综述：膝髋关节置换术前减重与围术期及术后结局的相关性：一项系统评价与Meta分析

背景：现有部分研究显示，肥胖会增加下肢关节置换术后的并发症风险。本研究开展系统评价与Meta分析，旨在明确关节置换术前减重是否能够降低术后升高的风险。 方法：本系统评价与Meta分析已在PROSPERO平台注册（注册号CRD42023431110）。检索PubMed、EMBASE、Ovid、Web of Science、Google Scholar及Europe PMC数据库，纳入2010年1月1日至2024年12月31日期间发表的同行评议文献。研究纳入标准为：同时报告干预组（BMI＞30 kg/m2且接受关节置换术前减重的患者）与对照组（未接受术前减重直接行关节置换术的患者）术后90 d特定结局的研究，纳入结局包括浅表伤口感染、深部伤口感染、肺栓塞（PE）、深静脉血栓形成（DVT）及翻修手术。提取符合标准的研究数据后，采用随机效应模型进行分析。 结果：共纳入21篇文献进入Meta分析。结果显示，肥胖患者接受关节置换术前减重，与术后90 d内翻修手术风险升高相关（比值比[OR] 1.37 [95%置信区间（CI）1.01–1.84]，p＝0.04）；术前减重未改变术后DVT、PE、浅表伤口感染及深部伤口感染的发生风险。 结论：本研究结果表明，肥胖患者术前减重无法改善下肢关节置换术后短期结局。未来需开展大样本、设计严谨的前瞻性研究，为肥胖人群下肢关节置换术的临床指南制定提供可靠证据。

1 引言

肥胖是全球重大公共卫生挑战，自1990年以来成人肥胖患病率已翻倍，其带来的疾病负担持续加重，与骨关节炎、心血管疾病、糖尿病、静脉血栓栓塞（VTE）等多种慢性病密切相关，显著降低患者生活质量与预期寿命。骨关节炎是受炎症与代谢因素共同影响的复杂疾病，肥胖可通过机械负荷与代谢紊乱双重途径促进其发生发展：体重增加导致负重关节持续受压，加速软骨与骨损伤重塑；肥胖相关的循环炎症因子水平升高可增强软骨免疫反应，脂肪细胞分泌的瘦素与膝关节软骨减少直接相关，肥胖人群（BMI≥30 kg/m²）患膝骨关节炎的风险可达BMI＜25 kg/m²人群的7倍，髋骨关节炎发病风险同样随体重升高而增加。

当非手术治疗无效、疼痛严重影响生活时，关节置换术是髋膝骨关节炎的核心治疗方案。登记数据显示，美国与英国约60%的膝关节置换患者、英国约40%的髋关节置换患者合并肥胖。尽管近期更新的指南不建议因等待减重延迟肥胖患者的关节置换时机，但部分地区仍通过设置BMI准入阈值限制手术可及性，这一做法可能加剧健康不平等。现有指南证据质量普遍较低，且既往研究结果存在矛盾：部分国家关节登记数据显示肥胖患者全膝关节置换术后结局差异较小，无显著并发症升高，也有学者提出“肥胖悖论”，即能够接受手术的肥胖患者往往体能状态与合并症负担优于同BMI但未获手术指征的人群。鉴于肥胖高患病率与BMI限制政策的影响，明确术前减重是否改善肥胖患者术后结局具有重要临床意义，本研究假设术前减重可降低下肢关节置换术后并发症风险，并对2010年1月1日至2024年12月1日发表的相关研究开展系统评价与Meta分析。

2 材料与方法

2.1 检索策略

检索数据库覆盖PubMed、Medline、Ovid、Google Scholar、Web of Science、Europe PMC等学术数据库，同时检索ClinicalTrials.gov.uk、WHO国际临床试验注册平台（ICTRP）、欧盟临床试验注册库等灰色文献来源。本研究预先在PROSPERO平台注册（ID：CRD42023431110），严格遵循PRISMA报告规范开展。检索词围绕“减重”“减重手术”“关节置换术”及其变体，结合布尔运算符“AND”“OR”适配各数据库检索规则，仅纳入2010年后发表的研究以保证反映现代假体与手术技术的应用现状。

2.2 纳入排除标准

由两名研究人员独立筛选文献，分歧由第三名研究人员裁定。纳入研究类型为队列研究、随机对照试验、登记数据库研究，要求明确设置术前减重干预组与非减重对照组，报告术后90 d内的浅表伤口感染、深部伤口感染、DVT、PE、翻修手术至少一项结局。排除无法获取全文的文献、观点类文章、叙述性综述、系统评价、书籍章节、病例报告、病例系列、信件、社论及评论类内容。

2.3 结局指标

主要结局分为五类：手术部位感染、深部假体关节感染、翻修手术、深静脉血栓形成、肺栓塞。

2.4 质量评价

由两名研究人员独立采用Downs and Black量表评估纳入研究的偏倚风险与适用性，分歧由第三名研究人员裁定。

2.5 数据收集与分析

由两名研究人员独立提取研究设计、证据等级、参与者数量、年龄范围、性别、测量结局等信息，采用Microsoft Excel整理数据，Review Manager 2020软件开展Meta分析。采用卡方检验比较“术前减重组”与“对照组”的差异，预设统计学显著性阈值为p＜0.05。二分类变量采用随机效应模型计算OR及95%CI，随机效应模型适用于纳入研究干预效应存在差异且服从正态分布的场景，所有检验均为双侧检验，采用I²统计量评估研究间异质性。

