引言
胃癌（GC）是一种全球范围内高发的恶性肿瘤，对人类健康构成了严重威胁。胃癌的发病率和死亡率均位列全球所有恶性肿瘤的前五位，分别占所有癌症病例的4.9%和癌症相关死亡的6.8%。全球每年约有100万新发胃癌病例，导致超过65万人死亡[1,2]。尽管全球发病率有所下降，但预计到2040年，胃癌的年负担将达到约180万新发病例和约130万死亡病例[3]。虽然近年来发达国家的情况有所改善[4]，但东亚、东欧和南美洲仍然是高风险地区，其中东亚的中国、日本和韩国的发病率最高[5]。中国的负担尤为沉重，据中国国家癌症中心报告，2022年新发病例约为35.87万例，死亡病例为26.04万例[6]。胃癌仍然是一个严峻的全球健康挑战，其特点包括多样的风险因素和病因、侵袭性强以及常常在晚期才被诊断出来[7]，这给社会带来了沉重的负担，使其预防和控制成为全球健康的紧迫任务[8]。在过去三十年中，公众对健康筛查的认识提高以及胃镜检查的广泛采用有助于全球胃癌发病率和死亡率的下降。然而，这种进展并不均衡，高收入国家和低收入国家之间存在显著差异[9]。胃癌的发病机制是多因素的，涉及幽门螺杆菌（Hp）定植、环境暴露、遗传易感性和行为因素的复杂相互作用[10,11]。慢性Hp感染被认为是非贲门部胃癌的主要病因[3,12]，其他风险因素包括饮酒、吸烟以及大量摄入腌制食品，同时饮食中水果摄入不足而加工肉类、烧烤肉制品和腌制鱼类较多[13]。值得注意的是，过量摄入盐分和烟草使用对癌症结果有特别显著的影响[14,15]。胃癌的疾病负担还受到地理位置、饮食模式和医疗保健可及性的影响。研究一致表明，东亚国家的胃癌发病率和死亡率远高于西方国家[16]。这一地区占全球胃癌病例的近三分之二，主要是由于高Hp感染率、独特的饮食习惯和其他风险因素[3]。准确量化这些特定因素对于制定有针对性的预防计划和有效分配医疗资源至关重要。在此背景下，全球疾病负担（GBD）研究提供了一个系统评估全球健康趋势的严谨框架，提供了关于胃癌流行病学的重要数据，以支持基于证据的政策制定和干预措施的设计[17]。尽管之前的研究已经探讨了胃癌的负担，但往往缺乏全面性，特别是对不同年龄组疾病负担的深入研究。关于胃癌发病率、死亡率及其相关全球模式的最新统计数据尚未得到充分评估。利用2021年GBD研究的数据，本研究系统地分析了1990年至2021年间各国、各地区和各年龄组的胃癌流行病学模式、负担趋势和可归因风险因素，并进一步预测了2045年的癌症负担。准确评估当前的流行病学分布对于指导基于证据的政策制定、优化医疗资源分配以及制定有效的全球胃癌控制策略至关重要。
方法
数据来源
1990年至2021年的数据来自全球健康数据交换（GHDx）查询工具，包括与胃癌相关的死亡率、发病率和伤残调整生命年（DALYs）。年龄标准化率（包括死亡率ASDR、发病率ASIR和DALY率ASR）来自2021年GBD研究，其详细方法已在先前的文献中记录。年度发病率和死亡率数据从2021年GBD研究中提取，并按年龄、性别、21个GBD地区、204个国家和地区以及五个社会人口统计指数（SDI）水平进行分层。SDI是一个综合指数，结合了15岁以上人群的人均滞后收入和教育水平，反映了区域的社会经济发展状况[18]。SDI值范围从0到1，数值越高表示社会经济发展水平越高。地区被分为五个SDI五分位数：低（<0.46）、低-中（0.46–0.60）、中（0.61–0.69）、高-中（0.70–0.81）和高（>0.81）[19]。此外，2022年至2045年胃癌的ASDR和ASIR预测也按性别和年龄组进行了分层。
统计分析
我们使用连接点回归分析来分析胃癌发病率和死亡率的全球趋势，使用年龄特定率和相应的年均百分比变化（AAPC）。连接点回归模型用于识别趋势中的显著变化点，从而能够精确检测到发病率或死亡率变化转折点，清晰地显示特定年份的趋势变化。该模型计算年均百分比变化（APC）以表示短期波动，并用AAPC总结整个时期的长期趋势[20]。分解分析是一种统计方法，用于探索影响健康结果的各种因素之间的相互作用，在流行病学和公共卫生中特别有用，可以量化人口统计、流行病学和社会经济因素对疾病负担变化的贡献[21]。为了确定主要驱动因素，我们进行了分解分析；该方法量化了人口增长、老龄化和流行病学转变对DALYs的独立影响。前沿分析通过与其他表现最佳的实体进行比较来评估医疗效率。利用非参数数据包络分析，我们构建了代表不同发展阶段可实现的最小负担的非线性前沿[22]。我们通过整合1990–2021年的数据，并将ASDR与SDI结合起来，评估了在不同发展阶段减少胃癌负担的潜力。此外，我们采用了贝叶斯年龄-时期-队列（BAPC）模型来预测2022–2045年的ASIR和ASDR。选择该模型是因为研究表明，BAPC模型比其他方法（包括广义加性模型、连接点回归和泊松回归）更能准确预测癌症统计数据。它能够更好地区分年龄、时期和队列对疾病趋势的独立影响，从而提供更可靠的长期预测[23]。
结果
全球趋势和疾病负担的人口差异
