**摘要**
粘连性小肠梗阻（aSBO）仍然是导致外科住院和发病率的最常见原因之一。随着影像技术的进步和水溶性造影剂的出现，非手术治疗方法变得越来越普遍。尽管这种方法在大多数患者中取得了成功，但那些未能通过非手术治疗的患者可能会面临更糟糕的结局。手术干预的延迟与肠缺血、切除术、感染并发症和死亡率的增加有关。因此，最佳的管理策略取决于早期的风险分层、规范的非手术治疗尝试，以及在必要时及时转为手术治疗。本综述总结了关于aSBO的发病机制、病理生理学、流行病学、诊断评估、管理和结局的当代证据，重点关注实际决策过程。每位患者的梗阻评估包括主观临床表现以及实验室检查和影像学数据。静脉注射造影剂的CT扫描仍然是诊断的金标准，可以识别梗阻的严重程度和提示缺血生理特征的指标，这些特征需要立即进行手术探查。在没有这些发现的情况下，可以尝试结构化的非手术治疗，包括鼻胃减压、静脉复苏、电解质纠正，并在手术团队的密切监护下住院治疗。水溶性造影剂不仅具有诊断作用，还具有治疗意义，因为如果造影剂在24小时内未能到达结肠，则强烈预示着非手术治疗失败。对于出现临床恶化、影像学显示缺血迹象或非手术治疗无效的患者，应立即进行手术治疗。虽然开放式剖腹术仍是标准方法，但在经验丰富的医生手中，也可以考虑腹腔镜手术。无论采用何种管理策略，早期手术干预和避免高风险患者的长期非手术治疗对于优化结局至关重要。aSBO的最佳管理方式是通过结构化的流程来优先考虑早期诊断、及时重新评估，并在必要时果断进行手术干预。
**引言**
粘连性小肠梗阻（aSBO）仍然是机械性小肠梗阻（SBO）的主要原因，也是紧急外科会诊的常见指征。尽管大多数患者可以通过非手术治疗，但当代实践已转向更加宽容的非手术策略，这得益于影像技术的进步、水溶性造影剂的常规使用以及指南支持的观察期。这一演变突出了aSBO管理中的核心临床挑战：区分哪些患者可以从继续的非手术治疗中受益，哪些患者因手术延迟而遭受可预防的伤害。多项研究表明，手术干预的延迟与更高的肠切除率、感染并发症、住院时间延长和死亡率相关。这些风险并不均匀分布——老年患者、合并症严重的患者以及手术护理延迟的患者受影响更为严重。因此，aSBO的管理决策不仅需要遵循算法，还需要整合影像学发现、生理状态和医院实际情况。本综述重点关注aSBO的当代外科管理，特别是与手术时机相关的诊断策略以及手术延迟的后果。对非手术治疗成功与手术延迟风险之间的平衡有深刻的理解，对于指导aSBO的当代管理至关重要。
**发病机制和病理生理学**
在发达的医疗系统中，腹腔内粘连是SBO的主要原因。粘连形成是手术损伤、炎症、感染或缺血后正常腹膜伤口愈合过程失调的结果。间皮表面受损会引发炎症级联反应，表现为纤维蛋白沉积和成纤维细胞激活。损伤发生后，炎症会促进腹膜壁层和脏层之间的暂时性粘连形成。在正常情况下，这种纤维蛋白基质会在4-5天内通过纤溶作用被降解，从而恢复间皮完整性。如果纤溶过程不及时或失败（如炎症或缺血严重时），纤维蛋白基质会持续存在，并由分泌胶原蛋白的成纤维细胞转化为成熟的纤维粘连。永久性粘连通常发生在手术创伤后，导致生理性纤维蛋白沉积持续存在。加剧炎症、因血流减少而影响纤溶过程以及最终促进粘连持续存在的手术因素包括组织缺血、过度烧灼、污染或腹膜炎。荟萃分析估计，大约9%的腹部手术后会发生aSBO，其中粘连占所有SBO病例的65-75%。一旦形成，粘连会通过外部压迫、固定角度或闭合环状结构导致梗阻，这些情况容易导致绞窄或缺血。梗阻可能在初次手术后数月甚至数十年内发生，并且常常复发，尽管aSBO的最高风险发生在初次手术后的前两年内。尽管对纤维化分子机制的理解有所进展，但临床上有效的预防粘连形成的方法仍然有限，因此手术技术仍是主要的可改变因素。因此，aSBO的结局取决于及时识别和适当的干预，而非预防。
