摘要
引言
妊娠和产后期间的暴力死亡仍然是全球公共卫生领域未得到充分解决的优先问题。这些死亡包括自伤（即自杀）和外部施加的暴力（包括因袭击、法律干预、战争行动或意图不明的行为导致的死亡）。墨西哥——该国的暴力水平和数据完整性都较高——为评估当前国际孕产妇监测框架如何掩盖这一时期致命暴力负担提供了独特的机会。
方法
我们分析了自《国际疾病分类》第十次修订版（ICD-10）实施以来（1998–2024年）墨西哥所有妊娠和产后妇女的死亡数据，这些数据涵盖了妊娠结束后的1年内的所有情况，不论分娩结果如何。我们将暴力死亡与孕产妇死亡和晚期孕产妇死亡原因进行了比较，并根据ICD-Maternal Mortality分类进行了分类。同时，我们还根据死亡时间（妊娠期间或产后）比较了不同类型的暴力行为。
结果
1998年至2024年间，墨西哥官方统计记录了36,662例10至54岁妇女的妊娠相关死亡，其中1,855例死于暴力：1,287例死于外部暴力（袭击：1,133例，意图不明：154例），568例死于自伤。自2010年以来，暴力死亡人数持续增加，超过了其他主要的孕产妇产科原因，并接近流产导致的死亡人数（2,101例）。外部暴力的主要形式是与枪支相关的死亡（650例），其次是悬吊/扼杀（206例）；而在自伤死亡中，悬吊/扼杀（423例）最为常见，其次是自杀（104例）。
结论
妊娠和产后期间的暴力仍然是一个被忽视的公共卫生问题，在孕产妇健康和暴力预防议程中未得到足够的重视。国际定义和现有的监测系统未能充分反映这些暴力死亡的负担：需要在孕产妇死亡统计中更好地报告自杀情况，并需要一个新的指标来专门监测妊娠和产后期间的凶杀事件。墨西哥的可靠生命统计数据强调了将暴力预防纳入孕产妇健康框架的紧迫性，以及加强临床筛查和解决妊娠及产后期间自杀和凶杀的结构性决定因素的必要性。
关于这一主题的现有知识
大多数关于妊娠和产后妇女暴力死亡（自杀和凶杀）的研究来自美国、欧洲和英国；其他地区的证据有限，且研究往往只关注其中一种类型，尽管它们具有共同的结构性和社会决定因素。
本研究的新发现
本研究量化了墨西哥妊娠相关死亡与产科原因的比例，突显了这些死亡在孕产妇死亡统计中的缺失：自杀被默认排除在外，而凶杀则被有意忽略。墨西哥较高的暴力负担和完善的生命统计系统使其成为研究《国际疾病分类》定义如何影响全球孕产妇死亡监测的理想案例。
本研究可能对研究、实践或政策产生的影响
妊娠和产后期间的暴力死亡在孕产妇健康和暴力预防议程中都未得到充分重视；预防措施需要通过产前和延长的产后护理采取临床行动，同时需要针对基于性别的暴力、贫困和生殖自主权问题采取结构性行动。需要加强孕产妇死亡统计中的自杀报告，并需要一个专门的全球指标来记录妊娠和产后期间的凶杀事件。
背景
无论是自伤还是外部施加的暴力，都是妊娠和产后期间被忽视的死亡原因。基于《国际疾病分类》（ICD）的全球孕产妇死亡框架将孕产妇死亡定义为发生在妊娠期间或产后42天内的任何与妊娠相关或因妊娠加重的原因导致的死亡，排除了意外或偶然原因。这一定义包括自杀，但不包括外部暴力（如凶杀）导致的死亡。只有符合ICD定义的死亡才会被计入孕产妇死亡率（MMR）指标中，该指标用于监测实现可持续发展目标3.1的进展，该目标设定到2030年每10万例活产中的孕产妇死亡人数应少于70例。这种自杀与外部暴力的区分对卫生系统和国际机构如何识别和应对妊娠期间的暴力具有深远影响。