2021年，全球胃癌相关死亡人数为954,373.60人，发病率超过123万例。其中，中国的胃癌病例数从1990年的407,471例增加到2021年的611,799例，增长了50.14%。同期，中国胃癌相关死亡人数从1990年的374,066例增加到2021年的445,013例，增长了18.97%。从1990年到2021年，全球胃癌负担持续下降，尽管下降幅度不均。ASDR从1990年的22.01（95%置信区间[CI]：20.03–24.19）下降到2021年的11.20（95% CI：9.62–12.73），对应的AAPC为-2.18%。同样，ASIR从24.76（95% CI：22.58–27.00）下降到14.33（95% CI：12.23–16.41），对应的AAPC为-1.77%。ASR也呈现这一趋势，从559.72下降到262.75，对应的AAPC为-2.44%[表1]。男性始终承担着更大的负担。2021年，男性的ASDR和ASIR值（分别为16.03和20.94/10万）大约是女性的两倍（分别为7.13和8.63/10万）。尽管在32年期间两性都有显著改善，但女性的各项指标下降速度更快，包括ASDR（AAPC：-2.37% vs. -2.11%）和ASIR（AAPC：-2.11% vs. -1.60%）[表1]。按SDI分层显示，所有五个SDI五分位数的胃癌负担都有所下降，但改善程度存在显著差异。高SDI地区的降幅最为明显（ASDR AAPC：-2.69%；ASIR AAPC：-2.38%；ASR AAPC：-3.07%）。相比之下，低-中SDI地区仅取得适度进展（ASDR AAPC：-0.98%；ASIR AAPC：-0.87%；ASR AAPC：-1.11%）。值得注意的是，尽管自1990年以来有所下降，高-中SDI地区在2021年仍承担着最高的胃癌负担，ASDR为14.93，ASIR为19.62，ASR为353.18/10万[表1]。表1显示了1990–2021年间按性别、SDI水平和GBD地区划分的胃癌ASIR、ASDR、ASR和AAPC。向左或向右滚动可查看完整表格。特征 死亡人数（95%置信区间） 发病人数（95%置信区间） 疾病调整生命年（95%置信区间） 每10万人的ASDR（1990年） 每10万人的ASDR（2021年） AAPC（1990–2021年） ASIR（1990年） ASIR（2021年） AAPC（1990–2021年） ASR（1990年） ASR（2021年） AAPC（1990–2021年） 全球 22.01（20.03至24.19） 11.20（9.62至12.73） −2.18（−2.23至−2.14） 24.76（22.58至27.00） 14.33（12.23至16.41） −1.77（−1.80至−1.73） 559.72（499.09至615.77） 262.75（226.08至301.02） −2.44（−2.49至−2.40） 性别 女性 15.05（13.60至16.46） 7.13（6.22至7.97） −2.37（−2.41至−2.33） 16.61（15.11至18.11） 8.63（7.47至9.70） −2.11（−2.14至−2.08） 373.64（340.07至410.99） 165.57（148.13至185.02） −2.59（−2.62至−2.55） 男性 30.41（26.42至34.48） 16.03（13.24至19.12） −2.11（−2.15至−2.07） 34.37（30.04至38.67） 20.94（17.22至25.19） −1.60（−1.64至−1.56） 767.69（648.14至872.01） 371.24（305.91至451.15） −2.35（−2.40至−2.31） 社会经济发展指数（SDI）水平 高SDI 15.86（15.01至16.37） 6.83（6.18至7.34） −2.69（−2.73至−2.66） 23.13（22.05至23.8） 11.16（10.21至11.91） −2.38（−2.41至−2.35） 381.13（362.21至392.23） 146.10（135.56至155.89） −3.07（−3.11至−3.04） 中高SDI 31.08（28.09至33.70） 14.93（12.40至17.36） −2.37（−2.44至−2.31） 33.33（30.09至36.10） 19.62（16.02至23.13） −1.72（−1.78至−1.67） 802.75（711.79至876.76） 353.18（291.89至416.78） −2.66（−2.73至−2.60） 中等SDI 28.10（24.61至32.65） 13.72（11.31至16.22） −2.37（−2.43至−2.32） 28.89（25.13至33.44） 16.91（13.79至20.28） −1.72（−1.80至−1.66） 721.81（624.06至835.38） 320.24（266.07至382.87） −2.62（−2.68至−2.56） 低中SDI 10.45（9.25至12.79） 7.71（6.69至8.76） −0.98（−1.03至−0.92） 10.14（8.98至12.42） 7.68（6.71至8.77） −0.87（−0.89至−0.84） 274.45（239.89至333.49） 192.56（169.42至219.14） −1.11（−1.14至−1.08） 低SDI 11.90（9.41至13.57） 8.46（6.71至9.60） −1.08（−1.11至−1.04） 11.41（9.04至13.03） 8.13（6.44至9.22） −1.08（−1.11至−1.05） 311.98（248.62至357.31） 209.77（165.60至238.95） −1.26（−1.29至−1.24） 全球疾病负担（GBD）地区 高收入亚太地区 37.06（34.46至38.60） 13.13（11.52至14.14） −3.34（−3.45至−3.28） 65.16（61.41至67.66） 25.43（22.8–27.27） −3.10（−3.15至−3.05） 