: 0.981–1.755）。总体而言，学龄前儿童是遭受攻击烧伤的最高风险年龄组。季节：烧伤发生的季节在故意和非故意烧伤之间没有差异（AOR=0.771，BCa 95% CI: 0.438–1.276）。因此，攻击烧伤在炎热季节和寒冷季节的发生概率相当。烧伤类型：在攻击中，火焰烧伤占略多于一半（55.5%），其次是化学烧伤（31.6%）。攻击烧伤的严重程度主要是全层/部分厚度烧伤（65.8%），受影响最严重的身体部位是头部、颈部、躯干和生殖器（78.9%）。最后，大约五分之一的攻击烧伤覆盖了21%或更多的TBSA。
4 讨论
攻击性烧伤是一种严重的身体虐待形式，可能难以察觉，但需要及早识别以保护儿童免受进一步且通常更严重的伤害（Toon等人2011）。本研究指出，在纳入研究的19家南非医院中，2.9%的儿童烧伤是故意的或由攻击引起的。这一比例高于英国一个地区中心报告的1%（Battle等人2016），接近美国一个烧伤中心报告的2.1%（Campos等人2017），但低于南非成人攻击性烧伤的估计比例，后者范围从17%（van Niekerk等人2022）到34%（Cloake等人2017）。南非儿童攻击性烧伤的高比率与该国高烧伤率（James等人2020）和暴力率高（SAPS 2023）一致。这些高比率，尤其是在该国最边缘化的城市社区中，可以由多种因素解释，包括极端的社会经济不平等、持续的贫困、通过有毒的男性气质维持的暴力常态化、童年时期的虐待经历以及酒精和武器的广泛可用性（Langa和Bowman 2017；Seedat等人2009）。与成人相比，儿童攻击性烧伤的相对较低比率可能归因于南非在保护儿童权利和福祉方面的显著社会和立法措施，以及针对儿童暴力的具体制裁措施的实施。自20世纪90年代以来，南非作为《联合国儿童权利公约》的签署国，推出了一系列儿童健康和福祉政策，并通过优先考虑儿童健康、社会和教育服务以及禁止体罚等措施来保护儿童权利（van Niekerk和Mathews 2019）。本研究显示，学龄前儿童中的攻击性烧伤案例比婴儿和幼儿以及小学低年级学生更多。这与一些国际研究的结果有所不同，这些研究表明故意烧伤的儿童往往比非故意烧伤的儿童年龄更小（Collier等人2017）。在本研究中，学龄前儿童的风险高于小学低年级学生，但婴儿和幼儿的风险与小学低年级学生没有差异。然而，最近的一项研究表明，虽然一半的研究报告了年龄上的显著差异，但大约四分之十的研究报告故意烧伤和意外烧伤的平均年龄没有显著差异（Loos等人2020）。婴儿和幼儿通常被认为特别容易受到烧伤和其他伤害，因为他们完全依赖成人或有时是年长兄弟姐妹的照顾、监督和保护，在面对危险时沟通能力有限，也无法采取物理行动自我保护（van Niekerk和Mathews 2019）。当前研究表明，学龄前儿童由于身体活动能力和独立性的增加，可能面临特殊风险，因为他们脱离了母亲的直接保护，更容易接触到物理环境威胁（导致在家中意外烧伤）（van Niekerk和Mathews 2019）和社会威胁（可能是针对儿童的，作为与父母或家庭的纠纷的一部分）（Toon等人2011），但他们自我保护的能力仍在发展中。除了这种固有的脆弱性外，儿童遭受虐待性烧伤的进一步特定风险因素还包括如尿床、夜间遗尿和轻微的儿童行为问题（Maguire等人2008）、家庭或家庭暴力以及可能的药物滥用（Maguire等人2014；Rosado等人2019）以及寻求医疗护理的延迟，后者可能是由于交通障碍或移民身份等原因（Rosado等人2019）。当前研究表明，52.6%的攻击性烧伤发生在男性身上。这与儿童中男性攻击性烧伤普遍但通常不具有统计学显著性的优势一致（例如，Collier等人2017）。这也反映在关于非意外烧伤的更广泛研究中，这些研究表明，在儿童烧伤袭击或由于袭击和忽视导致的烧伤方面，不存在性别差异（Loos等人，2020年）。这与其他形式的儿童虐待和故意伤害不同，在那些情况下男孩的比例更高（Loos等人，2020年），或者与关于意外烧伤的研究不同（van Niekerk，2022年），后者指出这可能部分是由于性别社会化的影响以及男孩更高的冲动性导致了儿童的风险行为（Pretorius和van Niekerk，2014年）。在儿童袭击性烧伤的情况下，儿童的个体特征（如性别和年龄）可能会被周围社会环境的紧张关系所掩盖，报告指出家庭和照顾者的压力以及有限的支持是导致对儿童直接施加暴力或成人之间冲突的关键因素，儿童在这种情况下可能成为攻击的受害者（Toon等人，2011年）。本研究报道，所有原因导致的烧伤伤害的主要机制是烫伤，其次是火焰烧伤，然后是化学烧伤。其他研究中提到的袭击性烧伤的主要机制也是烫伤（Loos等人，2022年），其中烫伤通常是对脚或腿的对称性烧伤，并且通常是全层烧伤（Loos等人，2020年，2022年）。然而，在当前的研究中，袭击性烧伤中化学攻击的发生率几乎是意外烧伤的五倍，火焰烧伤的发生率几乎是意外烧伤的三倍。