**流行病学**
aSBO的风险因手术方式、手术类型、患者特征和医疗系统因素而异。手术类型和方法是导致aSBO的最大风险因素，腹腔镜手术可将粘连形成的风险降低45%，但并不能完全消除风险。一般来说，下腹部、盆腔或两者同时涉及的手术会导致较大的腹膜表面积受损，从而增加患者后续发生SBO的风险。开放性附件手术（23.9%）、回肠袋-肛门吻合术（19.3%）、开放性全子宫切除术（15.6%）和开放性结肠切除术（9.5%）的发病率最高。尽管腹部手术后粘连很常见，但只有少数患者（15-18%）会发展为需要干预的临床显著梗阻。然而，在这些患者中，结局差异很大。老年患者的发病率和死亡率更高，且通常在疾病晚期出现症状较不明显。据报道，21%的老年患者在aSBO手术后出现慢性术后疼痛，19%的患者出现与疼痛相关的功能障碍，这强调了在讨论手术管理时需要仔细的目标一致性讨论。社会经济因素和系统层面的差异也会影响护理质量：少数族裔患者、保险覆盖不足或手术服务有限的患者更可能面临手术延迟，这独立地与较差的结局相关。医院层面的因素也有重要影响：农村医院的护理成本较高，但手术延迟的概率较低，住院时间较短；而城市中心的成本降低似乎更有利于白人患者。值得注意的是，发病率和死亡率最高的人群（如老年人和社会经济地位较低的患者）也最有可能出现手术延迟。因此，了解这些流行病学模式对于及时、个性化的决策以及在不同延迟风险背景下做出手术与非手术管理选择至关重要。
**诊断评估**
aSBO最好从几个临床相关的维度进行概念化：原因、完整性、严重程度和解剖位置。粘连性梗阻是一种机械性过程，不同于功能性肠梗阻，必须与其他需要手术干预的SBO原因（如疝气、肠扭转、肿瘤、胆石性肠梗阻和肠套叠）区分开来。部分梗阻与完全梗阻之间的区别以及闭合环状生理状态的识别具有预后和治疗意义。这些特征通过横断面影像学检查最可靠地确定，并指导非手术治疗的适当性和持续时间。
**临床表现和初步评估**
疑似aSBO的诊断评估从急诊科开始，包括详细的病史采集、体格检查、实验室评估和早期影像学检查，以确认诊断、分类疾病严重程度并识别需要紧急手术干预的特征。患者通常表现为绞痛性腹痛、腹部膨胀、恶心、呕吐和便秘。症状可能是间歇性的或进行性的，这取决于梗阻是部分性的还是完全性的。强调既往腹部或盆腔手术及既往SBO发作的详细病史有助于判断原因和复发风险。从间歇性疼痛发展为持续性疼痛、全身毒性或与检查不符的疼痛应引起对缺血的关注。体格检查发现往往是非特异性的；然而，如果发现腹膜征象、脓毒症指标或血流动力学不稳定，则应立即考虑手术。体格检查还应评估潜在原因，例如检查是否存在嵌顿的腹壁或腹股沟疝。除了详细的病史、体格检查和生命体征外，实验室检查结果也有助于缩小鉴别诊断范围并评估是否存在缺血。白细胞增多、代谢性酸中毒和高乳酸水平可能进一步支持肠缺血的存在，但这些结果应在临床背景下解读。应评估肾功能，并在静脉注射造影剂进行影像学检查前指导初步复苏措施。此外，电解质失衡也应指导液体复苏，因为低钾血症和高氯血症性代谢性碱中毒在这种情况下较为常见。