900.48（832.19至937.87） 273.07（250.22至294.45） −3.82（−3.89至−3.78） 西欧 14.52（13.64至15.03） 5.57（5.02至5.90） −3.05（−3.08至−3.01） 16.99（16.04至17.56） 7.81（7.11至8.25） −2.46（−2.51至−2.42） 316.11（302.86至324.92） 120.38（112.31至126.18） −3.1（−3.14至−3.07） 南亚 7.88（6.68至10.17） 5.72（4.91至6.84） −0.99（−1.07至−0.92） 7.71（6.59至9.93） 5.7（4.92至6.84） −0.90（−0.97至−0.83） 215.57（183.72至273.18） 145.55（126.31至175.43） −1.21（−1.27至−1.15） 西撒哈拉以南非洲 8.01（6.85至9.50） 6.69（5.34至7.90） −0.57（−0.59至−0.56） 7.58（6.45至8.96） 6.33（5.01至7.47） −0.57（−0.59至−0.56） 196.52（166.83至230.65） 156.08（120.91至184.46） −0.73（−1.75至−1.67） 东南亚 10.92（8.91至12.54） 6.83（5.94至8.16） −1.50（−1.53至−1.48） 10.72（8.69至12.28） 7.27（6.28至8.69） −1.24（−1.28至−1.20） 285.40（229.89至326.55） 170.78（146.62至201.09） −1.66（−1.69至−1.63） 东撒哈拉以南非洲 11.09（8.81至12.70） 7.09（5.92至8.28） −1.44（−1.47至−1.42） 10.65（8.47至12.15） 6.80（5.65至7.95） −1.45（−1.48至−1.42） 292.75（232.08至335.22） 175.48（144.38至205.24） −1.65（−1.67至−1.63） 南撒哈拉以南非洲 8.13（6.38至9.11） 7.13（5.92至7.98） −0.48（−0.57至−0.38） 7.92（6.21至8.87） 7.02（5.80至7.86） −0.43（−0.52至−0.35） 208.13（164.69至233.47） 177.66（148.51至201.91） −0.57（−0.68至−0.47） 加勒比地区 12.38（11.34至13.57） 7.79（6.74至8.94） −1.46（−1.51至−1.38） 12.15（11.12至13.32） 7.97（6.91至9.13） −1.31（−1.37至−1.24） 296.37（268.46至329.40） 195.67（167.08至226.69） −1.22（−1.27至−1.17） 中欧 18.50（17.72至19.19） 8.54（7.89至9.22） −2.48（−2.51至−2.44） 18.34（17.57至19.01） 9.19（8.49至9.94） −2.21（−2.26至−2.16） 444.41（427.88至459.51） 201.3（185.93至217.26） −2.55（−2.59至−2.5） 北非和中东 15.19（11.51至17.15） 9.43（6.70至10.67） −1.51（−1.56至−1.47） 14.71（11.07至16.60） 9.67（6.82至10.95） −1.33（−1.37至−1.29） 380.20（288.74至429.88） 217.41（151.81至247.77） −1.79（−1.82至−1.75） 中撒哈拉以南非洲 12.13（9.06至14.67） 8.93（6.76至11.06） −0.98（−1.03至−0.95） 11.51（8.58至13.89） 8.54（6.39至10.51） −0.95（−0.98至−0.91） 305.95（225.60至372.66） 220.04（165.52至273.38） −1.07（−1.11至−1.03） 热带拉丁美洲 19.54（18.45至20.37） 9.78（9.05至10.32） −2.23（−2.28至−2.17） 18.91（17.91至19.68） 9.99（9.3–10.51） −2.07（−2.12至−2.02） 463.86（444.88至480.64） 237.81（225.12至249.26） −2.14（−2.22至−2.08） 南拉丁美洲 18.65（17.56至19.75） 10.51（9.47至11.41） −1.82（−1.90至−1.75） 18.70（17.61至19.79） 11.39（10.32至12.38） −1.57（−1.64至−1.50） 432.39（408.29至457.03） 241.14（221.13至261.57） −1.85（−1.91至−1.78） 中拉丁美洲 21.14（20.17至21.80） 11.69（10.41至13.09） −1.91（−1.96至−1.84） 20.19（19.33至20.81） 11.98（10.69至13.44） −1.68（−1.74至−1.62） 482.23（466.65至496.63） 282.56（252.21至317.88） −1.72（−1.78至−1.66） 中亚 26.28（24.93至27.77） 11.56（10.46至12.83） −2.66（−2.76至−2.58） 