根据ICD-Maternal Mortality（ICD-MM）分类系统，孕产妇自杀被归类为“其他直接孕产妇原因”，这承认了妊娠、精神障碍和自杀风险之间的潜在联系。无论是在监测系统完善的英国，还是在资源较少的国家，自杀都是孕产妇死亡的主要原因。然而，在各种环境中，由于社会污名化，孕产妇自杀的记录一直不足。此外，即使在拥有完善民事登记和生命统计系统的国家，对妊娠状态的报告不完整也会导致自杀和其他死亡被错误地归类为非孕产妇死亡。相比之下，妊娠和产后妇女的凶杀被视为与妊娠无关，因此被明确排除在孕产妇死亡统计之外。虽然产后42天内的暴力死亡可能被纳入各国妊娠相关死亡统计（妊娠期间或产后42天内的所有原因死亡），但超出这一时间的妊娠相关死亡（包括凶杀）在任何现有指标中都未被记录，进一步掩盖了其实际负担，尤其是对于边缘化群体而言。这些定义界限反映了全球孕产妇健康、心理健康和基于性别的暴力测量系统、研究、实践和倡导之间的分裂。
尽管有证据表明妊娠和产后可能是暴力高发的时期，但暴力死亡仍被排除在孕产妇死亡统计之外。意外怀孕、因家庭反对而发生的荣誉谋杀、经济压力以及婴儿疾病或性问题都可能引发虐待的开始或加剧，表明暴力可能因妊娠而“加剧”。社区层面与亲密伴侣的冲突以及产科暴力的共同结构性和社会决定因素也会导致不良的孕产妇结果。认识到这些交叉点强调了将这两种形式的暴力与孕产妇健康一起分析的重要性。墨西哥因其持续高发的亲密关系暴力、基于性别的暴力和社区暴力而提供了一个独特的案例，用于研究这种测量决策的影响。自2000年代末以来，凶杀已成为影响预期寿命的重要因素。特别是女性凶杀已成为影响女性预期寿命的重要因素，尽管现有统计数据可能低估了墨西哥乃至全球的女性凶杀实际负担。此外，自2023年起，墨西哥《联邦刑法》第325条将妊娠视为女性凶杀的加重因素。同时，墨西哥的生命统计系统是拉丁美洲最完善的系统之一，具有高质量的死亡登记、一致使用ICD-10以及死亡证明上的妊娠勾选框，以便识别妊娠期间和产后发生的死亡。作为中高收入国家，墨西哥拥有足够的数据来分析与妊娠相关的自伤和外部暴力死亡。
当前的孕产妇死亡定义仅涵盖了妊娠期间和之后经历的部分暴力：自杀的记录不一致，而凶杀则被系统性地排除在外。利用墨西哥的数据（该国的暴力水平和数据完整性都较高），我们旨在研究将暴力死亡排除在孕产妇死亡框架之外如何掩盖妊娠和产后期间致命暴力的真实负担。
方法
所有分析均使用R语言进行，代码可在线获取（https://doi.org/10.17605/OSF.IO/DPFGV）。
数据来源
我们使用了1998至2024年由国家统计与地理研究所（INEGI）发布的去标识化的出生和死亡证明微观数据，以计算研究期间妊娠和产后妇女的活产数量和死亡数量。
妊娠状态的编码
在整个研究期间，墨西哥的死亡证明中都包含了妊娠勾选框。1998至2003年，该勾选框适用于所有女性死亡，分为两类：（1）“死亡前42天内”和（2）“死亡前11个月内”。2004年起，勾选框进一步扩展，以指示死亡发生在“妊娠期间”、“分娩期间”、“产后期间”、“分娩或流产后43天至11个月内”，或“死亡前11个月内未怀孕”。2004至2011年使用的死亡证明表格要求在“生育年龄”女性死亡时填写妊娠勾选框。2012年起，该问题适用于10至54岁女性的死亡。由于死亡证明表格的这些变化，我们将死亡时的妊娠状态信息分为三类：（1）妊娠期间、分娩期间或产后42天内死亡；（2）产后43天至1年内死亡；（3）过去一年内未怀孕。
