**摘要**
**背景** 对于疑似社区获得性肺炎（CAP）的机械通气患者，早期进行呼吸道采样对于指导抗菌治疗至关重要。然而，气管内吸痰（ETA）经常受到上呼吸道菌群的污染，而支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）则具有侵入性。非定向支气管肺泡灌洗（ND-BAL）可以在床边进行，无需使用支气管镜，其诊断准确性可与支气管镜下BAL相媲美。
**目的** 在医院入院后48小时内因疑似CAP而入住机械通气重症监护病房（ICU）的患者中，将ND-BAL作为床边程序实施，使在ICU入院后6小时内获得呼吸道样本的比例从38%提高到≥70%，并比较ETA和ND-BAL之间的口腔菌群污染情况。
**方法** 一个多学科团队在三级ICU引入了标准化的ND-BAL方案。将基线审计（2023年1月至12月）与实施后的数据（2024年3月至2025年2月）进行了对比。
**结果** 在6小时内收集到呼吸道样本的符合条件的患者比例从14/40（35%）增加到34/44（77%）。ND-BAL样本的口腔菌群污染率低于ETA（50% vs 90.9%）。军团菌培养检测率从15%增加到56.8%，而经验性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和军团菌的抗菌覆盖率保持相似。未发现与ND-BAL相关的不良事件。
**结论** ND-BAL作为一种联合护理-医疗的床边程序得到了可行性的整合，提高了疑似CAP的机械通气患者的呼吸道采样及时性和质量。这为未来的快速分子诊断和抗菌管理提供了平台。
**关于该主题的现有知识**
机械通气患者的肺炎与高死亡率相关。早期和准确的病原体鉴定对于指导抗菌治疗至关重要。
**本研究的新发现**
非定向支气管肺泡灌洗（ND-BAL）可以有效地作为床边程序实施，提高了疑似肺炎的机械通气患者的呼吸道采样及时性和质量。
**本研究可能对研究、实践或政策的影响**
这些发现可能会鼓励在临床实践中更广泛地采用ND-BAL。这种质量改进模式可以轻松复制到其他重症监护病房。未来，ND-BAL样本可用于特定病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的快速分子检测，或用于多重PCR检测，从而改进肺炎的诊断和治疗。
**问题**
严重的社区获得性肺炎（CAP）每年导致澳大利亚超过7000例ICU入院和1400例死亡，估计每年的直接ICU护理成本为2亿澳元。数据显示，10%-35%的CAP住院患者因呼吸衰竭和/或脓毒性休克需要ICU入住，其中超过70%的患者需要机械通气。尽管支持性护理和抗菌治疗有所进步，但插管患者的死亡率仍然很高，介于20%-50%之间。对于这一患者群体，早期和准确的呼吸道采样对于指导适当的抗菌治疗和改善预后至关重要。
**非定向支气管肺泡灌洗（ND-BAL）**
ND-BAL是一种快速、微创的下呼吸道采样方法，可由医疗和护理人员床边操作。此外，无论是否产生痰液，ND-BAL都能立即采集样本。该项目将在皇家阿德莱德医院（RAH）ICU引入ND-BAL作为联合医疗和护理程序。虽然ND-BAL可用于院内患者以辅助医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）的诊断，但我们的目标是提高在入院后48小时内因感染导致呼吸衰竭而入住ICU的机械通气患者中，在ICU入院后6小时内获得呼吸道样本的比例，从38%提高到至少70%。次要目标是比较ND-BAL和气管内吸痰（ETA）之间的口腔菌群污染率，并评估当前对军团菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的经验性覆盖情况，同时探讨将快速PCR诊断纳入未来工作流程的可行性。
