综述：椎弓峡部裂的内镜及经皮微创修复术：临床结局的系统评价

目的：直接修复椎弓峡部（pars interarticularis）可保留节段运动，避免融合相关的邻近节段退变。内镜及经皮微创技术旨在减少组织损伤并加速康复，但其安全性、有效性及临床结局尚未经系统评价明确汇总。方法：本研究遵循PRISMA指南开展系统评价，检索PubMed、Embase及Scopus自建库至2026年1月的文献，检索词为（“pars interarticularis” OR “spondylolysis”）AND（“endoscopic” OR “percutaneous” OR “minimally invasive”）AND（“repair” OR “fixation” OR “surgery”）。纳入标准为报道临床结局的英文人类研究，提取数据包括影像学结果、疼痛与功能评分（视觉模拟评分VAS、Oswestry功能障碍指数ODI、SF-36量表）、重返活动情况、并发症及再手术率。结果：初检140篇文献中5篇符合纳入标准，共47例患者（94处椎弓峡部缺损）。技术类型涵盖显微内镜辅助、灌洗内镜辅助、管状牵开器及完全经皮修复。术后6–12个月计算机断层扫描确认的椎弓愈合汇总加权均值为84.4%（范围77–100%）。所有研究均报道疼痛与功能显著改善，VAS平均降低5.5分；91.4%患者获Macnab优良结局，93.6%重返伤前活动或运动。总体并发症率为6.4%，无严重神经、血管或感染并发症。手术技术与结局报告存在异质性。结论：内镜及经皮微创直接修复椎弓峡部是症状性腰椎峡部裂选择性患者的安全、有效且保留运动的术式选择，仍需采用标准化结局指标及更长随访的前瞻性研究进一步验证。

引言

腰椎峡部裂（spondylolysis）是椎弓峡部的骨质缺损，普通人群患病率约4–6%，是青少年及年轻成人机械性腰痛的主要原因，尤其在反复腰椎后伸与旋转的运动人群中高发。高水平运动员中该病变检出率可达47%。多数患者对保守治疗（活动调整、支具、物理治疗）反应良好，但部分患者疼痛持续且限制活动，保守治疗无效时需手术干预。传统标准术式为节段融合，但会牺牲病变节段活动度，且年轻患者因预期寿命长、活动需求高，面临邻近节段退变风险。直接修复椎弓峡部（direct pars repair）作为保留运动的替代策略，旨在恢复骨性连续性同时维持节段活动。传统开放术式虽有效（融合率77–90%），但伴随显著肌肉剥离、出血、恢复期延长及重返活动延迟。微创脊柱外科的发展推动了内镜及经皮直接修复技术的出现，这类技术利用小切口、管状牵开器、内镜可视化及导航系统，可减少软组织创伤、降低围术期并发症，并促进早期活动与重返运动。已有证据显示微创脊柱手术在多种病变中可减少出血、缩短住院时间、降低感染率并获得与开放手术相当的临床结局。然而，针对内镜及经皮微创直接修复椎弓峡部的研究仍分散于小样本病例系列且技术异质性强，尚无专门针对此类术式的系统评价。本研究旨在通过系统评价现有文献，明确其临床结局、影像学融合率、并发症及重返活动情况，为这一特殊人群的手术决策提供循证依据。

方法

本研究遵循PRISMA指南，检索自建库至2026年2月6日的PubMed文献，检索词为（“pars interarticularis” OR “spondylolysis”）AND（“endoscopic” OR “percutaneous” OR “minimally invasive”）AND（“repair” OR “fixation” OR “surgery”），限定为报道人类临床结局的英文文献。两名研究者独立筛选标题与摘要，对潜在合格文献获取全文并按预设纳入与排除标准评估，分歧由第三位研究者讨论达成共识。数据提取采用标准化表格，记录研究特征、患者人口学资料、缺损特征、手术技术细节及临床结局。主要结局包括：①融合率，定义为术后6–12个月计算机断层扫描（CT）显示椎弓缺损处骨桥形成；②疼痛结局，采用0–10分VAS评分比较术前与末次随访变化；③功能结局，包括ODI（0–100分）、Macnab标准（优/良/可/差）及重返活动状态。次要结局包括手术时间、估计出血量、住院时长、并发症及再手术率。鉴于手术技术、患者群体及结局报告的异质性，未进行定量荟萃分析，仅行定性叙述性综合。对同类结局指标计算连续变量的加权均值，分类变量报告频数与百分比。偏倚风险由两名研究者采用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）独立评估。

结果

初筛140篇文献后，5项研究共47例患者纳入分析，均为2015–2021年发表的中国、埃及、土耳其及美国病例系列（证据等级IV）。患者平均年龄28.6岁，男性占63.3%，均为经至少3–6个月保守治疗无效的腰椎峡部裂。两项研究仅纳入竞技运动员，病变节段以L5最常见（78%），其次为L4（17%）与L3（4%），85%为双侧缺损。纳入研究未包含合并多节段缺损患者。