与墨西哥的国家做法一致，INEGI发布的生命统计中将妊娠勾选框应用于10至54岁的女性，因此我们包括了这一完整的年龄范围。这扩展了世界卫生组织使用的传统生育年龄定义（15–49岁）。鉴于非常年轻和较年长女性的孕产妇死亡风险较高，这种方法可能减少最年轻和最年长女性妊娠相关死亡的漏报。
死亡原因的分类
死亡原因根据ICD-MM分类为以下几类：（1）妊娠伴流产结果；（2）妊娠期高血压疾病；（3）产科出血；（4）妊娠相关感染；（5）其他产科并发症；（6）管理中的意外并发症；（7）非产科并发症；（8）未知或原因不明的原因。仅归因于促成因素（如难产）的死亡被单独分类，但仍计入孕产妇死亡总数。晚期孕产妇死亡和归类为产科并发症后遗症的死亡（即使发生在产后1年内）也被合并在一起。暴力死亡根据ICD-MM分类为自伤（故意自伤导致的死亡）或外部施加的暴力（因袭击、法律干预、战争行动或意图不明导致的死亡——后者主要被认为是外部施加的）。ICD-10代码列表见在线补充表1（第2-3页）。INEGI的死亡证明数据还包括用于国家统计的额外字段（如“妊娠相关”和“孕产妇原因”指标），但由于这些类别与ICD-MM不完全对齐，我们仅使用ICD-MM进行孕产妇死亡分类。
统计分析
我们使用描述性分析来考察不同时间暴力死亡对ICD-MM类别的贡献，并确定了最常见的自伤和外部施加暴力的类型及其死亡时间。我们使用所有ICD-MM类别和促成因素计算了孕产妇死亡率（MMR），然后重新计算了包括自伤死亡、外部施加暴力死亡和所有暴力死亡在内的比率，以评估其排除的影响。我们分析了各州外部暴力和自杀的空间变化和相关性，以识别高负担地区。最后，我们将妊娠和产后妇女的外部和自伤暴力死亡负担及年龄分布与所有生育年龄（10–54岁）妇女进行了比较。
患者和公众的参与
我们的研究设计、实施、报告或传播计划均未涉及患者或公众。
结果
1998至2024年间，墨西哥共有超过130万例生育年龄妇女死亡。其中，有3,666例妊娠相关死亡发生在妊娠期间及产后1年内。然而，大约28%（364,322例）的生育年龄死亡数据中缺失妊娠勾选框信息，因此被排除在分析之外。大部分数据缺失发生在2015年后，这可能表明编码实践发生了变化（例如，“未怀孕”或“不适用”代码与“未指定”代码的混淆）（见在线补充图1，第4页）。在这些育龄死亡案例中（n=67），只有少数被归类为产科原因导致的，但大约7%（n=27,005）被归类为ICD-10编码的原因，表明死亡是由于自残或外部暴力造成的。在1998年至2024年间注册的所有死亡证明中，约有0.06%（n=10,300）的性别信息缺失，约0.5%（n=87,058）的年龄信息缺失。在怀孕期间或产后死亡的女性中，平均死亡年龄为29.2岁（标准差8.5岁）。在线补充图表2（p5）显示了完整的年龄分布。
在所有与怀孕相关的死亡案例中，有1855例是由于暴力造成的：其中69%（n=1287）被记录为外部暴力（如袭击（n=1133）、法律干预和战争行动（n=0）以及意图不明的事件（n=154）；31%（n=568）被记录为自残（如故意伤害自己）。从2011年开始，大多数年份的暴力死亡人数都有所增加，2020年和2021年除外（详见在线补充图表3和表2，分别位于p6和p7）。
