综述：退伍军人事务部医院与非退伍军人事务部医院内科住院医疗质量比较：一项比较研究的系统评价

背景：退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration, VA）每年为超过100万名住院退伍军人提供医疗服务。目前关于VA机构的内科住院医疗在医疗保健可及性、患者体验、质量、临床结局及成本等医学研究所（Institute of Medicine）域维度上，与非VA医院的差异认知仍十分有限。 目的：开展一项系统评价，比较VA与非VA场景下的住院医疗服务，重点关注通常由医院内科医师（hospitalists）诊疗的常见内科疾病。 方法：研究人员检索了2015年1月至2025年4月的4个数据库。纳入研究需评估VA内接受急性内科疾病诊疗的退伍军人在任一医学研究所医疗域维度的结局指标，对照包括（1）社区接受诊疗的退伍军人，或（2）社区普通人群的诊疗结局。 结果：共纳入13项研究。与对照相比，VA医疗在风险校正死亡率方面普遍表现相当或更优，大多数医疗过程研究显示VA照护质量不低于或非劣于非VA照护。再入院率与患者体验的结果存在异质性：早期数据显示VA照护相对滞后，但至2021年已显著改善。然而，2018年《维护内部系统与强化外部整合网络法案》（Maintaining Internal Systems and Strengthening Integrated Outside Networks Act, MISSION Act）实施后完成的此类研究较少，该法案显著增加了退伍军人至非VA机构的住院比例。 结论：现有多数医疗质量比较研究表明，接受VA内科住院照护的退伍军人所获服务质量等同于或优于接受社区照护的退伍军人。

引言

退伍军人健康管理局是美国规模最大的整合型卫生服务体系，每年为超过100万名退伍军人提供急性照护服务。既往研究已证实，在门诊、专科及患者体验等多个维度，VA的表现均优于或等于非VA机构，但针对医院内科医师主导的普通内科住院照护的比较证据仍较为匮乏。2018年《MISSION法案》大幅扩大了退伍军人获得VA付费社区住院照护的资格，可能通过多重路径影响住院质量：一方面，住院量向非VA机构转移可能改变VA医院的病例组合、人员稳定性及临床工作量，进而影响医院内科医师经验、团队照护模式及结局；另一方面，对非VA社区医院的依赖增加，使退伍军人暴露于具有不同照护结构、协调模式及与VA门诊团队协作连续性的环境中，其对质量、安全及照护过渡的影响尚不确定。为此，本研究开展系统评价，目标包括：（1）比较VA与非VA场景下的住院医疗服务；（2）评估2018年《MISSION法案》对住院照护提供与结局的影响。研究聚焦通常由普通内科病房管理的疾病（如心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、卒中及肺炎）及全院性指标，反映医院内科医师在大多数内科住院患者照护中的核心作用。鉴于《MISSION法案》可能影响VA医院的可及性与质量，研究同时纳入评估该法案实施相关变化的研究。

方法

本系统评价由VA国家医院医学项目办公室委托开展，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册平台注册（CRD42022314154）。VA管理层参与确定评价范围并有机会对报告草案提出意见，但不参与数据合成及发表决策。

文献检索与筛选：研究馆员在PubMed、美国心理学会PsycINFO及Web of Science数据库中采用“退伍军人健康”“社区卫生服务”“私营部门”等检索词进行全面检索，时间跨度为2015年1月1日至2025年4月20日，起始时间与O'Hanlon等人最近一次VA与非VA照护评价的结束时间衔接。同时通过手工检索参考文献列表及咨询领域专家补充引文。文献筛选由至少两名研究人员独立完成标题、摘要及全文的资格评估，分歧通过小组讨论解决。纳入标准包括：评估VA内接受急性内科疾病诊疗的退伍军人在任一医学研究所医疗域（临床质量、安全性、效率、可及性、患者体验或公平性）的结局；对照为（1）社区接受照护的退伍军人（VA付费或非VA付费）或（2）社区普通人群；研究设计不限，但需在美国境内开展。