这种化学烧伤的高发情况并不常见，通常只有少数此类病例被报道（例如，Collier等人，2017年）。其他研究主要关注热水龙头造成的烧伤，尤其是与热饮料或食物相比，少数研究将明火与袭击联系起来，而化学袭击则较为罕见，更多发生在成人袭击中（Loos等人，2020年）。我们认为，儿童遭受化学袭击的情况较多，反映了化学物质作为一种容易获得的武器，可能被用来造成严重伤害，这可能是长期人际纠纷的一部分。在成人袭击性烧伤中，化学物质被用作武器，其目的可能是报复（Abdulrasheed等人，2014年）、毁容或羞辱，通常发生在家庭惩罚或关系破裂的情况下（Peck，2012年）。少数关于儿童烧伤虐待的研究表明，儿童遭受袭击可能是由于家庭或照顾者的压力，或者是家庭内部、与其他家庭或其他成年人（例如邻居）之间的冲突，然后这种冲突指向了儿童，即作为一种间接伤害家庭中可能与施暴者有关系的其他成年人的手段（Toon等人，2011年）。在本研究中，头部、颈部或躯干（包括生殖器）受伤的可能性与四肢受伤的可能性相同。其他研究表明，生殖器区域和臀部的烧伤与其他伤害或瘀伤、骨折同时发生的情况更为常见，而上肢或手臂的烧伤则与故意烧伤无关（Loos等人，2020年）。还有一些研究特别指出，在家庭暴力背景下，腿部或脚部的对称性烧伤以及伴随的非烧伤伤害（包括骨折）较为突出（Loos等人，2022年；Maguire等人，2014年；Rosado等人，2019年）。当前研究报道，袭击性烧伤通常更为严重，表现为全层或部分层烧伤，并且覆盖更大的体表面积（TBSA），这与一些研究结果一致（Canty和DeRidder，2023年；Loos等人，2020年），但与其他研究结果相反，那些研究认为烧伤的严重程度（通过烧伤面积和深度来判断）与袭击或烧伤虐待没有显著关联（Rosado等人，2019年）。更具体地说，当前研究表明，故意造成的伤害与意外伤害相比，有近三倍的可能性影响到超过10%的TBSA。综合来看，更大的TBSA受影响面积和更严重的烧伤程度似乎表明了伤害的严重意图，这一点在其他儿童烧伤袭击研究中也有类似的推断（Loos等人，2020年）。特别是烧伤深度与故意烧伤有很强的关联，反映了可能的严重伤害意图以及儿童在接触热源时迅速躲避或移动的能力较为有限（Loos等人，2020年）。
4.1 强点和局限性
本研究使用了大量数据，这在撒哈拉以南非洲地区较为罕见。该研究描述了一个被忽视的现象，该地区烧伤和暴力事件的发生率都很高。然而，研究数据主要集中在主要城市中心和相邻的低收入社区，这些地区报告的烧伤和暴力事件集中（van Niekerk和Mathews，2019年；Seedat等人，2009年），这影响了部分分析的全国代表性。此外，这些数据已经过时，最新的数据收集于2012年。值得注意的是，自那时以来，儿童袭击暴力的背景可能已经发生变化，例如，儿童保护措施得到了进一步加强，例如通过了禁止体罚的立法。尽管如此，这些数据对于了解南非儿童烧伤袭击及其相关因素仍然具有价值，因为在该大陆上这类研究结果非常有限。不过，这个数据集还存在其他局限性；例如，并非所有患者都接受了社会工作者或儿童保护团队的全面评估。因此，一些袭击性烧伤的案例很可能被遗漏了，而且由于原始研究的重点更广泛地关注所有与家庭能源相关的伤害，其他与暴力事件相关的信息（包括之前的或同时发生的伤害）可能没有被记录下来。此外，分析中使用的烧伤伤害类别仅包括入院时的主要伤害，很可能存在同时存在的烧伤和其他伤害但未被记录的情况。尽管如此，当前的研究结果仍然突出了儿童烧伤袭击的关键因素，其中一些因素与国际文献一致，有些则不一致，但这些结果对于制定南非乃至更广泛地区的烧伤袭击治疗优先事项和预防策略仍然具有参考价值。
4.2 结论
研究结果强调了化学攻击在儿童烧伤袭击中的重要作用，以及全层或部分层烧伤和头部、颈部、腹部及生殖器受伤的集中现象。这些发现将有助于在南非识别儿童袭击受害者与意外烧伤受害者。作者贡献
Ashley van Niekerk：概念化（平等贡献），资金获取（主导），初稿撰写（主导），审阅和编辑（平等贡献）。Rajen Govender：概念化（平等贡献），正式分析（主导），方法论（主导），审阅和编辑（平等贡献）。致谢
作者感谢来自南部非洲家庭能源安全协会的Harold Annegarn教授和之前来自南部非洲石蜡安全协会的Dehran Swart先生的支持，他们帮助获取了研究所需的数据。资金支持
作者感谢南非大学和南非医学研究委员会提供的资金和机构支持。伦理声明
本研究获得了南非医学研究委员会健康研究伦理委员会的批准（EC021-11/2017）。本研究分析了南部非洲家庭能源安全协会（HESASA）收集的与家庭能源相关的伤害数据。在原始研究中，已从患者和/或儿童患者的照顾者那里获得了口头知情同意，包括进行访谈和查阅医疗记录。利益冲突
作者声明没有利益冲突。数据可用性声明
本研究分析的数据可以从HESASA获取，但这些数据的可用性受到限制，仅限于当前研究的使用许可，因此不向公众公开。不过，经HESASA许可，作者可以在合理请求下提供这些数据。