26.36（25.05至27.82） 11.78（10.66至13.11） −2.61（−2.71至−2.53） 720.77（687.22至760.05） 298.62（268.02至336.43） −2.85（−2.95至−2.78） 东欧 29.71（28.85至30.32） 12.15（11.17至13.12） −2.81（−2.98至−2.64） 32.94（31.98至33.58） 14.67（13.48至15.85） −2.56（−2.70至−2.42） 805.45（787.50至821.16） 306.55（280.01至332.59） −3.05（−3.23至−2.87） 大洋洲 17.76（13.08至22.53） 13.45（10.67至16.61） −0.91（−0.93至−0.89） 17.12（12.57至21.85） 13.26（10.49至16.34） −0.85（−0.88至−0.82） 456.41（329.10至588.19） 341.81（265.80至428.05） −0.94（−0.98至−0.91） 安第斯拉丁美洲 32.80（28.93至37.32） 21.33（17.30至26.08） −1.18（−1.31至−1.03） 31.13（27.43至35.5） 21.48（17.41至26.27） −0.99（−1.11至−0.85） 773.16（678.85至875.03） 485.41（391.23至595.07） −1.32（−1.44至−1.18） 东亚 45.18（38.27至53.36） 21.26（16.59至26.22） −2.42（−2.50至−2.33） 47.14（39.54至55.52） 28.64（22.23至35.55） −1.60（−1.67至−1.53） 1160.15（965.28至1363.00） 496.94（386.19至619.66） −2.71（−2.78至−2.65） 高收入北美 5.57（5.21至5.77） 2.95（2.72至3.10） −2.07（−2.12至−2.02） 8.3（7.84至8.56） 5.23（4.90至5.46） −1.50（−1.54至−1.45） 129.31（124.2至132.72） 70.88（67.42至73.54） −1.92（−1.96至−1.88） 澳大拉西亚 7.73（7.25至8.16） 3.91（3.49至4.25） −2.16（−2.23至−2.09） 10.26（9.63至10.83） 5.93（5.32至6.43） −1.72（−1.79至−1.63） 171.48（161.92至180.59） 84.88（77.89至91.35） −2.23（−2.29至−2.18） AAPC：年均变化百分比；ASDR：年龄标准化死亡率；ASIR：年龄标准化发病率；ASR：年龄标准化伤残调整生命年率；CI：置信区间；DALY：伤残调整生命年率；GBD：全球疾病负担；GC：胃癌；SDI：社会经济发展指数。2021年的地区数据显示，安第斯拉丁美洲和东亚的胃癌负担最重。安第斯拉丁美洲的ASDR最高，为每10万人21.33例，紧随其后的是东亚（每10万人21.26例）。在ASIR方面，东亚以每10万人28.64例领先，其次是高收入亚太地区（每10万人25.43例）和安第斯拉丁美洲（每10万人21.48例）。在ASR方面，东亚（每10万人496.94例）和安第斯拉丁美洲（每10万人485.41例）均位列最高。相比之下，高收入北美在所有三个指标上均表现出最低的值（ASDR：2.95；ASIR：5.23；ASR：70.88），反映了该地区相对较好的疾病控制效果。值得注意的是，高收入亚太地区在所有指标上实现了最大的下降（ASDR AAPC：−3.34%；ASIR AAPC：−3.10%；ASR AAPC：−3.82%），而南撒哈拉以南非洲在ASDR（AAPC：−0.48%）、ASIR（AAPC：−0.43%）和ASR（AAPC：−0.57%）方面的改善有限，这突显了该地区迫切需要加强医疗保健服务。地理空间上的疾病分布差异 2021年的国家级分析显示，各国之间的胃癌负担存在显著差异。就绝对病例数而言，中国（611,799例新发病例；445,013例死亡）、日本（99,035例；58,012例）和印度（70,163例；68,517例）报告的数字最高。在ASDR方面，蒙古（每10万人37.4例）、阿富汗（每10万人34.57例）、玻利维亚（每10万人32.41例）和佛得角（每10万人24.12例）的数值最高，而摩洛哥、科威特和尼日利亚的数值最低。ASIR的分布情况类似，蒙古（每10万人36.83例）、阿富汗（每10万人32.92例）和玻利维亚（每10万人30.81例）位居前三，其次是中国（每10万人29.05例）和韩国（每10万人25.76例）。ASR的空间分布也与这些趋势一致：蒙古（每10万人930.45例）、阿富汗（每10万人910.24例）、玻利维亚（每10万人714.43例）和朝鲜民主主义人民共和国（每10万人585.75例）的负担最重，而包括科威特、摩洛哥和尼日利亚在内的国家在全球范围内显示出最低的ASR值。1990年至2021年的时间趋势表明，大多数国家的胃癌负担有所减轻。ASDR的下降最为明显的是韩国（AAPC：−4.58%）、马尔代夫（−3.98%）、奥地利（−3.96%）、芬兰（−3.69%）和冰岛（−3.66%）。ASIR也呈现类似的趋势，马尔代夫（−3.65%）、圣马力诺（−3.43%）、哈萨克斯坦（−3.43%）和冰岛（−3.41%）的下降幅度最大。