数据提取与偏倚风险评估：提取内容包括疾病类型、结局指标、对比人群、数据采集年份、是否同期测量、抽样方法、地理代表性、组间结局相似性、样本量、控制变量、实际报告结局、发现及统计方法。尽可能拆分复合结局指标，仅纳入与医院内科医师相关的指标（如肺炎或心力衰竭的30天死亡率），排除无关指标（如术后脓毒症、术后切口裂开）。偏倚风险评估沿用既往VA与非VA照护比较研究的评价标准，从测量时间是否同期、样本是否具有全国或代表性、质量指标是否一致、样本量与统计方法是否恰当四个维度进行评估，完全满足所有标准为“良好”质量，部分满足为“一般”质量，不满足1项及以上标准的研究被排除。

合成方法：由于研究在对比组、结局域、疾病类型等方面异质性过高，无法进行Meta分析，因此采用叙述性合成。研究首先按结局域分类，域内再按临床疾病分组；若报告多个成本结局，则提取总成本。研究按质量分为无显著内部效度与外部效度缺陷、存在一定缺陷两类，存在严重内部效度缺陷的研究不被纳入合成。因现有证据确定性框架不适用于此类研究，故未做证据确定性判断。

证据图谱解读：不同形状代表不同照护域结局——圆形为临床质量/安全、菱形为可及性、方形为患者体验、三角形为成本/效率、八边形为公平性；形状越大代表研究与质量越高、代表性越强。颜色代表对照类型：蓝色为VA退伍军人与VA付费社区退伍军人对比，橙色为VA退伍军人与非退伍军人或普通人群对比，黄色为VA退伍军人与非VA付费社区退伍军人对比。形状旁为研究简要说明，形状内为发表年份。

结果

检索结果与合成概述：经去重后依次筛选3133篇标题、241篇摘要及145篇全文，最终纳入13项研究。整体结果以气泡图呈现：图2展示单一或全局质量指标的结果，图3展示拆分后的复合结局指标结果。13项研究中，6项为全院性指标研究，2项为一组疾病研究（1项涵盖急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎；1项涵盖急性心肌梗死、心力衰竭、消化道出血、肺炎、卒中），5项为特定疾病研究（2项慢性阻塞性肺疾病、1项心力衰竭、1项急性心肌梗死、1项临终关怀）。

偏倚风险/质量：11项研究完全满足偏倚风险评估标准，质量为“良好”，在叙述性合成中权重高于2项未完全达标的研究。

全院性指标研究：6项研究覆盖Hospital Compare包含的质量指标、患者体验指标（VA内部采用与患者体验调查（Survey of Healthcare Experience of Patients, SHEP），非VA机构采用医院消费者评估医疗服务提供者调查（Hospital Consumer Assessment of Health Care Providers and Systems, HCAHPS））及再入院率。Blay等人的研究显示，2012–2015年间，在3项与医院内科医师相关的患者安全指标中，VA医院的压力性溃疡、医源性气胸、导管相关血流感染发生率显著低于非VA医院；急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭的30天死亡率与再入院率均显著低于非VA医院，但在10项患者体验指标中有6项表现更差。Bagshaw等人基于2023年Hospital Compare星级评分（5星为最高质量）的比较显示，VA机构在死亡率与患者体验维度评分优于非VA医院，但在及时有效照护与再入院维度评分更低。Anhang Price等人基于2014年数据的比较显示，VA在所有住院安全、死亡率、有效性指标上表现相当或更优，但再入院指标更差，患者体验单项结果混合。Axon等人分析2016–2021年数据发现，《MISSION法案》实施后退伍军人住院地点向VA付费社区照护转移，社区照护的退伍军人7天与30天再入院率比VA照护高19%–47%，Medicare付费的非VA照护再入院率比前两者高30%–50%。Elliott等人基于2017–2021年患者体验数据的纵向分析显示，2017年VA的HCAHPS总分显著低于非VA医院，但2021年已显著高于非VA医院，且在基线健康状况与种族亚组中结果一致。Eid等人2018年的研究未发现VA与非VA医院在“是否会推荐该医院”评分上存在显著差异。