**影像学**
静脉注射造影剂的CT扫描是疑似SBO的首选诊断方法。传统上，三视图腹部平片是最常用的诊断方法，其敏感性为66-85%。由于平片的成本低且速度快，它们在SBO的初步诊断中仍有一定作用。提示SBO的影像学表现包括扩张的充满气体或液体的肠袢和未扩张的结肠，尽管腹部平片可能低估了SBO的严重程度。此外，直立位影像片可用于评估穿孔情况。然而，最近的文献和CT的广泛使用已确立CT扫描为SBO诊断的金标准，其敏感性和特异性均超过90%。因此，平片主要用于初步筛查或在必要时进行随访检查。根据东部创伤外科协会（EAST）的一级证据，目前建议所有SBO患者均进行腹部/盆腔CT扫描，以提供关于分级、严重程度和原因的信息。静脉注射造影剂的CT扫描用于可靠地诊断SBO和肠灌注情况。常见的CT表现包括肠管近端扩张和远端减压（图1）；如果CT扫描前给予口服造影剂，则可见过渡点以外的造影剂缺失。
**图1**
冠状位增强CT图像显示腹部过渡点（箭头），近端小肠袢扩张，远端肠管减压。还应通过CT扫描评估梗阻程度、根本原因和是否存在缺血。与闭合环状梗阻一致的发现（如实性组织肿块和“漩涡征”）应有助于临床决策。“漩涡征”是指肠系膜软组织和脂肪衰减形成的漩涡状结构，据报道其与需要手术管理的可能性增加25倍。然而，最近的回顾性研究发现，即使影像学表现为闭合环状梗阻的患者，非手术治疗也可能取得成功（59%的病例），这增加了手术与非手术治疗之间的争议，以及时机对临床决策的影响。无论梗阻类型和程度如何，CT扫描结果都可用于分析是否存在肠缺血这一手术急症。肠壁增强减弱是最可靠的缺血影像学预测指标，其敏感性超过95%，阴性预测值超过99%，这与是否需要肠切除密切相关。
**结论**
无论梗阻类型和程度如何，CT扫描结果都可用于分析是否存在肠缺血这一手术急症。肠壁增强减弱是最可靠的缺血影像学预测指标，其敏感性超过95%，阴性预测值超过99%，这与是否需要肠切除密切相关。此外，与缺血一致的发现还包括肠壁增厚（>3毫米）、肠系膜静脉淤血、肠系膜水肿或绞窄、肠系膜血管异常走行、肠气肿和腹水（图2）。到目前为止，疑似SBO的诊断评估应重点关注是否需要紧急手术干预，因为绞窄导致的缺血是aSBO患者的主要并发症和死亡原因。目前尚无统一的共识或标准来确定肠缺血的存在，医生必须依赖整个诊断过程中的多种发现来进行综合判断。初步检查的目标应包括立即识别血流动力学不稳定、肠系膜缺血的存在以及是否需要手术干预，这些措施应与初步复苏同时进行。表1•预测肠缺血和非手术治疗失败的指标
对于没有缺血证据的患者，水溶性造影剂检查具有诊断和预后价值。水溶性造影剂（WSCA）如胃造影剂（GG）可以通过口服或鼻胃管（NGT）给药，并能在普通X光片上显示（图3）。从诊断角度来看，如果在24小时内造影剂能够进入结肠，则非手术治疗有96%的敏感性和98%的特异性，预示着病情可以自行缓解（图4）。EAST实践管理指南建议在部分肠梗阻（aSBO）中使用WSCA，因为它们既具有诊断作用也具有治疗效果，可以改善肠道功能（以排便时间为指标），同时缩短住院时间。
图3
请求许可
(a) 立即给予水溶性造影剂后的腹部平片。
(b) 同一患者的随访腹部平片，显示造影剂在24小时内进入结肠，表明非手术治疗成功。
