摘要：胎儿和新生儿甲状腺功能亢进是一种罕见但严重的疾病，其原因是患有当前或既往格雷夫斯病的孕妇通过胎盘传递了促甲状腺激素受体抗体。本文报道了一例晚期早产儿因母亲患有格雷夫斯病而出现甲状腺毒症，并使用放射性碘治疗的病例，同时回顾了相关文献、临床意义以及新生儿甲状腺功能亢进的诊断和最佳治疗实践。强调了在妊娠期间发现甲状腺功能减退的根本原因的重要性，确保曾患格雷夫斯病的女性接受抗体监测，并在新生儿出生后几天内评估其甲状腺功能，以便在必要时及时进行治疗。胎儿和新生儿甲状腺功能亢进虽然罕见，但可能危及生命，其特征是胎儿或新生儿体内甲状腺激素分泌过多（Zhu等人，2024年）。妊娠期间，促甲状腺激素受体抗体（TRAbs）可以穿过胎盘，影响胎儿（Zhu等人，2024年）。本文还介绍了这名患有格雷夫斯病史的孕妇所生的晚期早产儿发生新生儿甲状腺功能亢进的病例，并概述了诊断、病理生理学、临床表现、诊断测试和治疗指南，以确保及时诊断和治疗。
病例报告：一名29岁的孕妇（妊娠2次，产1胎）在妊娠36周6天时因自然分娩来到产科。她的孕前史包括曾使用左旋甲状腺素（150微克/天）治疗甲状腺功能减退。分娩过程中进行了人工破膜。羊水被检测后显示异常。这名体重2,475克（5磅7.3盎司）的男婴通过阴道出生，出生时Apgar评分为8分和9分。婴儿出生后接受了常规的母婴护理，恢复后转入产后病房。6小时后，婴儿出现呼吸急促（每分钟85次），随后被转至新生儿重症监护室。听诊发现呼吸音清晰，但存在轻微的肋间凹陷。除这些症状外，体检结果无明显异常。医生给予高流量鼻导管吸氧（4升/分钟，21%氧浓度）和静脉输液。胸部X光片显示婴儿的呼吸急促为暂时性。基础实验室检查（包括血液培养、全血细胞计数和基本代谢指标）均在正常范围内。根据经验，开始使用氨苄西林和庆大霉素治疗，并开始喂食母乳或Neosure 22配方奶。婴儿在第4天可以自主呼吸，第6天开始完全口服喂养。在计划第7天出院时，婴儿出现呼吸急促（每分钟60-70次）、心动过速（每分钟190-200次）、高血压（血压113/82毫米汞柱），体检发现双眼周围水肿，进一步检查提示有突眼症。医生询问母亲是否有格雷夫斯病史。虽然没有其他甲状腺功能亢进的症状（如甲状腺肿大、肝肿大或颅缝早闭），但突眼症引起了医生对甲状腺危象的担忧。尽管已知母亲有甲状腺功能减退史，但进一步查阅孕产记录后发现她曾接受过放射性碘治疗，导致甲状腺功能减退。患者知道自己患有甲状腺功能减退，但未意识到这一病史对医疗团队的重要性。尽管在整个妊娠期间每4-6周监测了一次游离甲状腺素（free T4）和促甲状腺激素（TSH）水平以调整左旋甲状腺素剂量，但从未检测TRAbs水平。经区域儿童医院内分泌科医生会诊后，发现三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离T4和TRAbs水平升高，确诊为甲状腺功能亢进（表1）。医生开始给予甲巯咪唑（0.5毫克/千克/天，分两次服用）和普萘洛尔（2毫克/千克/天，分三次服用）。第8天，婴儿转入儿童医院的新生儿重症监护室，由内分泌科医生调整药物剂量以准备出院。
表1. 新生儿甲状腺功能检测结果
| 检测项目 | 患者数值 | 参考范围 |
|------------------|------------------|----------------------|
| 三碘甲状腺原氨酸（T3） | 5.39 ng/mL | 0.04–1.45 ng/mL |
| 游离甲状腺素（T4） | 5.24 ng/dL | 0.61–1.30 ng/dL |
| 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） | 36.00 IU/L | ≤1.75 IU/L |
尽管胎儿和新生儿甲状腺功能亢进较为罕见，但由妊娠期间患有当前或既往格雷夫斯病的孕妇传递的促甲状腺激素受体抗体引起的该病可能危及生命。文献综述提供了关于诊断、发病率、病理生理学和根本原因的概述，有助于早期识别症状并降低风险。文章还讨论了孕妇、胎儿和新生儿的护理最佳实践、药物管理及潜在并发症。
