三级医疗中心减压颅骨切除术后各类颅骨成形术病例系列综述

摘要 背景 减压颅骨切除术 (DC) 后的颅骨成形术是一项关键手术，可恢复颅骨完整性、改善脑生理学并增强美容和心理预后。重建材料的选择和时机会显著影响术后恢复和并发症发生率。 目的 分析三级医疗中心使用的不同颅骨成形材料的术后并发症和美容效果。 方法 本回顾性病例系列研究纳入了2022年至2024年间接受DC后颅骨成形术的20名患者。根据使用材料对患者进行分组：自体骨 (n=6)、钛网 (n=9) 和患者特异性钛植入物 (n=5)。术前评估包括影像学和实验室检查，以排除感染并确保手术准备。在6-18个月的随访期内，评估了术后结果、并发症、美容效果和材料成本。 结果 自体骨移植与33%的骨瓣吸收率和17%的感染率相关。钛网发生了一例植入物暴露 (11%)，但取得了良好的美容效果且成本适中。患者特异性植入物无并发症，美学效果极佳，但成本最高。早期颅骨成形术在所有患者组中均未与术后并发症发生率上升相关。 结论 颅骨成形术的效果因所用材料类型而有显著差异。自体骨移植常伴有较高的并发症风险。钛网提供了平衡的预后效果，而患者特异性植入物以更高的成本提供了最佳的美学和安全性。在精心挑选的患者中，早期颅骨成形术是一种安全有效的策略。

一、 研究背景与目的

减压颅骨切除术 (DC) 是神经外科处理创伤性脑损伤、大面积脑梗死和出血性事件所致颅内高压的关键手术，可有效降低死亡率。然而，DC会导致颅骨缺损，可能引起“凹陷颅骨综合征”（syndrome of the trephined）、脑脊液紊乱和神经功能障碍等一系列并发症。颅骨成形术作为DC后的修复手术，对于恢复颅骨完整性、保护脑组织、改善脑生理功能（如脑脊液动力学）以及提升患者外观和心理社会康复至关重要。

尽管颅骨成形术至关重要，但在材料选择和手术时机方面仍存在挑战。自体骨（即患者自身颅骨）虽具有生物相容性好、成本低的优点，但其存在明显的局限性，尤其是骨瓣吸收 (BFR) 风险较高，这常导致需要再次手术。替代材料如钛网具有结构稳定、易塑形和抗感染性好的特点，但其植入物暴露和伤口裂开风险依然存在。近年来，基于三维 (3D) 打印的患者特异性钛植入物提供了精确的解剖学适配和优异的美学效果，但高昂的成本限制了其广泛应用。同时，关于颅骨成形术的最佳时机也存在争议，传统观点倾向于延迟手术以降低感染风险，但近期证据表明早期（通常在DC后12周内）进行颅骨成形可能是安全且有益的。

为了明确不同材料在特定临床环境下的实际效果，本研究旨在分析一家印度南部三级医疗中心使用的不同颅骨成形材料（自体骨、钛网、患者特异性钛植入物）的术后并发症、美容效果及成本效益，为该领域的临床决策提供区域性证据。本项回顾性病例系列研究发表于《埃及神经外科杂志》（Egyptian Journal of Neurosurgery）。

二、 主要研究方法

本研究为一项回顾性观察性研究，在印度泰米尔纳德邦的一家三级医疗中心神经外科开展。研究纳入了2022年1月至2024年12月期间接受DC后颅骨成形术的20名成年患者。所有患者均接受了全面的术前评估，包括神经影像学（计算机断层扫描CT或磁共振成像MRI）和实验室检查，以排除活动性感染并评估手术适应性。患者根据使用的重建材料分为三组：自体骨组（n=6，骨瓣为皮下或冷冻保存）、钛网组（n=9，采用术中预塑形）和患者特异性钛植入物组（n=5，采用3D打印技术制造）。研究记录了患者人口学资料、DC与颅骨成形术的间隔时间、并发症（包括骨瓣吸收、感染、植入物暴露等）、美容结果（由外科医生和患者共同评估）及材料成本，并进行了为期6至18个月的随访。骨瓣吸收被定义为术后CT成像上骨瓣厚度减少超过30%或存在骨溶解证据。感染分为浅表性（保守治疗）和深部（需手术清创或移除植入物）。