图4
请求许可
给予水溶性造影剂8小时后的腹部平片，显示造影剂未能进入结肠，小肠持续显影。
初步复苏
aSBO的管理基于早期识别需要立即手术干预的患者和适合进行结构化非手术治疗的患者，结合临床评估、CT检查结果和WSCA（图5）。然而，无论是否存在缺血征象，所有患者都应在诊断评估期间接受初步复苏措施。所有疑似aSBO的患者都应住院治疗，应安排在外科病房而非内科病房。外科治疗的患者治疗延迟较少，临床结果更好。
图5
请求许可
aSBO的评估和管理流程。
aSBO：粘连性小肠梗阻；NGT：鼻胃管。*开放式剖腹术是标准治疗方式。对于之前腹部手术次数较少（≤2次）或预期仅有单个粘连带的患者，经验丰富的外科医生可以考虑腹腔镜手术。ROBF：肠道功能恢复。
初始管理优先考虑稳定血流动力学、补充液体以及纠正由于第三间隙和呕吐引起的电解质异常。应迅速开始使用乳酸林格液或生理盐水进行静脉等渗晶体液复苏，并根据需要补充电解质。特别是由于呕吐导致的低氯性低钾性代谢性碱中毒，可能需要补充钾。患者应禁食以限制进一步肠道膨胀，并在紧急手术时降低误吸风险。
通过鼻胃管进行胃肠减压可以缓解症状，尤其是在高度梗阻或严重呕吐的患者中，尽管其对总体结果的影响尚不确定。最近的研究发现，对于aSBO患者，使用鼻胃管减压的患者预后较差，但这可能是由于选择偏倚，因为接受胃肠减压的患者通常病情更严重、肠道膨胀更明显。根据症状负担和疾病严重程度，鼻胃管减压的使用可以个性化，但在大多数情况下，应使用鼻胃管减压以防止进一步肠道膨胀。
对于怀疑有缺血、穿孔或全身感染的患者，应立即开始使用广谱抗生素，并尽快进行手术源控制。
非手术治疗与手术治疗
初步复苏后，外科医生必须首先决定患者是否需要紧急手术治疗。有绞窄和缺血迹象的患者应立即送入手术室。临床上的这些指标包括腹膜炎、发热和血流动力学不稳定。实验室检查中，白细胞增多和乳酸水平升高也提示需要紧急手术。影像学检查发现如腹腔积气、游离液体、肠气胀、小肠无增强或闭合环状梗阻也应促使立即手术。
非手术治疗策略的成功率可达90%。标准治疗包括肠道休息、鼻胃管减压、静脉液体复苏、电解质纠正和密切临床观察。水溶性造影剂是非手术治疗粘连性SBO的重要诊断和治疗工具。通常在初次减压后通过鼻胃管给药（如果患者拒绝放置鼻胃管，则通过口服给药），然后通过普通X光片观察造影剂的进展。不同机构对造影剂给药时间和后续检查的时间安排有所不同。如果造影剂在4-24小时内到达结肠，99%的患者梗阻会自行缓解；如果未到达结肠，则90%的患者需要手术。
从治疗角度来看，这些造影剂的渗透压特性有助于将肠壁水肿吸收入肠腔，从而缓解梗阻。多项研究和荟萃分析表明，使用水溶性造影剂与更快的缓解时间、更短的住院时间和更高的非手术治疗选择信心相关。比较接受造影剂挑战的患者和未接受的患者，发现前者需要肠切除术、手术探查的比例更低，住院时间也更短，但最终需要手术的患者从入院到手术探查的时间更长。总体而言，将水溶性造影剂作为SBO评估和非手术治疗的工具是安全的，漏诊绞窄的情况较少。
重要的是，造影剂的使用应作为仔细临床评估的补充，而不是替代手段，且不应延迟对病情恶化的患者进行手术干预。对于没有明显病情恶化的患者，应设定非手术治疗的时限。EAST的当前指南建议为3-5天，世界急诊外科协会建议为3天。两者都建议分别在48小时和24小时评估造影剂的进展。
