恙虫病与日本斑点热中皮疹及焦痂进入临床关注的方式研究

摘要 恙虫病（tsutsugamushi disease，ST）与日本斑点热（Japanese spotted fever，JSF）是蜱螨传播的细菌性感染，早期临床表现缺乏特异性，流行区近30%的患者在首次就诊于参与研究的医疗机构时未能获得正确诊断。既往研究多将皮疹与焦痂视为“存在/不存在”的二元变量，本研究旨在分析两类疾病患者皮疹与焦痂进入临床关注的模式差异，比较首诊确诊组与延迟确诊组的区别。研究人员分析了日本流行区3家医疗机构共217例ST或JSF患者数据，其中156例（71.9%）为首诊确诊，61例（28.1%）为后续就诊后确诊。多变量分析显示，首诊确诊与以下因素独立相关：皮疹作为主诉报告（校正优势比[aOR] 4.95，95%置信区间[CI] 2.07–11.84）、病史采集中引出皮疹（aOR 5.86，95% CI 2.80–12.27）、体格检查发现焦痂（aOR 2.80，95% CI 1.19–6.58）；而年龄≥75岁与首诊确诊率降低相关（aOR 0.40，95% CI 0.21–0.75）。值得注意的是，病史采集中引出焦痂仅见于首诊确诊患者。结果表明，在流行区，皮疹与焦痂以特定方式进入临床关注可提升首诊识别率，针对性询问皮肤症状并仔细检查焦痂有助于常规诊疗中的早期诊断。

论文解读

本研究发表于《PLOS Pathogens》，聚焦恙虫病（scrub typhus，ST）与日本斑点热（Japanese spotted fever，JSF）的早期诊断困境。这两种由蜱螨传播立克次体引起的感染性疾病在日本呈地方性流行，及时抗菌治疗可显著改善预后，但早期症状与普通发热性疾病高度重叠，即便在流行区仍有近三成患者在首次就诊时漏诊或误诊。既往临床研究多将皮疹与焦痂作为“存在/不存在”的简单变量记录，忽视了其进入临床关注的过程差异——即患者是否主动报告、是否被医生问及、是否在查体中发现，而这些过程可能影响诊断时机。因此，研究人员通过分析首诊确诊与延迟确诊患者的皮疹、焦痂识别模式差异，探索优化早期诊断的可行路径。

本研究为基于既往队列的二次分析，样本来源于日本千叶县房总半岛南部这一ST与JSF高流行区的三家医疗机构（龟田医疗中心、安房地区医疗中心、龟田家庭诊所馆山院区），纳入2004年至2015年间经实验室确诊或高度疑似的两类感染患者共217例，排除诊断时点无法判定的病例。研究人员按正确诊断发生于首次就诊还是后续就诊分为首诊确诊组与延迟确诊组，提取人口学特征、就诊路径、临床科室、病程时长及实验室指标，重点分析皮疹与焦痂的三种识别模式：作为主诉报告、病史采集中引出、体格检查中发现，并采用多变量logistic回归计算校正优势比（aOR）及其95%置信区间（CI）。

基线特征分析显示，217例患者中71.9%为首诊确诊，28.1%为延迟确诊。延迟确诊组年龄≥75岁者比例更高，直接就诊（无外院就诊史）比例更高，从症状出现到确诊的间隔时间更长。非直接就诊患者首诊确诊率高于直接就诊患者（81.8% vs 66.4%）。延迟确诊组的首次错误诊断涵盖上呼吸道感染、脓毒症、尿路感染、肺炎及不明原因发热等，多发生于急诊科、普通内科等一线科室。

识别模式与首诊确诊的关联分析表明，皮疹作为主诉报告（aOR 4.95，95% CI 2.07–11.84）、病史采集中引出皮疹（aOR 5.86，95% CI 2.80–12.27）、体格检查发现焦痂（aOR 2.80，95% CI 1.19–6.58）均与首诊确诊独立正相关。值得注意的是，所有病史采集中引出焦痂的患者均属首诊确诊组，因无延迟组对应病例而无法计算aOR。年龄≥75岁则显著降低首诊确诊概率（aOR 0.40，95% CI 0.21–0.75）。此外，确诊时由普通内科接诊、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）>33 IU/L与首诊确诊正相关；而直接就诊、肌酐>1.2 mg/dL、胸部影像学示肺啰音或浸润影则与首诊确诊负相关。亚组分析显示，皮疹相关识别模式的阳性关联在不同年龄段、研究时期及就诊路径中总体一致。

讨论部分指出，皮疹与焦痂不仅需“存在”，更需被“主动识别”——延迟确诊组中78.0%的患者最终查体可见焦痂，但初诊时未被发现，提示常规检查中系统性皮肤评估的重要性。老年患者首诊确诊率低可能与症状表述不清、合并症干扰诊断注意力有关。肺浸润与肾功能异常虽与确诊负相关，但可能反映疾病进展或误导医生优先考虑其他感染，而非排除立克次体病。普通内科首诊确诊率高可能与其接收转诊、已积累更多病情信息有关，而非科室本身的诊断优势。研究同时指出局限性：识别模式提取于确诊时点而非初诊，无法区分是体征新出现还是此前被遗漏；回顾性设计导致初诊记录不完整；结果外推至非流行区需谨慎。

结论明确，在流行区，ST与JSF的首诊确诊与皮疹、焦痂的特定识别模式密切相关。针对性询问皮肤症状并仔细查体寻找焦痂，是提升常规诊疗中早期诊断水平的关键措施。