描述与发病率：甲状腺功能亢进是由于甲状腺激素分泌过多引起的，最常见的类型是格雷夫斯病（Vaidyanathan，2022年）。格雷夫斯病是一种自身免疫性疾病，其特征是存在促甲状腺激素受体抗体，这些抗体会与促甲状腺激素（TSH）受体结合并模拟TSH的作用（Tzoraki等人，2024年）。全球约有0.7%至2.8%的妊娠会出现甲状腺功能亢进，其中大部分由格雷夫斯病引起（Abdullah等人，2022年；Zhu等人，2024年），因此，曾患或活动性格雷夫斯病的孕妇中，胎儿或新生儿甲状腺功能亢进的发生率可达5%（Elhassan等人，2026年）。妊娠期间甲状腺功能亢进的其他原因还包括妊娠期甲状腺功能亢进、甲状腺结节和甲状腺肿大（Abdullah等人，2022年）。鉴于这些并发症的罕见性和严重性，了解胎儿和新生儿甲状腺功能亢进的病理生理学和根本原因至关重要。
病理生理学与原因：妊娠期间，母亲的TRAbs可以自由穿过胎盘到达胎儿（Abdullah等人，2022年）。然而，胎儿的甲状腺在妊娠约20周时开始成熟，开始对促甲状腺激素和TRAbs产生反应（Abdullah等人，2022年；Zhu等人，2024年）。由于这些抗体可在血液中存在多年，因此曾接受过放射治疗或消融治疗的格雷夫斯病母亲可能将TRAbs传递给胎儿，导致胎儿或新生儿甲状腺功能亢进（Moleti等人，2019年）。这强调了在妊娠期间详细了解母亲病史的重要性，因为即使是既往的疾病也可能导致胎儿或新生儿并发症。
监测与诊断：目前或曾患格雷夫斯病的孕妇应在妊娠期间监测TRAbs水平（Abdullah等人，2022年）。一般建议在妊娠早期进行检测，并在妊娠18-22周和30-34周重复检测（Moleti等人，2019年）。建议在妊娠26-28周进行胎儿超声检查，以评估胎儿甲状腺结构和发现甲状腺功能亢进的临床表现（如胎儿心动过速、骨骼发育加速、小头畸形和羊水过多）。为识别低TSH和升高的T3及游离T4水平（Vaidyanathan，2022年），需要检测甲状腺功能（TSH、T3和游离T4）。虽然可以从脐带血中获取这些指标，但结果可能不准确，无法可靠预测甲状腺功能亢进的风险（Abdullah等人，2022年）。患有格雷夫斯病史的孕妇所生的婴儿应在出生后3-5天内重复进行甲状腺功能检测（Abdullah等人，2022年）。尽管某些异常可能具有诊断意义，但母亲的抗甲状腺药物或TSH受体阻断抗体的存在可能会延迟生化指标和症状的出现（Abdullah等人，2022年）。新生儿甲状腺功能亢进的症状通常在出生后1-29天内出现（Abdullah等人，2022年）。
新生儿的症状：新生儿的甲状腺功能亢进症状非特异性且多样，可能类似于败血症、胎粪吸入和宫内感染（Zhu等人，2024年）。由于过量甲状腺激素引起的代谢亢进状态，具体症状包括心动过速、脉搏强烈、烦躁不安、发热、出汗、呕吐、呼吸急促、心律不齐和高血压（Vaidyanathan，2022年；Zhu等人，2024年）。体征可能包括甲状腺肿大（甲状腺异常增大）、突眼症（眼球突出）、肝肿大和颅缝早闭（颅骨缝合线过早闭合）（Vaidyanathan，2022年）。由于这些症状与其他常见新生儿疾病相似，因此需要高度警惕并尽早进行内分泌科咨询以避免误诊和及时治疗。
药物管理与监测：妊娠期和产后甲状腺功能亢进的治疗需要多学科团队的协作，包括护士、助产士、产科医生、新生儿科医生和内分泌科医生（Moleti等人，2019年）。以下是各阶段使用的药物概述：
**孕妇和胎儿的护理：**
由TRAbs引起的胎儿甲状腺功能亢进的一线治疗是使用硫脲类药物，如丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑（表2；Vaidyanathan，2022年）。这些药物可以穿过胎盘，减少激素分泌，从而维持孕妇和胎儿的甲状腺功能正常（Elhassan等人，2026年；Moleti等人，2019年）。妊娠前三个月首选丙硫氧嘧啶，因为它导致先天性异常的风险较低（如面部畸形、鼻咽闭锁、食道闭锁和脐膨出）（Moleti等人，2019年）。妊娠后期由于肝脏损伤风险较低且疗效更好，更推荐使用甲巯咪唑（Vallerand & Sanoski，2026b, 2026d）。治疗期间需密切监测TRAbs水平，并根据胎儿情况调整药物剂量至最低有效水平（Tzoraki等人，2024年）。