我们比较了在死亡证明上被报告为怀孕或产后1年内的女性与未被报告为怀孕或产后1年的育龄女性（10-54岁）中，因暴力导致的死亡比例。如图1所示，怀孕和产后女性的暴力死亡比例在年龄分布的两端（10-14岁和50-54岁）更高。对于所有其他年龄段，未被报告为怀孕或产后的育龄女性，暴力死亡的比例也更高，但这种差异从40岁开始显著缩小，并在45-49岁年龄段趋于一致。详细信息请参见在线补充表3（p8）。
在1998年至2024年间，共有25,919例孕产妇死亡和1,643例晚期孕产妇死亡（其中包括4例发生在产后1年内但被编码为产科并发症的死亡）。晚期孕产妇死亡人数随时间增加（详见在线补充图表3，p6）。
图表2显示了1998年至2024年间，暴力死亡相对于孕产妇死因（ICD-MM分类）的负担。暴力死亡（n=1,855）超过了几个产科类别的死亡人数——第4组（与怀孕相关的感染；n=929）、第6组（管理并发症；n=142）和第8组（原因不明；n=101）——并且接近第1组（流产结果；n=2,101）。详细信息请参见在线补充表4（pp9-10）。
图表2还显示，2009年、2020年和2021年，怀孕期间及产后1年内的非产科原因导致的死亡人数有所增加。这一组主要包含被编码为O98的死亡：可在其他地方分类的孕产妇感染和寄生虫疾病，但会加重怀孕、分娩和产褥期的情况（主要是O98.5：其他病毒性疾病加重怀孕），可能反映了甲型H1N1流感或COVID-19的死亡。
在1998年至2024年间，有1,239例死亡被编码为“促成条件”，包括难产等并非ICD-MM指南规定的根本死因。随着时间的推移，被编码为促成条件的死亡人数有所减少，尤其是在21世纪初急剧下降（详见在线补充图表4，p11）。
最常见的外部暴力方式是枪杀（n=650，占外部暴力死亡的51%），其次是绞死和勒死（n=206，占16%）。最常见的自残方式是绞死和勒死（n=423，占自残死亡的74%），其次是自杀（n=104，占18%）。如图3所示，这两组女性的暴力死亡方式大体相同：那些在怀孕期间及产后42天内死亡的女性，以及那些在产后第43天至1年内死亡的女性。即使进一步细分死亡时间（包括可能反映死亡时间分类错误的产程中死亡，尽管不能排除分娩过程中的外部或自残暴力），这一发现也是一致的（详见在线补充图表5和6，分别位于p12和p13）。
外部和自残暴力的方式随时间变化不大，除了外部暴力死亡中枪杀的使用略有增加，而自残死亡中则更多地使用绞死方式而非中毒（详见在线补充图表7，p14）。
最后，我们比较了怀孕期间和产后的女性与其他未被报告为怀孕或近期怀孕的育龄女性的暴力死亡方式。总体而言，暴力模式大体一致，但怀孕或产后女性的枪杀相关外部死亡比例更高，自残暴力死亡中的绞死、勒死和窒息比例也更高（详见在线补充图表8，p15）。
图表4显示了如果包括自残暴力、外部暴力以及两者在内的孕产妇死亡率（MMR）的绝对变化（A面板）和相对变化（B面板）。2024年，如果根据ICD-MM指南排除自杀死亡，我们将低估墨西哥的MMR，每10万活产中有5例。如果将外部暴力死亡包括在内，MMR的绝对和相对变化更为显著。如果包括外部暴力死亡，2024年的MMR将从每10万活产中的50例增加到60例，相对增加21%。如果同时包括自残和外部暴力死亡，MMR将增加到每10万活产中的65例，相对增加约31%。