手术技术分为五类：①显微内镜联合导航（Jia等，2016）：8例采用18 mm管状牵开器，术中O臂导航下显微内镜可视，清理缺损并植入自体骨，经皮置入双侧椎板内皮质螺钉，平均手术时间157.9 min，平均出血58.2 mL，住院2–3天；②灌洗内镜辅助经皮修复（Soliman等，2016）：7例采用双侧各2个5 mm通道，持续低压盐水灌洗下关节镜磨钻清理，透视引导下经皮置入4 mm部分螺纹Buck螺钉，平均手术时间65 min，平均出血20 mL，住院8小时（当日出院）；③管状牵开器微创手术（Gillis等，2015）：8例竞技运动员经3 cm旁正中切口，逐级扩张建立工作通道，清理缺损并植骨，采用Dynesys动态稳定系统连接双侧椎弓根螺钉，住院1–2天；④完全经皮修复（Üçer等，2021）：18例局麻联合硬膜外麻醉下经1–2 cm切口，透视引导Jamshidi针定位，高速磨钻去皮质，置入30–50 mm空心经关节突螺钉（不植骨），平均手术时间40 min，平均出血20.5 mL，平均住院1.17天；⑤免全麻内镜辅助经皮修复（Jin等，2020）：6例局麻联合硬膜外麻醉下经1.5 cm切口建立工作通道，内镜清理缺损并植入自体髂骨，经皮双侧椎弓根螺钉固定，平均手术时间113 min，平均住院3.4天。

影像学融合方面，所有研究术后6–12个月CT评估，94处缺损的总体加权融合率为84.4%（95%CI 76.1–92.7%）。疼痛与功能结局均显著改善：术前VAS均值6.8分降至术后1.3分，平均降幅5.5分（效应量大，Cohen’s d＝3.2）；91.4%患者Macnab结果为优或良；93.6%患者重返基线活动水平，平均重返时间为10.2周。并发症率低（6.4%），均为轻微事件：1例螺钉位置不良需术中调整，2例短暂术后神经根病自行缓解，无硬脊膜撕裂、血管损伤、感染、神经功能缺损或死亡。再手术率为4.3%，1例术中调整螺钉，1例术后4年因症状性不愈合行翻修融合。

讨论

本系统评价首次聚焦内镜及经皮微创直接修复椎弓峡部的临床结局。尽管研究数量少、样本量小，仍可得出若干重要结论。融合率方面，各研究介于77–100%，多数超过80%，与传统开放直接修复的77–90%相当，表明在合适患者与熟练操作下，微创技术并不损害骨愈合。所有研究均显示VAS、ODI及SF-36显著改善，且微创术式兼具组织创伤小、住院时间短、并发症少的优势。直接修复的核心价值在于保留节段活动度并避免邻近节段退变——研究显示直接修复可保留病变节段85%的术前活动度，而融合则完全消除活动；腰椎融合后影像学邻近节段退变发生率为26.6–32.8%，其中约1/4–1/3进展为有症状的病变需再次手术，这对年轻患者尤为重要。

患者选择是手术成功的关键。现有证据建议适宜人群为年龄18–45岁、椎间盘退变轻微（Pfirrmann分级≤2）、无明显关节突关节炎、椎弓阻滞试验阳性且椎间盘造影正常者。不愈合的危险因素包括缺损分期晚、缺损间隙>4 mm、隐性脊柱裂及III级椎间盘退变。术前需完善CT评估缺损形态及MRI评估椎间盘与关节突完整性。目前纳入研究较少系统报告SPECT/CT或T2加权MRI评估椎弓愈合潜能，未来应纳入这些影像手段指导手术决策。竞技运动员是该术式的理想人群，微创修复后重返竞技水平比例高，且较保守治疗可缩短恢复时间并提高影像学愈合率。

技术异质性是本评价的重要发现，从导航内镜到完全经皮技术，反映了微创椎弓修复仍处于发展阶段。总体趋势显示，联合植骨（自体髂骨或骨形态发生蛋白BMP）的系列融合率达81.3–100%，而未植骨的系列融合率最低（77.8%），提示充分缺损准备与生物增强可能提高融合成功率。微创技术学习曲线较长，初期手术时间延长且植入物位置不良风险升高，需严格培训与规范技术。此外，目前研究均未提及切除L4下关节突以防止“坚果钳”卡压现象，这一技术细节应在未来研究中明确。

并发症方面，微创修复总体安全性优于开放手术（开放总体并发症率11.9%），但仍需注意学习曲线相关风险、透视辐射暴露及有限视野下的并发症处理难度。与融合术相比，微创直接修复在适宜患者中可获得相当的疼痛缓解与功能改善，同时保留活动度并降低远期邻近节段病变风险。基于现有证据，合理的诊疗路径应为：首选4–6个月保守治疗；保守治疗无效且符合前述适应证的年轻患者行微创直接修复；存在II度及以上滑脱、明显椎间盘退变、既往修复失败或神经根病的病例则选择融合术。微创直接修复应作为直接修复的首选方式。

本研究局限性包括均为小样本回顾性病例系列、随访时间短（平均16–31个月）、技术异质性高、缺乏随机对照与长期数据。未来需开展前瞻性比较研究，统一结局指标与融合判定标准，延长随访至5–10年，并纳入卫生经济学与患者生活质量评估，以全面界定该技术在阶梯治疗中的确切地位。

结论

内镜及经皮微创直接修复椎弓峡部可在保留节段运动的同时，获得与传统开放手术相当的融合率与临床改善，并在围术期创伤、住院时间及功能恢复速度方面具有优势。该术式尤其适用于经选择的年轻及运动人群孤立性椎弓缺损且椎间盘退变轻微的患者。然而，现有证据限于短期至中期随访的小样本异质性病例系列，尚无法就长期耐久性、比较有效性及邻近节段保护作用得出确切结论。因此，微创直接修复虽可作为阶梯治疗中的合理选择，但在广泛推荐用于常规临床实践前，仍需通过前瞻性、标准化及长期比较研究进一步明确其地位。