**新生儿护理：**
建议对患有当前或既往格雷夫斯病的孕妇进行TRAbs水平监测（Abdullah等人，2022年）。一般建议在妊娠早期进行首次检测，并在妊娠18-22周和30-34周重复检测（Moleti等人，2019年）。妊娠26-28周建议进行胎儿超声检查，以评估胎儿甲状腺结构和发现甲状腺功能亢进的临床表现。为识别低TSH和升高的T3及游离T4水平（Vaidyanathan，2022年），需要检测甲状腺功能（TSH、T3和游离T4）。虽然可以从脐带血中获取这些指标，但结果可能不准确，无法准确预测甲状腺功能亢进风险（Abdullah等人，2022年）。患有格雷夫斯病史的孕妇所生的婴儿应在出生后3-5天内重复进行甲状腺功能检测（Abdullah等人，2022年）。尽管某些异常可能具有诊断意义，但母亲的抗甲状腺药物或TSH受体阻断抗体的存在可能会延迟生化指标和症状的出现（Abdullah等人，2022年）。新生儿甲状腺功能亢进的症状通常在出生后1-29天内出现（Abdullah等人，2022年）。
**药物管理与监测：**
妊娠期和产后甲状腺功能亢进的治疗需要多学科团队的协作，包括护士、助产士、产科医生、新生儿科医生和内分泌科医生（Moleti等人，2019年）。以下是各阶段使用的药物概述：
- **孕妇和胎儿的护理：**
一线治疗药物是硫脲类药物，如丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑（表2；Vaidyanathan，2022年）。这些药物可以穿过胎盘，减少激素分泌，从而维持孕妇和胎儿的甲状腺功能正常（Elhassan等人，2026年；Moleti等人，2019年）。妊娠前三个月首选丙硫氧嘧啶，因为它导致先天性异常的风险较低；妊娠后期由于肝脏损伤风险较低，更推荐使用甲巯咪唑（Vallerand & Sanoski，2026b, 2026d）。治疗期间需密切监测TRAbs水平，并根据胎儿情况调整药物剂量至最低有效水平（Tzoraki等人，2024年）。
**新生儿护理：**
建议使用抗甲状腺药物（通常是甲巯咪唑）来减少新生儿体内的甲状腺激素分泌（表1；Tzoraki等人，2024年）。普萘洛尔作为一种β受体阻滞剂，可用于控制心动过速和高血压（Tzoraki等人，2024年），并减少T4向T3的转化（Vaidyanathan，2022年；Zhu等人，2024年）。在严重情况下，可添加短期使用糖皮质激素（如氢化可的松或泼尼松）和静脉注射免疫球蛋白，以进一步抑制激素分泌和调节免疫系统（Tzoraki等人，2024年；Zhu等人，2024年）。由于新生儿没有甲状腺疾病，因此治疗方案需要高度个性化。必须根据频繁的甲状腺功能测试结果仔细调整药物剂量，直到患者停止治疗（Elhassan等人，2026年）。根据临床反应和TRAb水平，大多数婴儿需要1到3个月的治疗（Zhu等人，2024年）。即使婴儿的母亲有格雷夫斯病的病史，但婴儿没有立即出现明显症状或实验室指标异常，也必须每周监测T3、游离T4、TSH和TRAb的水平，直到TRAb水平无法检测到（Vaidyanathan，2022年）。由于需要呼吸支持和谨慎的药物管理，新生儿通常在新生儿重症监护病房接受治疗（Tzoraki等人，2024年）。除了药物治疗外，支持性护理在新生儿甲状腺功能亢进症的治疗中也起着关键作用。对于出现呼吸急促、心跳加快和高血压等表现的新生儿，必须提供呼吸和循环支持（Zhu等人，2024年）。母乳喂养通常被认为是安全的（Vaidyanathan，2022年），但由于甲状腺激素过多导致代谢需求增加的新生儿可能需要补充热量（Zhu等人，2024年）。