手术时机对患者结果至关重要。如果造影剂在24小时内未能通过梗阻到达结肠，则应考虑手术干预。对于病情进展中的患者，延迟手术会导致更高的肠切除术率、术后并发症和死亡率。结合CT检查结果、水溶性造影剂的进展和连续的临床检查，可以做出更明智和及时的手术决策。
手术技术和方法
手术干预的目标是通过粘连松解来解除梗阻，并尽量减少额外的创伤和损伤。开放式探查性剖腹术仍是aSBO的标准手术方法。对于经验丰富的外科医生、之前腹部手术次数较少（≤2次）或预期仅有单个粘连带的患者，可以考虑腹腔镜或机器人辅助的粘连松解。微创方法可以减少术后疼痛、住院时间、伤口并发症和粘连相关再入院率。然而，肠切开的风险仍然存在，腹腔镜手术中的风险更高。当视野不足或遇到密集粘连时，建议尽早转为开放式手术。
无论采用开放式还是微创手术方法，都应从Treitz韧带到末端回肠检查小肠，以确定梗阻部位。在遇到广泛粘连的情况下，应重点处理主要梗阻区域，因为不必要的粘连松解会增加医源性损伤的风险。应优先采用锐利分离术，尽量减少电灼使用。
需要手术干预的aSBO患者通常表现为梗阻部位附近的小肠明显膨胀。静脉流出道梗阻可能导致明显缺血，进而需要肠切除术。术中，缺血的小肠可能呈现紫色、灰色，在严重情况下可能呈现苍白或黄色（图6）。如果坏死已经发生，可能已经发生穿孔。明显无活力或已穿孔的部分应切除。解除粘连梗阻后，应重新评估仍有活力的肠段。在手术过程中，如果肠段“变粉红色”，可能表明灌注有所改善。
图6
请求许可
(a) 术中照片，显示在粘连性小肠梗阻探查术中发现的孤立缺血小肠段。
(b) 术中照片，显示需要部分切除的无活力肠段。
当肠段活力仍存疑时，特别是对于病情危重或血流动力学不稳定的患者，应计划进行二次探查手术。在这种情况下，应切除缺血段，并暂时关闭腹部等待重新评估。重新手术前应充分复苏和稳定患者，如果活力仍存疑或受损，则应进行最终切除（图7）。
二次探查手术的必要性存在争议，因为再次手术患者的死亡率较高，但这可能归因于初次就诊时病情更严重。因此，手术修正应根据术前和术中的具体情况个体化决定。
图7
请求许可
术中使用吲哚菁绿（ICG）荧光评估小肠灌注的情况：
(A) 计划再次进入手术室检查肠道灌注情况时的肉眼观察。
(B) 静脉注射ICG后的荧光成像，显示同一肠段的完整灌注。
吲哚菁绿（ICG）荧光成像是一种额外的方法，用于评估肠道活力。在这种技术中，ICG悬浮在无菌水中（通常25毫克ICG粉末溶解在10毫升无菌水中）。然后使用手持式、腹腔镜或机器人荧光成像设备评估肠道灌注（图7）。将所关注肠段的动脉灌注情况与健康肠道进行比较；染料的清除情况有助于评估静脉引流。
无论使用何种辅助工具，仔细的术中判断和持续的术后监测都是必要的，尤其是在肠道活力不确定的情况下。应定期进行评估，以分析病情进展，并继续努力实现彻底的源控制。
术后护理和复发预防
术后管理应侧重于早期活动、多模式镇痛和合理的液体管理，以减少肠麻痹并促进恢复。虽然增强恢复原则在急诊手术中的应用仍在发展中，但其作用仍在探索中。SBO的复发仍然是一个重要问题，应向患者说明其终生复发风险。包括精细的手术技术和选择性使用粘连屏障剂在内的粘连预防策略可能减少粘连形成，但其在急诊手术中的常规使用证据尚不充分。没有干预措施能完全消除复发风险，这强调了个体化决策和患者教育的重要性。