疾病组研究：Nuti等人比较≥65岁男性退伍军人在城市VA医院与非VA医院的急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎住院结局，结果显示VA的急性心肌梗死与心力衰竭风险标化30天死亡率略低，但肺炎死亡率略高，30天再入院率均略高于非VA医院。Yoon等人纳入男女退伍军人的研究显示，除急性心肌梗死、消化道出血、肺炎外，VA治疗的心力衰竭与卒中患者结局显著更优，10项对比中7项的30天再入院率更低，但VA住院时长较非VA长0.5–2.3天，成本也更高。

特定疾病研究：心力衰竭研究显示，2007–2011年南卡罗来纳州VA医院的心力衰竭患者30天全因与心力衰竭特异性再入院率比非VA医院低约50%。慢性阻塞性肺疾病两项研究分别显示，2015–2018年全国数据中VA的30天风险校正再入院率与死亡率更优；2007–2011年全国数据中VA患者的肺康复参与率为1.5%，虽显著低于非VA的2.0%，但两组整体利用率均极低。急性心肌梗死研究显示，2013–2018年VA治疗的急性心肌梗死退伍军人出院后30天内指南推荐药物（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、高强度他汀、P2Y12受体拮抗剂）处方率均显著高于非VA治疗的退伍军人。临终关怀成本研究显示，2010–2014年死亡前12个月内，VA与非VA照护的退伍军人住院费用轨迹相似。

讨论

本系统评价显示，在由医院内科医师提供的内科疾病照护中，VA通常具有优于或等于非VA的结局，仅少数研究报告非VA照护显著更优。这一模式在风险校正死亡率研究中最为一致：多项研究均显示VA的风险校正死亡率更低，仅1项研究显示肺炎住院患者的30天风险校正死亡率更高，其余肺炎相关研究未得出此结论。医疗过程指标（如是否给予指征药物、是否提供出院指导）也普遍显示VA照护不劣于或非劣于非VA，仅慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复转诊率极低。再入院与患者体验的结果存在异质性：不同研究中VA的表现优于、劣于或等于非VA；纵向数据显示VA的患者体验从2017年的劣势转为2021年的优势。住院时长与成本的报告较少，现有结果倾向于非VA更优。

几乎所有研究的数据均来自《MISSION法案》实施前，仅2项含实施前后纵向数据的研究显示了随时间的变化趋势，因此将十年前的结果外推至当前可能无效。

上述发现对VA的临床医师、卫生系统管理者、政策制定者及患者均有启示：对VA而言，有利的死亡率与过程指标表明，整合型公共筹资体系下的住院照护可实现优于或等于社区医院的结局，即使服务对象兼具医学与社会复杂性；但再入院、患者体验与成本的混合结果提示仍需持续改进，尤其是在《MISSION法案》改变转诊模式的背景下。对非VA提供者而言，可进一步研究VA取得优异结局的机制，如整合照护模式、完善的质量测量体系、住院与门诊系统的协同性。对退伍军人而言，现有证据表明VA住院照护在多数临床结局上至少与社区照护相当。

局限性：除系统评价固有的原始研究数量与质量问题外，可能存在发表偏倚或研究者潜意识偏倚——多数研究作者来自VA。尽管通过排除高风险偏倚研究、降低一般质量研究权重进行了控制，但仍无法完全排除VA研究者选择研究主题与设计的影响。最核心的局限在于选择偏倚：接受VA与非VA照护的患者基线特征可能存在差异，即便通过多变量调整也难以完全控制心力衰竭严重程度、社会健康决定因素等未测量变量。已知VA患者的社会健康负担更重，未校正的负担差异会使VA的结局处于不利地位，因此现有VA不劣于或非劣于非VA的发现更具意义。此外，现有研究仅覆盖退伍军人接受的一小部分照护类型，无法推广至所有照护，且无研究报告可及性与公平性相关结局，因此无法得出这两方面的结论。

结论：多数已发表的医疗质量比较研究表明，接受VA内科住院照护的退伍军人所获服务质量等同于或优于接受社区照护的退伍军人或普通人群的非VA照护。但几乎所有研究均在《MISSION法案》实施前完成，将结论推广至当前照护环境的有效性存疑，亟需更新的研究证据。