三、 研究结果

本研究共纳入20名患者。从DC到颅骨成形术的平均间隔时间为11.2 ± 2.3周，其中13名患者 (65%) 接受了早期手术（≤12周），7名患者 (35%) 接受了延迟手术（>12周）。

1. 1.
   自体骨组 (n=6) 结果：该组并发症发生率最高。有2名患者 (33%) 在随访期间出现了具有临床意义的骨瓣吸收，需要进行二次手术（转为合成材料颅骨成形）。1名患者 (17%) 发生了表浅手术部位感染，经保守治疗好转。在美容效果方面，特别是颞下区域缺损的患者，由于轮廓恢复不佳导致可见的不对称，满意度较低。尽管自体骨是最经济的材料，但其并发症风险最高，美学效果也最不理想。图1展示了不同材料的并发症分布情况。
2. 2.
   钛网组 (n=9) 结果：该组使用了预塑形钛网。1名患者 (11%) 出现了植入物暴露伴伤口裂开，需要皮瓣推进和再缝合。无病例需要移除植入物。大多数患者获得了良好的美容效果。钛网在结构稳定性、安全性和可负担性之间提供了平衡的预后。
3. 3.
   患者特异性钛植入物组 (n=5) 结果：该组在随访期间未观察到任何术中或术后并发症。所有患者均获得了极佳的美学效果，颅骨轮廓和对称性接近正常。然而，定制植入物的高昂成本是其主要限制因素。A) CT scan showing postoperative appearance of a customised 3-dimensional titanium implant demonstrating excellent cranial contour and complete defect coverage. Axial CTimage showing postoperative appearance of a patient reconstructed with a customized three−dimensional titanium implant, demonstrating excellent adaptation to the cranial defect and restoration of normal contour without periprosthetic changes. (B)CT scan of autologous bone cranioplasty showing patchy radiolucent areas consistent with bone flap resorption. Axial CT image of a patient who underwent autologous bone cranioplasty, showing patchy areas of osteolysis and cortical thinning consistent with bone flap resorption"> 图2A和B分别展示了定制钛植入物和自体骨颅骨成形术后的代表性CT影像对比，直观反映了两种材料的预后差异。

总体而言，在平均6-18个月的随访期内，未发生植入物失效、再次手术或死亡病例。早期（≤12周）进行颅骨成形术并未增加任何患者组的术后并发症风险。

四、 讨论与结论

本研究的讨论部分将研究结果置于现有文献背景下进行分析。本研究中自体骨组33%的高骨瓣吸收率与先前关于延迟植入（>3个月）风险增加的报告一致，可能归因于骨保存的局限性。钛网在本队列中表现出较低的并发症率和令人满意的美容效果，与文献中其机械强度好、生物相容性佳的特性相符，是一种在常规实践中，尤其是在难以获得先进制造技术的医疗中心，实用且可靠的选择。患者特异性3D打印钛植入物实现了最佳的临床和美学结果，这归功于其精确的解剖适配性，适用于复杂或不规则的颅骨缺损，但高昂成本是其在资源有限环境中应用的主要障碍。

关于手术时机，本研究支持早期颅骨成形术（DC后12周内）的可行性，它并未增加并发症风险，甚至可能促进神经功能恢复，这与近期Bjornson和Sethi等人的研究结果一致。

研究结论

本研究通过描述性病例系列评估了20名患者在减压颅骨切除术后使用自体骨、钛网和患者特异性植入物进行颅骨成形术的效果。自体骨显示出最高的并发症发生率，其中33%的病例发生骨瓣吸收，并有一例感染。钛网获得了令人满意的手术和美容效果，仅有一例 (11%) 发生植入物暴露。而患者特异性植入物则实现了无并发症的极佳美学效果。

这些发现表明，颅骨成形材料的选择影响着术后发病率、美学满意度和资源利用。尽管自体骨仍是一种经济方案，但其耐久性有限。钛网在安全性、美容效果和成本之间提供了良好的平衡。患者特异性植入物能提供最精确和可预测的预后，但经济负担更高。在本研究队列中，早期颅骨成形术（在DC后6至12周内进行）是安全的，且未增加感染率。

考虑到本研究的样本量有限和回顾性性质，这些观察结果是描述性的，而非统计性比较。本研究强调了基于临床指征、解剖缺损和财务可行性进行个体化材料选择的重要性。需要进行更广泛的前瞻性研究来验证这些发现，并为DC后颅骨成形术的材料选择和最佳时机制定标准化指南。