**背景**
RAH是澳大利亚最大的ICU之一，拥有48张床位，每年接收超过3600名成人患者，其中CAP占医疗入院病例的很大比例。RAH ICU目前使用的呼吸道采样方法包括ETA和支气管镜下支气管肺泡灌洗（b-BAL）。这两种技术都有局限性。通过ETA获得的培养物不仅敏感性高，假阳性率也高，且经常受到上呼吸道/口腔菌群的污染。b-BAL被认为是诊断机械通气患者肺炎的金标准，但具有侵入性，需要专门技能，并存在低血压、低氧血症和支气管痉挛等风险，尤其是在危重患者中。与ETA相比，ND-BAL在检测病原体方面更为优越，诊断准确性可与b-BAL相当，同时在安全性和可行性方面具有优势。尽管如此，ND-BAL尚未在我们的ICU中常规实施。肺炎诊断的延迟和不准确性仍然存在，可能导致抗菌药物使用不当和患者预后较差。
**ND-BAL程序**
ND-BAL程序可由具有重症监护资格的护理人员轻松执行。该过程包括通过插入气管插管注入少量无菌生理盐水，然后进行抽吸以获取样本。ND-BAL样本可以使用基于PCR的方法以及标准微生物学测试进行分析。
**测量**
首先进行了基线实施前审计（2023年1月至12月），然后在2024年1月全面实施该方案，并在实施后6个月和12个月（2024年3月至2025年2月）收集前瞻性数据。实施前审计旨在确定在入院后48小时内因感染导致呼吸衰竭而入住ICU的机械通气患者（n=40），并评估我们单位当前的呼吸道采样和抗菌药物使用情况。通过澳大利亚和新西兰重症监护学会结果与资源评估中心（ANZICS-CORE）成人患者数据库（APD），使用急性生理和慢性健康评估III（APACHE III）诊断代码（吸入性肺炎201、慢性阻塞性肺疾病206、哮喘209、寄生虫性肺炎210、其他呼吸系统疾病211、细菌性肺炎212和病毒性肺炎213）来识别这些患者。审查每位患者的电子病历（EMR），以确定插管的时间和地点、呼吸道采样的类型和时间以及经验性抗菌药物的使用情况，包括军团菌和MRSA的覆盖情况。经验性军团菌和MRSA的覆盖定义为在ICU入院后24小时内给予阿奇霉素或万古霉素。使用简单的描述性统计（百分比、平均值、中位数）来展示结果，并通过表格和折线图跟踪随时间的变化趋势。
**结果指标**
- 在入院后48小时内因感染导致呼吸衰竭而入住ICU的机械通气患者中，在ICU入院后6小时内获得呼吸道样本的比例
- 收集到的呼吸道样本类型（ETA、b-BAL、ND-BAL）
- 样本中的口腔菌群污染情况
- 接受军团菌检测的患者比例
**平衡指标**
- 在ICU入院后24小时内经验性MRSA和军团菌的覆盖情况（万古霉素和阿奇霉素的使用）
- 对工作流程的感知影响
- EMR记录、单位的安全学习系统（SLS）或员工反馈会议中报告的任何与ND-BAL相关的不良事件
**实施前审计数据**
显示37/40（92.5%）的患者提交了呼吸道样本，其中只有14/37（37.8%）的患者在ICU入院后6小时内提交了样本。大多数（73%）的呼吸道样本是ETA样本，27%是b-BAL样本，没有ND-BAL样本。ETA样本的口腔菌群污染率很高（77.8%）。72.5%的患者接受了某种形式的军团菌检测（尿军团菌抗原和/或培养）。14名患者（35%）在ICU入院时接受了经验性MRSA治疗，72.5%的患者接受了阿奇霉素治疗。
**设计**
计划为疑似肺炎的插管ICU患者引入标准化的ND-BAL方案。我们组建了一个多学科项目团队，包括ICU医务人员（顾问、研究员和住院医师）、ICU护理人员和微生物学/传染病专家。团队通过会议和试点测试与利益相关者进行了广泛咨询，确保方案可行且与现有工作流程一致。实施中的一个潜在挑战是员工抵触，因为ND-BAL需要额外的步骤和更多设备。为了解决这些问题，项目重点在于制定标准化方案，提供全面的教育和持续的审计/反馈，以确保安全实施。使用鱼骨图（在线补充图1）进行了根本原因分析，以探讨呼吸道采样延迟的原因。关键问题包括临床优先级的竞争、对呼吸道采样指南的熟悉程度不一、设备可用性不稳定以及员工流动频繁。这些发现为ND-BAL方案的设计、教育策略和设备改进提供了依据。
**ND-BAL工作流程**
计划在图1中展示了ND-BAL的工作流程图。我们制定了指南，描述了在ICU进行ND-BAL的适应症和最佳实践，批准后将该文件上传到医院内网，以便医疗和护理人员执行该程序。通过单位会议和电子邮件向员工公布了基线实施前审计数据。组织了多学科团队教育会议，培训员工并解决初始问题。教育会议包括直接观察和ND-BAL检查表的演示。护士独立执行ND-BAL之前需要主管签字确认，同时在计划-执行-研究-行动（PDSA）周期的反馈中收集了关于程序信心和能力的非正式反馈。
