综述：从基础到最新创新：结直肠内镜下黏膜剥离术（ESD）

时间：2026年5月18日

来源：Best Practice & Research Clinical Gastroenterology

编辑推荐：

卢多维科·阿尔法罗内（Ludovico Alfarone）|马蒂厄·皮奥什（Mathieu Pioche）|罗伯托·德·西尔（Roberto de Sire）|亚历山德罗·雷皮奇（Alessandro Repici）|杰里米·雅克（Jeremie Jacques）意大利罗扎诺（R

卢多维科·阿尔法罗内（Ludovico Alfarone）|马蒂厄·皮奥什（Mathieu Pioche）|罗伯托·德·西尔（Roberto de Sire）|亚历山德罗·雷皮奇（Alessandro Repici）|杰里米·雅克（Jeremie Jacques）

意大利罗扎诺（Rozzano）IRCCS Humanitas研究医院胃肠病学部门内镜科，曼佐尼街56号（via Manzoni 56），邮编20089

摘要

结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）在西方临床实践中越来越受欢迎，因为它比内镜黏膜切除术（EMR）表现更好，具有更高的整块切除率和R0切除率、更低的局部复发率，并且减少了对手术的需求。其主要限制在于技术难度：结直肠ESD操作时间长、复杂且容易发生并发症。近期多项进展旨在提高该技术的可重复性和安全性，包括新的剥离策略（如口袋创建、隧道技术、水下ESD）、牵引系统（如夹子带、自适应和磁性牵引装置）、先进刀具（如带有高压水射流的细针刀）以及闭合工具（如可重新打开的带锚钉的夹子、通过内镜的螺旋固定和缝合系统以及内镜手动缝合技术）、稳定平台，还有机器人和人工智能辅助。然而，安全的ESD操作仍然依赖于基本技能：尖端控制、稳定的切口和修剪、高效的内镜黏膜下剥离以及即时控制出血和穿孔。本文旨在总结当前的技术解决方案，识别存在的局限性，并明确西方临床实践中培训、病例选择、成本效益和环境影响方面的优先事项。

引言

在过去十年中，西方国家对结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）的兴趣显著增加。这一趋势主要得益于证据表明ESD在肿瘤学上优于传统的内镜黏膜切除术（EMR），特别是在降低复发率、提高整块切除率和R0切除率以及改善表浅结直肠肿瘤的治疗效果方面[1]。

尽管有这些优势，ESD在技术上仍然具有挑战性，耗时较长且风险较高。由于学习曲线较陡峭、手术时间较长以及并发症发生率高于EMR[2]，其在西方临床实践中的应用受到限制。因此，ESD通常仅用于高度怀疑有黏膜下浸润性癌（SMIC）的直肠病变，而大多数大的非蒂状结直肠息肉仍首选EMR[3]、[4]、[5]。

这种做法越来越难以合理化。鉴于ESD在肿瘤学上的优势以及整块切除后对结肠镜随访的需求减少，其在西方临床实践中更广泛应用的障碍已不再是概念上的，而是技术上的。EMR在某些大的表浅病变中仍有一定作用，但其广泛应用更多反映了操作者技能的局限性，而非真正的治疗平衡。与许多先进技术一样，其适应症取决于操作者能否达到与专家中心相当的治疗效果（R0切除率接近90%，并发症需要手术的比例<1%，手术时间可接受）[6]。

这解释了当前对技术和创新的关注，这些创新旨在简化ESD操作，使更多内镜医师能够达到专家水平的结果。这些创新包括剥离技术的改进、新的牵引和闭合方法、先进设备，以及机器人平台和人工智能（AI）系统的引入。

本文旨在总结这些策略和创新，特别关注西方的数据，并指出实现更广泛、更安全应用的持续障碍。

章节摘录

结直肠ESD的镇静方案

安全的结直肠ESD操作始于术前准备。术前咨询和知情同意不仅应确认手术指征并讨论保留器官切除的预期益处，还应明确说明主要的相关风险，包括术中和术后出血、穿孔、可能需要的内镜闭合、住院、紧急手术或延迟手术，以及可能需要补充手术的非根治性切除等情况。