这些国家也显示出最大的ASR总体减少。值得注意的是，除了马尔代夫（低中SDI）和哈萨克斯坦（高中SDI）外，其他所有改善显著的国家都属于高SDI国家。相比之下，低SDI和低中SDI国家的进展有限，包括莫桑比克、多哥和萨尔瓦多。值得注意的是，1990年至2021年间，中SDI和低中SDI国家的胃癌发病率和死亡率出现了异常增长，包括埃及、莱索托和津巴布韦。总体而言，胃癌负担仍然集中在低SDI和低中SDI地区，而高SDI国家在疾病控制方面取得了最大的进展。1990年至2021年间，不同SDI水平地区的胃癌负担变化 通过结点回归分析，确定了1990年至2021年间胃癌负担的性别和SDI特定趋势[补充图1，https://links.lww.com/CM9/C868]。尽管过去32年中ASDR、ASIR和ASR一直呈下降趋势，但男性的胃癌负担仍然明显较高，而女性的下降速度更快。值得注意的是，两性在所有指标上都经历了四个转折点，2003年后下降速度显著加快。按SDI水平分层显示，高SDI地区的改善最为显著（ASDR AAPC：−2.69%；ASIR AAPC：−2.38%；ASR AAPC：−3.07%），其次是高中SDI地区。相比之下，低中SDI地区的进展最慢（ASDR AAPC：−0.98%；ASIR AAPC：−0.87%；ASR AAPC：−1.11%）。值得注意的是，高SDI、低中SDI和低SDI地区的ASDR、ASIR和ASR值低于全球平均水平，而高中SDI和中等SDI地区则始终高于全球平均水平[表1]。在特定SDI组内也观察到了不同的时间趋势。在中SDI地区，1999年至2004年间，男性的死亡率和发病率改善几乎停滞，而在2005年至2008年间，男性的ASR略有上升（APC：−0.05% vs. 0.46%）。相反，在2005年至2008年间，低中SDI地区的男性ASR和ASR出现了异常增长（APC：0.30% vs. 0.33%）。按年龄和性别分析胃癌负担 图1显示了2021年的年龄特定胃癌负担。按年龄分布的新发病例呈钟形曲线，70–74岁年龄组的发病率最高，其次是65–69岁、75–79岁、60–64岁和55–59岁年龄组。在85–89岁以下的年龄组中，男性的新发病例数高于女性，而90岁及以上年龄组的女性发病率更高。与新发病例不同，发病率随年龄持续增加，在男性中较早达到峰值（85–89岁）。在死亡人数方面也观察到了类似的趋势，其中70-74岁年龄组的死亡人数在受影响的五大年龄组中最高（70-74岁、65-69岁、75-79岁、80-84岁和60-64岁）。然而，死亡率随着年龄的增长而持续上升，在男性中这一趋势在90-94岁年龄组达到峰值。伤残调整生命年（DALYs）的模式有所不同，65-69岁年龄组的DALYs值最高。在男性中，DALYs在85-89岁年龄组达到峰值，而在女性中则随着年龄的增长而持续增加。简而言之，男性中的胃癌负担更重，并且表现出更复杂的年龄相关异质性。
图1：2021年各年龄段的胃癌负担。(A) 新发病例数和年龄特异性发病率（每10万人）。(B) 死亡人数和年龄特异性死亡率（每10万人）。(C) DALYs和DALYs率（每10万人）。DALYs：伤残调整生命年；GC：胃癌。
此外，如表2所示，在1990年至2021年的三十年间，全球胃癌负担在所有年龄段都呈现出下降趋势，这反映了疾病控制的成效。15-19岁年龄组的改善最为显著（ASDR AAPC：-3.22%；ASIR AAPC：-2.71%；ASR AAPC：-3.22%），其次是40-44岁和35-39岁年龄组。45-49岁和50-54岁年龄组在所有指标上也取得了令人称赞的进展。相比之下，新发病例数和死亡人数最多的年龄组，即65-69岁、70-74岁和75-79岁年龄组，改善幅度相对较小，这突显了针对老年人群体优化医疗策略的迫切需求。
表2 - 1990-2021年各年龄段的胃癌ASIRs、ASDRs、ASR和AAPC。向左或向右滚动可查看完整表格。
年龄组（岁） 死亡人数（95% CI） 新发病例数（95% CI） DALYs（95% CI） 每10万人的ASDR 每10万人的ASIR 1990-2021年的AAPC 1990年的ASIR 2021年的ASIR 1990-2021年的AAPC 1990年的ASR 2021年的ASR 1990-2021年的AAPC
15至19岁 0.20 (0.17至0.22) 0.07 (0.06至0.08) -3.22 (-3.26至-3.19) 0.27 (0.23至0.30) 0.12 (0.10至0.13) -2.71 (-2.76至-2.67) 14.82 (12.49至16.37) 5.40 (4.47至5.92) -3.22 (-3.25至-3.19)
20至24岁 0.52 (0.45至0.57) 0.21 (0.19至0.23) -2.87 (-2.91至-2.83) 0.67 (0.58至0.74) 0.34 (0.29至0.38) -2.22 (-2.27至-2.17) 35.13 (30.54至38.64) 14.58 (12.62至15.86) -2.86 (-2.90至-2.82)
25至29岁 1.09 (0.95至1.19) 0.49 (0.42至0.53) -2.57 (-2.63至-2.52) 1.58 (1.39至1.72) 0.90 (0.76至0.99) -1.76 (-1.84至-1.70) 68.65 (60.34至75.30) 30.92 (26.49至33.86) -2.56 (-2.62至-2.51)