图表5展示了1998年至2024年间墨西哥暴力死亡的空间分布。各州之间的凶杀负担差异很大，自杀的负担变化较小。如果包括所有暴力死亡，MMR的相对增加在科利马州最为明显——这是一个人口较少的小州，孕产妇和暴力死亡人数都较少——其次是奇瓦瓦州和瓜纳华托州。关于自残和外部暴力死亡之间的空间相关性强度，请参见在线补充图表9和10（pp15-16）。自残和外部暴力死亡之间的相关性在空间和时间上存在显著差异（详见在线补充图表9，p16）。使用1998年至2024年的所有数据，未怀孕或产后女性的自残和外部暴力死亡之间的相关性更强，尤其是在中部各州（详见在线补充图表10，p17）。
讨论
孕产妇死亡的定义决定了哪些女性的死亡会被卫生系统记录。关于是否包括特定死因的决定影响了监测、问责制以及孕产妇健康政策中的资源分配。
利用墨西哥（1998-2024年）的生命统计数据，我们发现怀孕期间及产后1年内因自残和外部暴力导致的死亡显著增加，现已超过某些其他产科死因。将这些死亡纳入MMR将显著改变监测指标，揭示目前未被发现的死亡情况。根据ICD-MM标准，怀孕期间或产后42天内的自杀应计入孕产妇死亡；排除这些死亡表明墨西哥的实际MMR被低估了。对于外部暴力，我们的发现强调了需要一个全球性的指标来加强怀孕和产后的凶杀监测和预防。
这些定义边界影响了我们对怀孕期间和产后暴力相关死亡负担的理解。尽管自残和外部暴力在ICD定义中属于对立面，但它们往往具有相似的社会和结构性决定因素。在墨西哥，空间相关性表明风险存在重叠：心理虐待可能会加剧（围产期）精神障碍和自杀倾向，强制控制和经济虐待可能使女性更难寻求与怀孕相关的护理，而普遍存在的社区暴力可能会使针对女性的暴力行为正常化，进一步限制女性摆脱虐待关系或家庭的能力。这些暴力形式的共存和相互强化意味着不能孤立地理解它们。暴力方式提供了对这些决定因素的额外见解——大多数外部暴力涉及枪支，而自杀最常见的方式是绞死——这种模式在怀孕期间和产后都是一致的。
墨西哥是一个独特的案例研究，因为暴力事件不断升级，同时拥有强大的CRVS系统和关于基于性别的暴力的公共讨论。然而，暴力对怀孕期间和产后死亡的重大贡献并非墨西哥独有。在全球范围内，与怀孕相关的死亡中，自杀是主要原因之一：2018/19年，自杀是美国怀孕期间死亡的主要原因，是所有孕产妇死亡原因的两倍。在英国，自杀是6周至1年内晚期孕产妇死亡的主要原因。在莫桑比克，与怀孕相关的死亡与高血压的死亡人数相当。在全球范围内，自杀对怀孕相关和孕产妇死亡的贡献程度各不相同，数据限制可能导致低估。
自杀和凶杀是可以预防的，怀孕和产后时期是识别高风险女性的关键时期。常规的产前和产后护理提供了筛查亲密伴侣暴力、心理社会困扰和自杀风险的平台。然而，虽然筛查和转诊可以为干预提供途径，但在致命的自残或外部暴力发生之前，这些措施的作用有限。围绕自杀的主导叙事往往将其视为精神障碍的结果，掩盖了潜在的社会条件，如贫困、社会排斥、儿童性虐待和基于性别的暴力，以及限制生殖自主权（包括拒绝堕胎）。因此，有效的预防策略必须超越心理健康护理，直接解决这些社会和结构性决定因素。
我们对比了怀孕期间和产后女性的暴力死亡方式与其他未被报告为怀孕或近期怀孕的育龄女性的暴力死亡方式。总体而言，暴力模式大体一致，但怀孕或产后女性的枪杀相关外部死亡比例更高，自残暴力死亡中的绞死、勒死和窒息比例也更高。