**实施过程**
- 在2024年1月全面实施方案，随后在2024年3月至2025年2月收集了6个月和12个月的数据。
- 实施前审计确定了在入院后48小时内因感染导致呼吸衰竭而入住ICU的机械通气患者（n=40），并评估了我们单位当前的呼吸道采样和抗菌药物使用情况。
**结果指标**
- 在入院后48小时内因感染导致呼吸衰竭而入住ICU的机械通气患者中，在ICU入院后6小时内获得呼吸道样本的比例
- 收集到的呼吸道样本类型（ETA、b-BAL、ND-BAL）
- 样本中的口腔菌群污染情况
- 接受军团菌检测的患者比例
**平衡指标**
- 在ICU入院后24小时内经验性MRSA和军团菌的覆盖情况（万古霉素和阿奇霉素的使用）
- 对工作流程的感知影响
- EMR记录、单位的安全学习系统（SLS）或员工反馈会议中报告的任何与ND-BAL相关的不良事件
**实施效果**
- 实施前审计数据显示，37/40（92.5%）的患者提交了呼吸道样本，其中只有14/37（37.8%）的患者在ICU入院后6小时内提交了样本。大多数（73%）的呼吸道样本是ETA样本，27%是b-BAL样本，没有ND-BAL样本。ETA样本的口腔菌群污染率很高（77.8%）。72.5%的患者接受了某种形式的军团菌检测（尿军团菌抗原和/或培养）。14名患者（35%）在ICU入院时接受了经验性MRSA治疗，72.5%的患者接受了阿奇霉素治疗。
**策略**
- 计划为疑似肺炎的插管ICU患者引入标准化的ND-BAL方案。我们组建了一个多学科项目团队，包括ICU医务人员（顾问、研究员和住院医师）、ICU护理人员和微生物学/传染病专家。团队通过会议和试点测试与利益相关者进行了广泛咨询，确保方案可行且与现有工作流程一致。假设员工可能会对ICU工作流程产生影响，因此重点在于制定标准化方案，提供全面的教育和持续的审计/反馈。
**实施过程**
- 第一个PDSA周期（2023年末）专注于在一个ICU单元试点实施标准化ND-BAL方案，以证明其可行性。进行了基线实施前审计，发现大多数样本未在ICU入院后6小时内提交，且ETA样本的口腔菌群污染率很高。这些结果在ICU单元会议上向利益相关者进行了展示。2023年12月，ND-BAL方案在一个ICU单元实施了2周，同时每周进行两次教育和培训会议。项目团队每周审查数据，注意到采样时间的改进。收集了员工反馈，表明培训后对程序的信心增加，但工作流程仍有一些中断。我们改进了方案，包括简化检查表、明确纳入标准并改进设备物流，为下一个PDSA周期的更广泛推广做准备。
**第二个PDSA周期（2024年）**
- 该周期专注于在整个ICU推广ND-BAL方案。根据试点反馈改进了ND-BAL方案，最终方案获得批准后，将其上传到医院内网并分发给ICU医务人员和护理人员。2024年1月，该方案在所有四个ICU单元全面实施，当地负责人提供了持续支持，并将定期提醒纳入日常工作中。安排了定期教育会议以培训员工并收集反馈。在每个ICU单元的护理站放置了视觉提醒，并在团队例会和每日交接中加入了提示。几周后收集了员工反馈，主要问题是设备可用性和准备情况，导致延迟。我们开发了包含所有必要组件的ND-BAL工具包，放置在指定位置，确保员工可以快速获取设备以执行程序。项目可持续性面临的一个预期问题是重症监护室（ICU）中员工流动率较高。这种高流动率可能会破坏实现可持续性所需的连续性，使得维持项目进展变得困难。为避免这一问题，我们积极与新员工沟通，让他们熟悉相关流程，并确保他们接受充分的培训。