30至34岁 2.59 (2.26至2.83) 1.19 (1.02至1.33) -2.40 (-2.50至-2.31) 3.70 (3.23至4.03) 2.19 (1.86至2.46) -1.57 (-1.70至-1.45) 150.58 (131.15至164.27) 69.56 (59.81至77.41) -2.39 (-2.49至-2.30)
35至39岁 5.61 (4.79至6.16) 2.22 (1.94至2.50) -3.04 (-3.11至-2.96) 7.86 (6.77至8.61) 3.70 (3.17至4.20) -2.51 (-2.59至-2.44) 298.62 (254.68至327.25) 118.46 (103.29至133.30) -3.04 (-3.11至-2.98)
40至44岁 10.61 (9.03至11.67) 4.16 (3.63至4.75) -3.12 (-3.23至-3.03) 14.23 (12.24至15.57) 6.47 (5.59至7.47) -2.65 (-2.76至-2.55) 512.06 (435.76至562.87) 201.16 (175.48至229.25) -3.12 (-3.23至-3.02)
45至49岁 17.36 (14.92至19.33) 7.13 (6.16至8.38) -2.88 (-2.96至-2.82) 22.38 (19.29至24.71) 10.72 (9.18至12.69) -2.39 (-2.46至-2.33) 750.97 (645.48至837.02) 309.44 (266.86至363.79) -2.86 (-2.92至-2.80)
50至54岁 32.69 (27.85至36.27) 13.15 (11.25至15.67) -2.90 (-2.95至-2.85) 40.58 (35.01至44.89) 19.21 (16.31至23.11) -2.36 (-2.41至-2.32) 1258.31 (1072.79至1395.44) 507.68 (434.63至605.23) -2.89 (-2.93至-2.84)
55至59岁 51.68 (44.56至57.29) 21.37 (18.25至24.87) -2.85 (-2.93至-2.79) 63.56 (55.50至69.96) 31.14 (26.41至36.75) -2.31 (-2.39至-2.24) 1747.75 (1505.90至1940.32) 725.68 (618.50至845.63) -2.83 (-2.91至-2.77)
60至64岁 74.26 (66.17至81.68) 31.57 (27.28至36.56) -2.73 (-2.77至-2.70) 88.43 (79.39至96.44) 43.66 (37.63至50.60) -2.26 (-2.32至-2.22) 2166.92 (1930.70至2383.12) 922.88 (796.88至1067.87) -2.73 (-2.76至-2.70)
65至69岁 101.39 (91.69至112.43) 49.57 (42.55至57.04) -2.29 (-2.41至-2.22) 116.77 (106.68至128.31) 67.12 (57.07至77.92) -1.85 (-1.93至-1.77) 2494.34 (2255.09至2766.62) 1221.71 (1048.22至1405.79) -2.28 (-2.41至-2.22)
70至74岁 137.29 (124.93至154.55) 71.49 (60.92至82.18) -2.08 (-2.14至-2.04) 151.37 (138.46至168.22) 93.28 (79.00至107.51) -1.54 (-1.59至-1.50) 2778.85 (2529.65至3124.11) 1452.20 (1237.30至1670.68) -2.07 (-2.12至-2.03)
75至79岁 169.18 (157.30至187.45) 94.32 (80.13至107.39) -1.99 (-2.07至-1.92) 176.99 (164.47至193.84) 113.15 (95.90至128.45) -1.53 (-1.61至-1.46) 2741.21 (2552.42至3037.52) 1531.39 (1299.16至1742.39) -1.89 (-2.01至-1.82)
80至84岁 194.43 (175.91至213.38) 121.41 (103.11至135.60) -1.51 (-1.56至-1.47) 187.53 (169.32至204.19) 131.56 (111.35至146.89) -1.17 (-1.23至-1.12) 2472.50 (2238.80至2714.72) 1541.79 (1307.55至1723.18) -1.51 (-1.57至-1.48)
85至89岁 221.95 (194.83至241.22) 158.27 (131.61至176.63) -1.08 (-1.12至-1.04) 202.18 (175.89至218.69) 164.12 (135.02至183.46) -0.63 (-0.67至-0.59)
2244.61 (1973.76至2443.54) 1598.64 (1325.59至1783.63) -1.09 (-1.13至-1.05)