尽管大多数患者可以通过非手术治疗成功，但对于漏诊缺血和绞窄的患者，发病率和死亡率会增加。完全梗阻的患者中，30%最终需要肠切除术。从入院到手术的时间越长，严重并发症（包括手术部位感染、肺炎和败血症）的风险越高。此外，住院时间和死亡率也会增加。老年患者、合并多种疾病的患者、功能状态较差的患者或社会经济背景较低的患者更可能接受延迟手术。转入外科团队可能有助于改善这些情况，因为研究表明这可以缩短手术时间和总体住院时间。尽管应在患者临床病情早期决定手术，但在非工作时间进行的手术可能与更不良的结果相关。
结论和建议
aSBO仍然是一个常见且具有临床意义的外科问题，其结果更多地取决于手术决策的时机和质量，而非治疗选择的可用性。虽然非手术治疗在大多数没有绞窄迹象的患者中是适当且成功的，但其使用必须谨慎、有时间限制，并持续重新评估。WSCA已成为这一过程中的关键辅助手段，提供了预后清晰度和治疗效果，应常规用于非手术治疗的患者。除了在诊断和治疗方面提供帮助外，WSCA（一种治疗方法）在多项研究中被证明能够缩短住院时间并减少手术干预的需求。对于出现腹膜炎、败血症、血流动力学不稳定或影像学检查显示可能存在缺血或闭塞性梗阻的患者，需要立即进行手术干预。在没有这些症状的情况下，如果通过连续的临床检查、CT结果和造影剂推进情况得到支持，可以尝试结构化的非手术治疗。如果造影剂在24小时内未能到达结肠，应考虑手术干预，因为超过这个时间窗口的延迟通常会导致肠切除率增加、感染并发症增多、住院时间延长以及死亡率上升。尽管现行指南允许对经过仔细筛选的患者进行长达3-5天的非手术治疗，但手术决策应尽早做出，并根据患者的具体病情和发展趋势来决定，而不是基于随意设定的时间阈值。当手术确实必要时，应优先考虑解除梗阻，同时尽量减少医源性损伤。开放式剖腹手术仍然是标准治疗方法，尤其是在有严重粘连或多次手术史的患者中。对于临床情况较好的患者，在经验丰富的外科医生操作下，可以考虑使用微创粘连松解术，这可能在恢复和预防复发方面带来潜在的好处，但应时刻准备转为开放式手术。重要的是，手术干预的延迟对老年人、病情复杂的患者以及社会经济地位较低的人群影响尤为显著——这些群体本身就具有更高的并发症风险。在初次就诊时即接受外科治疗并尽早由外科医生主导决策，可以缩短干预时间并改善治疗效果。在初次就诊时进行手术（如果适用）似乎还能降低长期复发风险，应将其视为最终治疗手段的一部分，而不是非手术治疗失败的结果。
总之，最佳的管理策略包括规范的非手术治疗尝试、及时识别治疗失败情况以及及时的手术干预。外科医生必须权衡避免手术的益处与延迟带来的实际危害，利用影像学检查、造影剂检查以及连续的临床观察来指导决策。随着非手术治疗策略的不断发展，决定治疗结果的关键仍然是早期应用合理的手术判断。总体而言，根据患者的风险因素、临床表现和系统层面的因素进行个性化管理，对于优化A型肠梗阻（aSBO）的治疗效果至关重要，同时也能避免那些需要手术干预的患者出现手术延迟。
**伦理批准和资金声明**
本文是对先前发表文献的叙述性综述和教育性总结，未涉及人类参与者或动物实验，也未收集或分析任何个人数据。文章中使用的诊断影像和术中照片仅用于教育目的，所有图像均已去标识化，不包含任何个人或受保护的健康信息，因此无需机构审查委员会或伦理委员会的批准，也不需要获取患者的知情同意。我们没有利益冲突，研究也没有外部资金支持。