内镜选择

选择合适的内镜至关重要。理想的内镜应兼具灵活性（以便能够反折和进入弯曲部位）和刚性（以减少缠绕并保持稳定平台）。工作通道应尽可能宽敞，以便有效吸除分泌物、持续冲洗以及通过刀具、止血钳、牵引系统和闭合工具。

病变位置应作为选择内镜的依据：

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盲肠、升结肠、近端横结肠：标准成人用内镜

ESD刀具

刀具的选择直接影响安全性、深度控制、速度、止血效果以及处理复杂组织的能力。用于结直肠ESD的刀具大致可分为推刀和拉刀两类。

基础知识

安全有效地进行结直肠ESD操作不仅需要熟悉相关工具，还需要具备基本的内镜技能、对组织层次的理解以及规范的并发症管理能力。操作者必须掌握稳定的内镜操作、精确的组织层次识别和止血技术，并在尝试ESD之前具备诊断评估和简单操作（如EMR）的能力。欧洲内镜胃肠病学协会（ESGE）等组织强烈推荐系统的培训和模拟练习。

口袋创建方法和隧道技术

传统的ESD方法包括先进行环形黏膜切开，然后进行黏膜下剥离直至整块切除。这种方法有效，但常常受到视野和操作角度的限制。

虽然口袋创建方法（PCM）和隧道ESD（T-ESD）常被归为一类，但它们并不完全相同。在PCM中，先做一个小的黏膜切口，然后在病变下方创建一个宽大的黏膜下口袋，而侧缘在手术的最后阶段才完全打开。

结直肠ESD后的闭合

如上所述，当肌层受到严重损伤或发生全层穿孔时（尤其是在结肠中），即使是在技术熟练的情况下，也需要进行闭合。系统的预防性闭合并未被证明能有效防止术后延迟穿孔或息肉切除后综合征。日本EPOC试验显示，系统性使用夹子可以减少术后出血，但仅适用于技术简单的2-5厘米病变[33]；一项非常新的系统评价显示……

保护管

内镜操作不便被认为是穿孔和ESD失败的主要风险因素，尤其是在右结肠。稳定平台（如基于保护管的系统）的出现可能有助于克服这一关键限制。

Pathfinder保护管是一种一次性使用的动态装置，可以在灵活和刚性状态之间切换，以在复杂操作中支撑内镜的稳定性。

术后恢复和随访

术后管理是决定结直肠ESD在西方临床实践中实际应用范围的关键因素。在专家中心，当天出院或短期住院越来越普遍，这可能是该技术更广泛应用的前提。在大多数情况下，大约6小时的观察期在经验丰富的单位是可行且安全的。相反，如果出现明显的疼痛、病情恶化或出血等情况，则应立即采取相应措施。

讨论

安全有效地进行结直肠ESD操作不仅需要熟悉设备或技术，还需要扎实的基础内镜技能。精确的尖端控制对于保持稳定性和方向感至关重要，尤其是在结肠这样复杂的解剖结构中。此外，操作者必须能够在诊断评估和简单的操作（如EMR）方面完全自主，并能够处理并发症（如出血等）。

总结

总体而言，尽管技术进步显著，但西方国家的结直肠ESD仍面临培训、病变评估、成本和环境可持续性等方面的障碍。上述提到的新兴工具最终可能会使ESD操作更安全、更快捷、更可持续，适用于更广泛的患者群体。然而，这些创新必然会带来经济和生态方面的影响，必须对其进行严格评估。

作为学术领导者，我们的责任是……

CRediT作者贡献声明

杰里米·雅克（Jeremie Jacques）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、概念构思。卢多维科·阿尔法罗内（Ludovico Alfarone）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、概念构思。马蒂厄·皮奥什（Mathieu Pioche）：撰写——审稿与编辑、监督。罗伯托·德·西尔（Roberto de Sire）：数据整理。亚历山德罗·雷皮奇（Alessandro Repici）：撰写——审稿与编辑、监督。