**计划-执行-研究-行动循环 3（2024–2025）**
该循环的一个关键组成部分是在2024年8月初（实施后6个月）进行正式审计，以评估项目进展。审计结果显示，ETA（一种检测方法）样本的口腔菌群污染率较高，最初有超过80%的样本在患者入院后6小时内被送检。然而到8月份，这一比例下降到了约70%。这些结果与关键利益相关者进行了分享，虽然反馈是积极的，但也强调了制定一个完善的可持续性计划的必要性。为了在项目结束后仍能保持可持续性，我们标准化了ND-BAL（一种检测工具）试剂盒并确保其长期供应，将该流程纳入了当地指南和ICU入院检查清单中，并将ND-BAL培训纳入新入职的医疗和护理人员的入职培训中。项目结束时进行了为期12个月的审计，以评估项目的成功程度，具体结果将在后续部分讨论。
**结果**
实施前后的对比结果以表格形式呈现（见表1）。实施12个月后，入院时进行呼吸道样本检测的患者比例从92.5%上升到了97.7%。样本采集的及时性显著提高，入院后6小时内送检的样本比例从37.8%上升到了79.1%。运行图（图2）显示了每月入院后6小时内进行呼吸道样本检测的患者比例。在基线期（2023年1月至12月），这一比例在30%至40%之间波动。2023年12月在一个ICU区域试点实施ND-BAL后，从2024年1月开始在全单位范围内推广，每月的样本送检比例持续保持在70%以上，12个月时达到了79.1%。ETA样本的口腔菌群污染率在实施前后均较高（分别为77.8%和90.9%），而ND-BAL样本的污染率则低得多，为50%。ND-BAL实施后，军团菌检测率从15%显著上升到了56.8%。患者在ICU入院后24小时内进行军团菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检测的模式基本没有变化。总体而言，这些结果表明，在引入ND-BAL后，呼吸道样本检测的及时性和准确性得到了显著提升。电子病历（EMR）中未记录到与ND-BAL相关的不良事件，也未向SLS（相关监管机构）报告任何问题。
**表1**
实施前后呼吸道样本检测和抗菌药物使用情况
**图2**
运行图：显示ICU入院后6小时内送检的呼吸道样本比例
**经验与局限性**
该项目揭示了几个重要经验：多学科合作对于项目的成功至关重要；医疗、护理及相关健康人员的早期参与和持续沟通有助于获得支持并促进可持续性。全面的教育和实际操作培训使护理人员能够自信地执行ND-BAL，表明在适当的支持下可以安全地扩展他们的职责范围。定期的审计和反馈循环非常有用，帮助我们团队识别问题、改进流程并保持项目进展。然而，在实施过程中我们也遇到了一些挑战，例如设备供应不稳定以及将新流程整合到现有工作流程中时出现了一些干扰。我们通过改善设备可用性和完善ND-BAL操作指南解决了这些问题。一些员工最初因不熟悉该流程而犹豫不决，但针对性的教育和实际操作培训帮助他们建立了信心并提高了参与度。另一个问题是ICU中员工流动率较高，这有时会阻碍项目的进展。高员工流动率也威胁到了项目的可持续性。将ND-BAL纳入新员工的常规入职培训中，将其纳入当地指南和ICU入院检查清单，并持续进行培训，对于项目结束后保持合规性至关重要。
该项目仅在一个中心进行，样本量相对较小，这可能限制了结果的普遍性。值得注意的是，APACHE评分仅针对因呼吸道疾病入院的患者进行筛查，而未包括败血性休克患者，这可能导致部分符合条件的患者被遗漏，从而引入了选择偏差。ND-BAL的污染率仍然较高，表明可能需要进一步培训或改进流程以最大化该技术的效益。纳入吸入性肺炎患者可能会提高所有采样方法中的口咽部污染率。不过，这些患者被纳入是因为在ICU入院时，往往难以区分吸入性肺炎与其他原因引起的肺炎。另一个局限性是，军团菌和MRSA的检测仅限于患者入院后的24小时内，因为之后无法可靠地获取更多用药数据。因此，该项目无法评估早期呼吸道样本检测对抗菌药物使用合理化的影响。此外，由于未进行正式的成本分析，引入ND-BAL及其带来的额外诊断检测的财务影响尚不清楚。
**结论**
该项目表明，ND-BAL作为一种医疗和护理联合流程是可行的。质量改进措施已成功将ND-BAL整合到我们的临床实践中，提高了机械通气ICU患者的呼吸道样本检测的及时性和质量。未来，ND-BAL可用于快速针对性的PCR检测，从而可能加快诊断速度并优化抗菌药物的使用。虽然本项目未探讨这一点，但ND-BAL的应用还可以扩展到VAP（ ventilator-associated pneumonia，呼吸机相关性肺炎）的诊断中。