3 结果

3.1 研究筛选与特征

初步检索共获得5189篇文献，剔除重复文献1502篇后，对剩余3687篇文献的摘要进行初筛，88篇进入全文复筛，最终67篇因结局不符、干预不符、人群不符、无法获取全文或非原始研究被排除，共21篇文献纳入Meta分析。纳入研究覆盖美国、澳大利亚、荷兰、瑞典、英国等多个国家，干预方式包括减重手术（袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术、腹腔镜可调胃束带术等）与结构化生活方式减重项目，对照组设置为未接受术前减重的匹配人群。

3.2 质量评价

采用Downs and Black量表评估显示，所有纳入研究均明确研究假设与目标，主要结局测量工具可靠有效。仅3项为前瞻性随机研究，其中仅1项实施盲法，其余均为回顾性分析，无盲法设计。所有研究均采用恰当的统计学方法，10项研究未提供可用于Meta分析的原始数据。

3.3 Meta分析结果

干预组为初始BMI≥30 kg/m²并接受术前减重的人群，对照组为未接受术前减重的同类手术人群，分析术后90 d内五类结局的发生风险。

3.3.1 浅表与深部伤口感染

11项研究报告浅表伤口感染数据：干预组9742例患者中157例发生感染，对照组545212例患者中6337例发生感染，术前减重未改变浅表伤口感染的发生风险。5项研究报告深部伤口感染数据：干预组6016例患者中182例发生感染，对照组465399例患者中4692例发生感染，术前减重同样未影响深部伤口感染风险。

3.3.2 静脉血栓栓塞

13项研究报告DVT数据：干预组16117例中439例发生DVT，对照组816625例中7871例发生DVT，两组DVT风险无显著差异（OR 1.13 [95%CI 0.85–1.50]，p＝0.41），研究间异质性较高（I²＝57%）。13项研究报告PE数据：干预组15921例中160例发生PE，对照组816457例中5051例发生PE，术前减重未降低PE发生风险，研究间异质性较高（I²＝75%）。

3.3.3 翻修手术

11项研究报告翻修手术数据：干预组12945例中翻修风险显著高于对照组（OR 1.37 [95%CI 1.01–1.84]，p＝0.04），研究间异质性较高（I²＝62%）。

4 讨论

本研究结果显示，术前减重未降低肥胖患者关节置换术后伤口感染与静脉血栓栓塞风险，反而升高了术后90 d内翻修手术风险。这一结果与部分指南暂不推荐以BMI阈值限制手术、不主张为减重延迟手术的建议相呼应，也反映出既往相关指南的证据局限性。

肥胖本身是关节置换术后VTE的独立危险因素，即使术前减重，患者术后BMI仍可能处于较高水平，VTE风险并未完全消除；同时显著减重（无论手术或生活方式干预）后可能出现术后体重反弹，进一步升高VTE风险。本研究中DVT与PE结局无统计学差异，可能与当前围术期常规开展抗凝治疗、早期康复与血栓预防策略的普及有关。

翻修手术风险升高可能与术前减重导致的营养状态下降、伤口愈合能力减弱相关，且翻修手术本身会引入额外的手术创伤，进一步提升VTE等不良事件风险。值得注意的是，现有研究未观察到术前减重改善患者报告结局（PROMs），包括疼痛、功能活动评分均无组间差异，仅在部分研究中发现减重后症状缓解使得部分患者无需接受后续关节置换，但该现象的具体机制仍需验证。

本研究为截至目前该领域纳入样本量最大的Meta分析，仅纳入2010年后的研究以保证贴合当前临床实践，但仍存在一定局限性：未对不同肥胖分级（如BMI 30~39 kg/m²与≥40 kg/m²）开展亚组分析，无法明确减重对不同肥胖程度人群的差异影响；纳入研究仅涉及手术与生活方式减重，无减重药物相关研究，无法评估胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）等新型减重手段的作用；多数研究未量化减重幅度、减重时长、减重与手术的间隔时间，也未充分匹配干预组与对照组的基线BMI，导致研究异质性较高，限制了结果的普适性；此外纳入研究多来自美国，且以减重手术诱导的体重下降为主，缺乏不同地区、不同减重方式的代表性证据。

未来研究需重点关注新型减重药物的术前应用价值，同时需注意减重过程中肌肉量流失可能对术后恢复产生的负面影响，还需进一步评估术前减重的成本效益，明确其是否在降低并发症的同时真正优化整体医疗资源配置。

5 结论

本Meta分析纳入2010—2024年发表的研究，结果显示肥胖患者接受膝或髋关节置换术前减重，与术后90 d翻修手术风险升高相关，对静脉血栓栓塞与伤口感染风险无显著影响。目前仍不明确术前减重对不同肥胖分级人群的作用差异，也缺乏对更多未被评估的术后结局的分析。未来需开展基线BMI、年龄、性别匹配的大样本前瞻性研究，尤其是覆盖不同地区的多中心研究，为肥胖人群下肢关节置换术的指南制定提供高质量证据支持。