90至94岁 247.50 (208.5至270.89) 187.56 (150.69至210.43) -0.87 (-0.91至-0.84) 200.88 (168.11至219.33) 174.92 (140.25至196.89) -0.44 (-0.48至-0.39)
95岁以上 221.61 (170.31至248.04) 199.30 (141.08至230.31) -0.31 (-0.36至-2.26) 156.51 (119.73至175.09) 159.72 (112.56至184.64) 0.08 (0.02至0.13)
221.61 (170.31至248.04) 199.30 (141.08至230.31) -0.31 (-0.36至-2.26) 156.51 (119.73至175.09) 159.72 (112.56至184.64) 0.08 (0.02至0.13)
胃癌负担的驱动因素及其与发展的关联 对21个GBD地区的相关性分析显示，SDI与ASDR（R = 0.16，P <0.001）和ASIR（R = 0.32，P <0.001）呈正相关[补充图2A，https://links.lww.com/CM9/C868]，表明在高SDI地区，死亡率和发病率均较高，尤其是发病率。这一趋势主要由高负担地区驱动，包括安第斯拉丁美洲、东亚、大洋洲、高收入亚太地区和东欧，这些地区的大多数国家都属于中高SDI类别。然而，国家级分析显示ASDR与SDI之间存在显著负相关（R = -0.30，P <0.001；补充图2B，https://links.lww.com/CM9/C868），这表明更多的经济资源可能有助于医疗进步，从而降低胃癌死亡率。前沿分析进一步表明，大多数国家的死亡率呈下降趋势，尤其是在中高SDI地区。高SDI国家如日本和韩国表现出强大的疾病控制能力，而低SDI国家如蒙古、阿富汗和玻利维亚的控制能力较弱，需要大幅改进[补充图2C，https://links.lww.com/CM9/C868]。前沿分析表明，在高SDI环境中进一步改善的潜力有限，而低SDI国家在减少疾病负担方面具有更大的潜力。分解分析显示，全球范围内，有利的流行病学变化抵消了由老龄化和人口增长导致的DALYs增长，从而总体上降低了疾病负担[补充图2D，https://links.lww.com/CM9/C868]。然而，这一全球趋势掩盖了地区间的差异。在高中SDI地区，流行病学变化的贡献最大（分别为279.25%和490.65%），这是减轻负担的主要因素。相反，在中低和中低SDI地区，老龄化和人口增长仍然是DALYs增加的主要驱动因素。按性别分层的分解分析进一步证实了这些趋势在各个群体中的普遍性。
接下来，我们分析了影响胃癌负担的风险因素。图2显示了不同地区中高钠饮食和吸烟对ASR的贡献比例。全球范围内，7.92%的ASR可归因于高钠饮食，男性（8.07%）的比例略高于女性（7.62%）。相比之下，吸烟的影响更为显著，占全球ASR的11.14%，并且存在明显的性别差异：男性中与吸烟相关的ASR为15.49%，而女性仅为2.17%。从地理上看，东亚和中欧的高钠饮食对ASR的贡献最大（8.28%），是受影响最严重的地区，而北非和中东的贡献最低（5.08%）。高钠饮食对ASR的贡献在性别间差异较小。关于吸烟，东亚（14.05%）和东欧（11.89%）的贡献最高。值得注意的是，在东亚，吸烟占男性ASR的19.01%，远高于其他地区。尽管吸烟对女性ASR的总体影响相对较低，但在高收入的北美、西欧和中欧，其贡献仍然较高。
图2：2021年全球及各GBD地区按性别分层的高钠饮食和吸烟对胃癌DALYs的贡献百分比。
对2045年胃癌负担的预测 我们使用BAPC模型预测了2022年至2045年的全球胃癌负担[图3]。结果显示，到2045年，全球新发胃癌病例数将达到约167.4万例，其中男性病例数（可能为112.7万例）是女性的两倍多（约54.8万例）。同时，全球胃癌相关死亡人数预计将达到约130.6万例（男性：83.9万例；女性：46.8万例），这表明胃癌仍将是全球重要的健康挑战，尤其是在男性中。预计发病率和死亡率的峰值年龄组将从2021年的70-74岁转移到2045年的75-79岁，表明老年人群将继续是管理的主要目标。令人鼓舞的是，预计到2045年，所有年龄组的发病率和死亡率都将稳步下降，年轻人群体的下降幅度最为明显，这一趋势与1990年至2021年的观察结果一致。全球DALYs也预计将呈现下降趋势。
图3：2045年男性和女性胃癌的贝叶斯年龄-时期-队列（BAPC）预测分析。(A) 新发病例数和ASIR。(B) 死亡人数和ASDR。ASDR：年龄标准化死亡率；ASIR：年龄标准化发病率；GC：胃癌。
讨论 胃癌仍然是全球主要的公共卫生挑战。基于GBD 2021年的数据，本研究展示了1990年至2021年全球胃癌负担的更新趋势，分析了年龄、地区和国家的具体模式。尽管新发病例数、死亡人数和DALYs的绝对数值有所增加，但ASIR、ASDR和ASR却有所下降。2021年，全球ASDR和ASIR分别为每10万人年11.2和14.33，低于2019年的12.0和16.0[24]。我们的研究结果表明，高SDI地区的疾病负担下降更快，这归因于日常习惯和健康行为的改善，例如减少盐分和腌制食品的摄入以及较低的Hp感染率[25,26]，这些因素有助于最佳控制发病率和死亡率。相比之下，中高SDI和中SDI地区的胃癌负担相对较高，其中中高SDI组的发病率和死亡率最高。尽管低SDI地区的发病率和死亡率呈下降趋势，但改善幅度有限。这种差异可能与这些地区的癌症监测和死亡数据估计不足有关，原因包括诊断不准确、未发现的病例、医疗资源有限以及癌症监测系统不足，再加上资源分配不均[27]。