脑卒中患者肠内营养相关性腹泻的预防与管理：从最佳证据到最佳实践实施的障碍与促进因素

目的：本研究旨在明确脑卒中患者肠内营养相关性腹泻预防与管理的最佳证据与临床实践之间的差距，识别将证据转化为最佳实践过程中的障碍与促进因素，并制定具体有效的行动策略以推进循证实践。方法：采用汇聚性混合方法设计，结合横断面调查与描述性质性研究。基于当前最佳证据制定29项审核标准，使用自设审核表进行基线审核以评估依从性；基于证据设计自填式问卷评估医护人员相关知识水平；通过半结构化深入访谈收集利益相关者对证据实施的观点。定性资料依据渥太华研究应用模式（Ottawa Model of Research Use, OMRU）进行定向内容分析。结果：共纳入86例脑卒中患者、34名护士及4名医生，基线审核显示29项标准中19项依从率低于60.00%，肠内营养相关性腹泻发生率为43.02%。38名医护人员知识平均得分为53.68（标准差15.74）分，合格率42.11%。访谈16名利益相关者（医护人员8名、患者8名），提炼出11个主题和23个亚主题，分布于OMRU的三个层面：证据创新层面，证据符合临床需求是促进因素，部分证据缺乏具体实施标准为障碍；潜在采纳者层面，医护人员积极态度与卓越工作能力为促进因素，主动性不足与工作量增加为障碍；实践环境层面，完善的支持设施、良好的人际关系、患者积极康复心态及对医护的绝对信任为促进因素，缺乏多学科团队、组织支持不足（缺乏腹泻防控体系、肠内营养质量评估体系）、患者相关知识缺乏、自我效能低及腹部敏感性下降为障碍。共制定11项策略以强化促进因素并克服障碍。结论：本研究系统揭示了脑卒中患者肠内营养相关性腹泻防控中最佳证据与临床实践差距的影响因素，推进最佳证据实施应针对证据创新、潜在采纳者及实践环境三个层面的障碍制定策略。

该研究发表于《Frontiers in Nutrition》，聚焦脑卒中患者肠内营养相关性腹泻（enteral nutrition-related diarrhea, ENRD）这一常见并发症的循证实践转化问题。脑卒中作为全球致残与致死的主要原因之一，患者常因吞咽障碍接受早期肠内营养（enteral nutrition, EN）支持，但ENRD发生率高达27.7%~38%，可导致电解质紊乱、压疮、继发感染、营养不良甚至死亡，并增加护理负担。尽管现有指南强调EN的重要性，但针对脑卒中专科的系统性ENRD防控证据转化研究仍较匮乏，且临床实践与最佳证据间存在显著差距，如多学科团队协作率低、护士操作流程不规范、医护人员知识不足等，阻碍了ENRD的有效防控。为此，研究人员以渥太华研究应用模式（OMRU）为理论框架，开展混合方法研究，系统分析证据转化的障碍与促进因素，为制定针对性干预策略提供依据。

研究人员主要采用三项关键技术方法：一是基于JBI证据预分级系统及FAME（可行性、适宜性、有意义性、有效性）评价，由多学科专家小组制定29项ENRD防控审核标准；二是采用横断面调查，于江苏大学附属医院神经内科对86例接受EN的脑卒中患者及38名医护人员进行基线审核与知识问卷调查；三是采用描述性质性研究，对16名利益相关者进行半结构化访谈，运用定向内容分析法提炼主题。

研究结果如下：

参与者特征：基线审核纳入86例患者（平均年龄67.23±11.25岁，缺血性脑卒中占86.05%），38名医护人员（护士34名、医生4名），访谈16人（医护人员8名、患者8名）。

基线审核结果：ENRD发生率为43.02%；19项审核标准依从率<60.00%，其中6项为0。系统层面，科室未建立多学科团队、缺乏EN质量评估体系及健康教育材料；医护人员层面，腹泻风险评估、电解质监测、实验室送检等操作依从率极低（0%~52.94%），但无菌操作、管路维护等基础操作依从率达100%；患者层面，低蛋白血症纠正、益生菌使用、营养液加温、健康教育等依从率仅为17.44%~67.44%。

知识问卷结果：医护人员平均得分53.68±15.74分，合格率42.11%，对EN输注温度、腹泻首要处理措施、白蛋白正常范围等知识掌握不足。

质性研究结果：基于OMRU框架提炼11个主题。证据创新层面，“符合临床需求”（契合国家政策、解决临床问题、缓解患者顾虑）为促进因素，“部分证据缺乏具体实施标准”为障碍；潜在采纳者层面，“主动性不足”（风险预防意识薄弱、知识缺口）与“证据实施增加工作量”为障碍，“积极态度”“卓越工作能力”（执行力强、责任心强、适应力高、循证经验丰富）为促进因素；实践环境层面，“支持设施完善”“人际关系和谐”“领导支持”“患者积极康复心态”“对医护绝对信任”为促进因素，“未建立多学科团队”“组织支持不足（缺乏防控体系、质量评估体系、健康教育形式单一）”“患者知识缺乏”“自我效能低”“腹部敏感性下降”“经济负担”为障碍。

混合方法整合结果：进一步验证了上述障碍与促进因素，并新增“人际关系”作为关键促进因素。

讨论部分指出，证据转化需针对三层障碍制定策略：证据创新层面，开发标准化腹泻风险评估清单并嵌入电子信息系统；潜在采纳者层面，通过多元化培训、风险预警提醒及流程优化提升知识与主动性，减轻工作负担；实践环境层面，依托良好人际关系组建多学科团队（神经内科医师、专科护士、营养师、康复治疗师、心理咨询师），建立基于结构-过程-结果模型的EN质量管理体系，并针对患者开展个性化健康教育（结合多媒体形式、同伴教育）。此外，建议将人血白蛋白、益生菌等纳入医保以减轻经济负担，并将研究结果纳入临床指南修订。

研究结论表明，脑卒中患者ENRD防控的证据转化受证据创新、潜在采纳者及实践环境三层面因素共同影响，针对性策略可有效提升循证实践能力，降低ENRD发生率，改善患者营养状况与健康结局。研究局限性在于单中心设计及未纳入主要照护者视角，未来需多中心大样本验证。