图表4显示了如果包括自残暴力、外部暴力以及两者在内的孕产妇死亡率的绝对变化（A面板）和相对变化（B面板）。2024年，如果根据ICD-MM指南排除自杀死亡，我们将低估墨西哥的MMR，每10万活产中有5例。如果将外部暴力死亡包括在内，MMR的绝对和相对变化更为显著。如果包括外部暴力死亡，2024年的MMR将从每10万活产中的50例增加到60例，相对增加21%。如果同时包括自残和外部暴力死亡，MMR将增加到每10万活产中的65例，相对增加约31%。
图表5展示了1998年至2024年间墨西哥暴力死亡的空间分布。各州之间的凶杀负担差异很大。如果包括所有暴力死亡，MMR的相对增加在科利马州最为明显——这是一个人口较少的小州，孕产妇和暴力死亡人数都较少——其次是奇瓦瓦州和瓜纳华托州。关于自残和外部暴力死亡之间的空间相关性强度，请参见在线补充图表9和10（pp15-16）。自残和外部暴力死亡之间的相关性在空间和时间上存在显著差异（详见在线补充图表9，p16）。使用1998年至2024年的所有数据，未怀孕或产后女性的自残和外部暴力死亡之间的相关性更强，尤其是在中部各州（详见在线补充图表10，p17）。
定义孕产妇死亡的方式决定了哪些女性的死亡会被记录在卫生系统中。关于是否包括特定死因的决定影响了监测、问责制和孕产妇健康政策中的资源分配。
使用墨西哥（1998-2024年）的生命统计数据，我们发现怀孕期间及产后1年内因自残和外部暴力导致的死亡显著增加，现已超过某些其他产科死因。将这些死亡纳入MMR将显著改变监测指标，揭示目前未被发现的死亡情况。根据ICD-MM标准，怀孕期间或产后42天内的自杀应计入孕产妇死亡；排除这些死亡表明墨西哥的实际MMR被低估了。对于外部暴力，我们的发现强调了需要一个全球性的指标来加强怀孕和产后的凶杀监测和预防。
这些定义边界影响了我们对怀孕期间和产后暴力相关死亡负担的理解。虽然自残和外部暴力在ICD定义中属于对立面，但它们往往具有相似的社会和结构性决定因素。在墨西哥，空间相关性表明风险存在重叠：心理虐待可能会加剧（围产期）精神障碍和自杀倾向，强制控制和经济虐待可能使女性更难寻求与怀孕相关的护理，而普遍存在的社区暴力可能会使针对女性的暴力行为正常化，进一步限制女性摆脱虐待关系或家庭的能力。这些暴力形式的共存和相互强化意味着不能孤立地理解它们。暴力方式提供了对这些决定因素的额外见解——大多数外部暴力涉及枪支，而自杀最常见的方式是绞死——这些模式在怀孕期间和产后都是一致的，且在所有育龄女性中相似。这表明孕产妇暴力死亡反映了墨西哥冲突导致的枪支可获得性的广泛趋势及其在性别暴力中的使用。
墨西哥是一个独特的案例研究，因为暴力事件不断升级，同时拥有强大的CRVS系统和关于基于性别的暴力的公共讨论。然而，暴力对怀孕期间和产后死亡的显著贡献并非墨西哥独有。在全球范围内，与怀孕相关的死亡中，自杀是主要原因之一：2018/19年，自杀是美国怀孕期间死亡的主要原因，是所有孕产妇死亡原因的两倍。在英国，自杀是6周至1年内晚期孕产妇死亡的主要原因。在莫桑比克，与怀孕相关的死亡与高血压的死亡人数相当。在全球范围内，自杀对怀孕相关和孕产妇死亡的贡献程度各不相同，数据限制可能导致低估。
自杀和凶杀是可以预防的，怀孕和产后时期是识别高风险女性的关键时期。常规的产前和产后护理提供了筛查亲密伴侣暴力、心理社会困扰和自杀风险的平台。然而，尽管筛查和转诊可以为干预提供途径，但在致命的自残或外部暴力发生之前，这些措施的作用有限。围绕自杀的主导叙事往往将其视为精神障碍的结果，掩盖了潜在的社会条件，如贫困、社会排斥、儿童性虐待和基于性别的暴力，以及限制生殖自主权（包括拒绝堕胎）。因此，有效的预防策略必须超越心理健康护理，直接解决这些社会和结构性决定因素。
