维生素 E 缺乏性共济失调综合征与新型 TTPA 变异：一例配对病例报告

**目的**：维生素 E 缺乏性共济失调（AVED）是一种慢性进行性综合征，特征为维生素 E 水平低下，由位于 8 号染色体 8q13.1 位点的α-生育酚转运蛋白（TTPA）基因双等位基因致病变异引起。基于家系分离研究，研究人员描述了一种新的推定变异，该变异与一个已知致病变异呈复合杂合状态。
**方法**：在神经肌肉单元进行了临床和器械评估。
**结果**：两名同胞手足早期表现为笨拙，随后演变为进行性步态不稳、跌倒和构音障碍。脑部 MRI、肌电图（EMG）及神经传导研究结果均无定论，但聚焦临床表型的外显子组测序揭示两人 TTPA 基因均存在双等位基因变异：分别为位于第 3 号外显子的母系遗传致病变异 c.513_514insTT (p.Thr172Leufs*5) 和位于第 1 号外显子的此前未见的父系遗传变异 c.158T > C (p.Leu53Pro)。两人的血浆维生素 E 水平均偏低（<1.7 mg/L）。其亲属各携带单个变异，但维生素 E 水平正常。经过 6 个月的口服维生素补充治疗并观察到实验室指标响应后，疾病进展已停止，尽管神经系统检查未见明显改善。
**讨论**：外显子组测序在 AVED 中识别出一个新的潜在致病变异，AVED 是一种极罕见但可治疗的遗传性共济失调病因。研究人员建议对 AVED 患者及时进行了维生素 E 补充治疗。

**研究背景与意义**
维生素 E 缺乏性共济失调（Ataxia with Vitamin E Deficiency, AVED）是一种进展缓慢的共济失调综合征，常伴有神经病变、手部笨拙、构音障碍及视力下降。该病的神经损伤机制与维生素 E 水平低下密切相关，其根本原因在于 8 号染色体 8q13.1 位点的α-生育酚转运蛋白（TTPA）基因发生常染色体隐性致病变异。TTPA 是一种可溶性蛋白，对α-生育酚（维生素 E 的一种形式）具有高度选择性和亲和力，负责介导维生素 E 在膜囊泡间的转运以及从肝细胞向循环脂蛋白的分泌。尽管目前已识别出多种潜在致病变异，但仍有部分病例的遗传学基础尚未阐明，导致诊断延误。鉴于 AVED 是一种罕见但可通过治疗改善预后的疾病，深入探究其遗传异质性、发现新的致病变异对于实现早期诊断和及时干预具有重要的临床意义。本研究旨在报道一个携带新型错义变异的家系，丰富对 AVED 基因谱及临床表型的认知。该研究成果发表于《Neurology Genetics》。

**研究方法**
研究人员对自愿前往意大利米兰 Policlinico 医院神经肌肉疾病门诊就诊的个体进行了评估。研究采用了聚焦临床表型的定制版外显子组测序技术，专门针对中枢及周围性共济失调综合征相关基因进行分析。生物信息学分析流程包括：利用 Burrows-Wheeler Aligner 算法将序列比对至参考基因组（GRCCh37/hg19），使用 GATK 软件包、samtools 及 bcftools 进行变异检出，并严格控制覆盖度与深度。检出的遗传变异进一步通过人群数据库（dbSNP、GnomAD）及临床遗传数据库（OMIM、ClinVar）进行筛选与注释，遵循美国医学遗传学学院（ACMG）标准。对于发现的可疑变异，采用直接 Sanger 测序法在家系成员中进行验证。此外，研究还结合了详细的神经系统查体、共济失调评估量表（SARA）评分、血浆维生素 E 水平测定以及神经电生理检查等多维度数据进行综合研判。

**研究结果**
**临床表现与神经影像学特征**
研究人员对一对同胞手足进行了详细评估。男性先证者（28 岁）自 20 岁起出现手臂笨拙、下肢无力、跌倒及言语障碍；女性先证者（36 岁）自 21 岁起出现复发性颈痛，随后发展为步态不稳及鼻音。神经学检查显示两人均有明显的扫描样构音障碍、轻度头部震颤及辨距不良。男性患者表现为弥漫性反射消失、远端本体感觉缺失及双侧巴宾斯基征阳性，SARA 评分为 13/40；女性患者肌力保留，但存在弥漫性反射消失、本体感觉缺失及阳性 Romberg 征，无法独立完成串联站立，SARA 评分为 19/40。脑部 MRI 及小脑体积测量未见明显异常，排除了结构性病变。

**遗传学发现**
通过外显子组测序，研究人员在两名先证者中均发现了 TTPA 基因的双等位基因变异。其一为母系遗传的已知致病变异 c.513_513_514insTT (p.Thr172Leufs*5)，该变异位于第 3 号外显子，常见于北欧血统家族，通常导致早发型疾病。另一为父系遗传的新发变异 c.158T > C (p.Leu53Pro)，位于第 1 号外显子，此前未见报道。生物信息学预测显示，该新变异导致第 53 位亮氨酸被脯氨酸取代（Leu53Pro），位于 N 端三螺旋结构域（CRAL_TRIO_N 域），PolyPhen-2 评分为 1.00，提示极可能破坏蛋白功能。结构分析表明，该位点邻近α-生育酚结合口袋的内壁，脯氨酸的引入可能破坏局部堆积并增加构象刚性，从而影响蛋白活性。家系验证显示，父母各方仅携带单个变异且表型正常、维生素 E 水平正常，符合常染色体隐性遗传模式。

**生化指标与治疗响应**
两名患者在饮食均衡且无吸收障碍的情况下，血浆维生素 E 水平显著降低（分别为 1.36 mg/L 和 1.26 mg/L，参考值 5.6–14.8 mg/L）。确诊后，患者开始接受每日 800mg 的口服维生素 E 补充治疗。3 个月后，两人血浆维生素 E 水平显著回升至正常范围。治疗 6 个月后，尽管神经系统体征未见明显逆转，但两人的 SARA 评分均有轻微改善（各减少 1 分），且主观感觉病情进展停止。

**讨论与结论**
本研究确认了 c.158T > C (p.Leu53Pro) 为 TTPA 基因的一个潜在致病变异。该变异与已知的移码突变形成复合杂合状态，导致了具有经典表型但发病年龄稍晚、进展相对缓慢的 AVED 病例。与典型的早发型不同，该家系患者直至青少年晚期才出现症状，且 30 岁左右仍能保持行走能力，提示该错义变异可能对严重的移码突变具有一定的修饰作用，减轻了表型严重程度。研究人员强调，对于任何不明原因的遗传性共济失调，尤其是表型较轻或非典型病例，均应将 TTPA 基因纳入测序筛查范围。一旦确诊，应立即启动维生素 E 补充治疗，因为早期干预对于阻止不可逆的神经损伤至关重要。综上所述，该研究不仅扩展了 TTPA 基因的致病突变谱，也为 AVED 的早期诊断和及时治疗提供了关键的遗传学证据。