从地理上看，东亚的胃癌发病率最高，其次是高收入亚太地区和安第斯拉丁美洲。在死亡率方面，安第斯拉丁美洲排名最高，其次是东亚和大洋洲。相反，高收入的北美发病率和死亡率最低。这些模式突显了东亚和安第斯拉丁美洲的胃癌负担沉重，主要受中国和玻利维亚等高负担国家的影响。全球范围内预防、筛查和治疗策略的实施使得大多数国家的胃癌发病率和死亡率持续下降。[28] 然而，胃癌的负担在蒙古国、阿富汗和玻利维亚仍然最为严重，这些国家都属于低或低中等人类发展指数（SDI）地区，而中国和韩国的发病率也极高。值得注意的是，胃癌发病率最高的国家——蒙古国、中国、韩国、日本和朝鲜民主主义人民共和国——都位于亚洲。这种地理聚集现象主要是由于地区性风险因素造成的，如饮食习惯和高幽门螺杆菌（Hp）感染率。[29] 相比之下，蒙古国、朝鲜民主主义人民共和国和中国的胃癌死亡率最高，这凸显了尽管这些地区的发病率很高，但生存率和医疗保健获取方面仍存在差异。尽管韩国和日本的发病率仍然很高，但加强筛查和治疗措施已经显著降低了死亡率。在韩国，自1999年开始实施的全国性两年一次的内镜筛查计划使胃癌死亡率降低了47%。[30] 同样，日本在20世纪80年代建立的全国性筛查计划现在每年覆盖约600万人，[31] 使得超过50%的胃癌病例能够在早期被诊断出来，早期发现和治疗的比率达到了70%。中国已将胃癌监测纳入国家癌症控制计划中，[32] 有助于发病率持续下降。然而，在中国这样人口众多的国家实施内镜筛查仍然成本高昂，并需要大量的地方临床能力和技术支持。胃癌发病率随年龄增长而急剧上升，尤其是在50岁以后。年龄分层分析显示，65-79岁年龄组的发病率和死亡率最高，其中70-74岁年龄段的发病率达到峰值。这一模式与胃癌的发病机制和自然史一致。[33] 胃癌的发生是一个多阶段的过程，在临床出现前已经持续了数十年。[34] 随着年龄增长，免疫功能和细胞修复能力下降，老年人更容易患病。此外，老龄化、生活方式变化和人口增长也导致了胃癌病例和死亡率的增加。[35] 这些发现强调了将老年人作为胃癌预防和控制的重点人群的必要性。值得注意的是，早发性胃癌（50岁之前诊断出的胃癌）正在增加，尤其是在1980-1994年间出生的人群中，其发病率是1950年代出生人群的两倍。[36] 我们的研究仅观察到20-34岁年龄组的胃癌治疗效果有所改善，这表明对年轻患者的治疗管理还不够充分。临床怀疑不足常常导致诊断延误，而生育保护和心理社会问题也进一步影响了早发性胃癌的管理。[7] 此外，男性胃癌的发病率几乎是女性的两倍，这可能与吸烟、饮酒、Hp感染和职业压力有关。[37] 针对可改变的风险因素的预防策略对于控制胃癌仍然至关重要。作为胃癌最明确的风险因素，Hp感染是目前预防干预的重点。尽管Hp感染曾经非常普遍，[38] 但在胃癌负担仍然严重的地区，它仍然是一个重大的公共卫生挑战。由于缺乏可靠的人口水平数据（这些数据收集成本高昂且困难），我们的研究无法评估Hp感染的影响。然而，大多数由于社会经济状况改善而带来的风险降低（即使在没有特定预防措施的情况下）被认为源于Hp感染率的降低。[17] 生活方式因素也对胃癌负担有显著影响。我们的研究支持高钠饮食和吸烟的负面影响，特别是在东亚地区，健康指南一直建议减少这些风险因素的暴露。[39] 高钠摄入会损害胃黏膜，诱发绒毛上皮增生，增加突变风险，[40] 加速肠化生，并促进Hp的增殖，所有这些都会增加胃癌的风险。[42] 因此，在高风险的亚洲国家，建议限制饮食中的盐分摄入作为关键的预防措施。[43] 吸烟是已知的胃癌致病因素，健康指南一直强调烟草控制的重要性。[17] 自2005年《世界卫生组织烟草控制框架公约》实施以来，许多国家的吸烟率有所下降，过去十年中吸烟对胃癌负担的全球影响有所减弱。[44] 然而，吸烟对东亚地区胃癌死亡率和残疾的贡献仍然高于其他地区。需要采取全面的烟草控制措施，包括更严格的生产和销售法规、改善公众教育、推广更健康的生活方式以及跨境合作以分享基于证据的干预措施。[45]
**结论**
总体而言，胃癌在全球范围内造成了巨大的负担，影响着不同的地区和人群，自1990年以来发病率和死亡率逐渐下降，尤其是在女性和高SDI地区。此外，经济发展与疾病负担之间的关系复杂多变。吸烟和高钠饮食是导致胃癌负担的两个主要风险因素。我们的研究为未来以早期发现胃癌为重点的策略提供了重要见解，强调了在特定地区和人群中采取有针对性措施的重要性。这些措施包括早期筛查、Hp感染的治疗、生活方式的改变以及合理使用筛查方案，所有这些都对减轻疾病负担至关重要。
**研究的局限性**
本研究存在几个固有的局限性。首先，一些低SDI地区癌症登记数据的完整性可能影响负担估计的准确性。其次，本研究没有区分贲门癌和非贲门癌亚型；后者与Hp感染密切相关，是解释全球发病率差异的关键。此外，由于全球疾病负担（GBD）数据的限制，分析中未包括Hp感染、家族史和饮酒等关键风险因素。虽然这不影响总体负担估计，但限制了风险归因结果的有效性。忽略这些主要因素可能导致对吸烟和高盐饮食影响的相对高估。最后，尽管SDI是一个有价值的社人口统计状况的综合指标，但更全面的评估需要纳入种族、健康覆盖范围、收入、教育水平和生活方式相关风险因素等额外变量。
**致谢**
我们衷心感谢研究团队的成员们的出色合作，以及全球疾病负担研究项目的宝贵贡献。特别感谢全球疾病负担合作网络成员Fang Cheng和Juan Li对本手稿的重要贡献。
**资金支持**
本工作得到了国家重点技术研发计划（项目编号2015BAI13B09）和中国国家自然科学基金（项目编号82303479）的资助。
**利益冲突**
无。