我们对比自残和外部暴力发现了一些关于ICD定义中“加重”概念的操作意义的问题。ICD将“加重死亡”定义为怀孕或其管理加剧了已存在的状况，从而导致致命结果。精神障碍可能因怀孕而生物和社会上加剧，但外部暴力也可能符合这一标准。怀孕可能会增加生理脆弱性（例如，腹部创伤导致的胎盘早剥）。除了生物学因素，怀孕还可能增加女性遭受强迫或控制的风险。这些“社会加重”因素超出了当前ICD的解释范围，但可能同样有助于理解怀孕如何与暴力相互作用。扩展“加重”的操作化定义可以帮助孕产妇死亡率指标更准确地捕捉与怀孕相关的脆弱性。
将外部暴力死亡排除在孕产妇死亡定义之外对全球目标设定具有深远影响。由于这些死亡被排除在ICD框架之外，它们也被排除在实现可持续发展目标3.1.1（结束针对妇女和女孩的暴力）的进展跟踪之外。同时，可持续发展目标5.2（消除所有形式的针对妇女和女孩的暴力）缺乏衡量女性凶杀或杀害女性的指标。这种脱节反映了更广泛的制度性隔阂：孕产妇死亡监测由世界卫生组织（WHO）负责，而针对女性杀害行为的监测则由联合国毒品和犯罪问题办公室（UNODC）及联合国妇女署（UN Women）承担。因此，孕妇和产后妇女的暴力死亡既未被纳入孕产妇健康监测的范畴，也未被计入针对暴力侵害妇女和女孩（VAWG）的统计中。在可持续发展目标（SDGs）时代背景下，协调孕产妇健康、暴力预防和心理健康策略可以弥补这一盲点，并为实现SDG 3.1、5.2以及SDG 3.4（减少非传染性疾病导致的过早死亡）带来多重效益。我们的研究结果应被视为墨西哥暴力相关孕产妇死亡实际负担的最低估计值。数据报告不足可能影响孕产妇死亡、自杀和凶杀案的记录；死亡证明中关于怀孕状态的勾选栏使用不一致也可能导致分类错误，尤其是在遭遇外部暴力或自杀的情况下，人们可能不愿意记录怀孕情况。在墨西哥，由于失踪事件（包括妇女和女孩的失踪）数量众多，其中一些可能属于未登记的凶杀案，因此凶杀案尤其容易被低估；此外，一些凶杀案也可能被误判为自杀。为了解决死亡时确定怀孕状态的问题，墨西哥于2003年实施了“Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas”（BIRMM）方法，该方法后来于2012年被泛美卫生组织采纳。通过结合临床记录、尸检报告以及出生或胎儿死亡证明，BIRMM提高了孕产妇死亡的识别和分类效率，2006年至2013年间相关病例数量增加了13%。尽管BIRMM提高了孕产妇死亡报告的完整性，但与暴力相关的孕产妇死亡仍可能被低估，尤其是在怀孕状态无法确定或死亡未被记录的情况下。
**研究的优势与局限性**
我们提出了一种新的方法来探讨定义选择如何影响对孕产妇及产后死亡的国际监测。然而，这项研究也存在一些局限性：首先，鉴于墨西哥的死亡登记系统（CRVS）数据较为完善且关于基于性别的暴力问题的讨论较为活跃，墨西哥可能代表了最佳报告情况；而在资源较少、死亡登记系统较为薄弱的地区，这些局限性可能会被进一步放大。其次，缺乏医疗记录使得无法识别患者原有的心理健康问题。最后，死亡证明中关于怀孕状态的勾选栏的完整性和准确性可能会随时间变化，从而影响与怀孕相关的死亡数据趋势。
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