患者教育在受甲状腺功能障碍影响的妊娠期间至关重要。孕妇必须了解疾病的病理生理学，包括TRAb和抗甲状腺药物通过胎盘的传递方式，以及这些因素如何影响胎儿和新生儿的甲状腺功能。应强调严格遵循医生开具的抗甲状腺药物处方。患者必须明白定期监测（包括甲状腺功能测试和胎儿监测）的重要性，以指导治疗并维持正常的甲状腺功能。护理人员和医疗保健提供者也必须了解新生儿的预期情况，包括新生儿甲状腺功能亢进症可能在出生时并不明显，而是在出生后的前几天内才显现出来。教育内容应包括识别新生儿甲状腺功能亢进症的症状，并明确指导何时寻求医疗帮助。关于新生儿药物给药的护理指导应强调正确的剂量、用药依从性和潜在副作用的监测。护理人员还需要为频繁的实验室检查和随访做好准备，以指导药物剂量的调整，直到病情得到控制。此外，还需要教育护理人员了解喂养和营养需求，因为甲状腺功能亢进的新生儿可能需要增加热量摄入以支持生长。
并发症：甲状腺功能亢进症的并发症之一是甲状腺风暴（thyrotoxicosis），这是一种由甲状腺激素过量产生引起的代谢亢进状态（Abdullah等人，2022年）。目前没有特定的实验室或临床指南来区分甲状腺风暴。虽然Burch-Wartofsky评分量表是一种用于诊断甲状腺风暴的工具，但它不适用于新生儿，因为其参数是基于成人患者的（Vaidyanathan，2022年）。未经治疗的胎儿甲状腺风暴可能导致宫内生长受限、低出生体重、早产以及胎儿死亡风险增加，胎儿甲状腺风暴的死亡率可高达25%（Moleti等人，2019年）。在新生儿中，严重的甲状腺风暴可能导致心力衰竭、肺动脉高压和癫痫发作（Abdullah等人，2022年）。如果诊断延迟，并发症可能包括智力障碍、颅缝早闭、情绪或行为问题、生长迟缓和代谢紊乱（Abdullah等人，2022年；Tzoraki等人，2024年）。
为了避免严重的并发症，早期准确诊断甲状腺功能障碍并使用适当的药物治疗对母亲和婴儿都至关重要（Moleti等人，2019年）。尽管新生儿因甲状腺功能障碍导致的死亡病例很少见，但仍有个别报道（Tzoraki等人，2024年）。尽管存在潜在的严重风险，但如果及时发现并治疗，胎儿和新生儿甲状腺功能亢进症的长期预后通常是良好的（Tzoraki等人，2024年）。适当的甲状腺功能测试、治疗和随访可以带来良好的新生儿结局，这突显了制定标准化管理方案、多学科护理以及为高风险新生儿提供高级护理的必要性（Tzoraki等人，2024年）。
对于有既往或活动性格雷夫斯病的孕妇，医疗团队必须识别胎儿和新生儿甲状腺功能亢进的风险，如果不加以治疗，可能会导致严重后果。识别高风险人群首先需要产科医疗团队详细了解患者的病史。当孕妇报告甲状腺功能减退时，应询问其原因或她是否曾经患有甲状腺功能亢进。确保病史完整准确可以防止患者被忽视，就像案例报告中的患者一样。这一事件促使了事件报告的提交，并且正在采取措施改进最佳病史采集方法，以便更好地管理受影响的患者。护士在获取全面的患者病史、识别风险因素和促进适当监测方面发挥着关键作用。护士有条件倡导实施标准化筛查和改善跨学科沟通等机构协议，以减少新生儿甲状腺功能亢进症被漏诊的风险。管理新生儿甲状腺功能亢进症，尤其是由TRAb介导的情况，需要采取一种既积极又谨慎的方法，既要足够有效以防止并发症，又要考虑到这一年龄段的脆弱性。与文献一致，案例中的新生儿对甲巯咪唑治疗反应良好，甲巯咪唑仍然是新生儿治疗的一线药物。尽管甲巯咪唑的作用明确，但持续的症状监测、优化营养以及通过多学科方法评估营养状况和生长情况的重要性不容忽视。风险评估、早期TRAb检测、预见性监测和及时治疗可以确保母亲、胎儿和新生儿的良好结局。
临床意义：强大的评估能力、早期识别临床表现以及有效的人际沟通对于识别和治疗有甲状腺功能亢进风险的孕妇、胎儿和新生儿至关重要。胎儿监测，包括胎儿心率、生长模式和胎儿窘迫的迹象，有助于及时发现和治疗胎儿甲状腺功能亢进症。仔细的新生儿评估，包括监测生命体征、体重增长以及呼吸窘迫和心力衰竭的迹象，对于早期诊断和及时干预至关重要。熟悉用于治疗新生儿甲状腺功能亢进症的药物（抗甲状腺药物、β阻滞剂和皮质类固醇）使临床医生能够评估治疗效果并识别不良反应。清晰、简洁且富有同情心的护理教育可以确保药物正确给药，识别药物剂量不足或过量的症状和体征，并进行必要的实验室检查。
