目的：采用贝叶斯网络荟萃分析方法，系统评价不同口服中成药（Chinese patent medicines, CPMs）联合常规治疗（conventional treatment, CT）治疗心肌梗死合并心力衰竭（myocardial infarction with heart failure, MI-HF）的有效性。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、 SinoMed、PubMed、EMbase、Web of Science及Cochrane Library，搜集自建库至2025年10月15日发表的相关随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。采用Cochrane偏倚风险工具（RoB2）评估纳入研究的质量。使用Stata 17.0和RevMan 5.3进行统计分析。结果：共纳入42项RCTs，涉及12种口服中成药、6项结局指标及不良反应。在提高临床总有效率方面，益心舒胶囊疗效最佳；通心络胶囊在改善左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）及缩小左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）方面表现最优；麝香保心丸在降低左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）方面效果最好；冠心舒通胶囊在降低N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平及增加6分钟步行试验（6-minute walk test, 6 MWT）距离方面最为有效。结论：口服中成药联合常规治疗可显著改善MI-HF患者的心功能、心室重构及运动耐量。尽管短期耐受性良好，但受限于不良报告的局限性，尚无法得出确切的安全性结论。值得注意的是，通心络口服液、冠心舒通胶囊及芪苈强心胶囊表现出最为突出的综合获益。本研究已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库注册（注册号：CRD420251234570）。
1 引言
心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）是由急性持续性冠状动脉缺血缺氧引起的心肌坏死性病变，是全球发病率和死亡率的主要心血管疾病之一。大面积心肌坏死严重损害心脏泵功能，大量心肌细胞死亡及随后的纤维化修复触发左心室重构，显著增加心力衰竭（Heart Failure, HF）的风险。当两种疾病共存（MI-HF）时，病情以心室重构及心肌收缩与舒张功能严重受损为特征，患者通常表现为呼吸困难、液体潴留、运动耐量显著降低及生活质量严重受损。MI-HF患者出院后第一年内全因死亡率及心血管死亡率的累积5年风险均显著高于单纯MI患者。早期识别心源性休克高风险患者对改善预后至关重要，基于人工智能的预测模型在预测年龄相关性心源性休克方面提供了风险分层和个性化管理的有力工具。
目前，中医药防治MI-HF的研究已取得相当进展。口服中成药凭借服用便捷及多成分、多靶点整体调节的优势，在改善MI-HF患者心功能、缓解临床症状及提高生活质量方面显示出巨大潜力。这种多成分、多靶点的范式与天然产物治疗理念高度契合，天然产物及其生物活性成分在治疗心血管衰老方面的证据进一步支持了开发包括部分中成药在内的天然来源药物用于MI-HF等年龄相关性心血管疾病的合理性。然而，现有关于口服中成药治疗MI-HF的研究质量普遍欠佳，部分随机对照试验样本量较小且设计存在方法学缺陷，特别是不同中成药之间的直接疗效比较分析十分匮乏。
近年来，针对心血管疾病中成药的网络荟萃分析日益增多，但现有系统评价多聚焦于单一中成药、特定药物成分或单一病种（孤立的HF或MI）。迄今为止，尚无专门针对MI-HF人群、系统比较多款口服中成药疗效的网络荟萃分析。网络荟萃分析能够同时整合直接与间接比较证据，对同一证据网络中不同治疗方案的疗效与安全性进行定量比较与排序，为优化MI-HF的中西医结合治疗策略提供循证支持。
2 材料与方法
2.1 检索策略
计算机检索中国知网、维普、万方、SinoMed、Cochrane Library、PubMed、EMbase及Web of Science共8个数据库，检索时限均为建库至2025年10月15日，目标为研究MI-HF治疗的RCTs，语言限制为中英文。检索词包括中医药、心肌梗死、心力衰竭及相关关键词。研究筛选遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（PRISMA）指南，研究方案已在PROSPERO国际前瞻性系统评价注册库注册（注册号：CRD420251234570）。
2.2 纳入与排除标准
研究对象为符合MI合并HF诊断标准的任意性别、年龄及病程患者。对照组接受符合临床指南的常规治疗（CT），并根据治疗强度和药物类别将其细分为四类：标准常规治疗（Standard conventional treatment, SCT）、ARNI基础治疗、静脉血管活性药物（Intravenous vasoactive agents, IVA）治疗及增强型体外反搏（Enhanced external counterpulsation, EECP）治疗。试验组在CT基础上联合一种特定的口服中成药。主要结局指标包括临床总有效率、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平及6分钟步行试验（6 MWT）距离。此外，系统收集纳入文献报道的不良事件进行描述性分析以评估安全性。排除标准包括样本量不足、非RCT、非口服中成药干预、设计不符及重复发表等。
2.3 研究筛选与数据提取
由两名研究员独立进行数据提取与质量评估，分歧由第三名研究员裁决。采用Cochrane手册推荐的RCT偏倚风险评估工具（RoB2）进行评估，涵盖随机化过程、偏离既定干预、结局测量、缺失结局数据、选择性报告结果及总体偏倚风险六个领域。
2.4 统计学分析
采用网络荟萃分析整合直接与间接比较证据。连续变量以均数±标准差表示，二分类变量以频率表示。使用Stata 17.0进行统计分析，RevMan 5.3进行文献质量评估。异质性采用I2 统计量评估，I2 ≤ 50%且P ≥ 0.1视为低异质性，采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。采用累积排序曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA）对各干预措施的疗效概率进行排序，SUCRA值越高表明该干预措施成为最佳治疗的概率越大。由于本研究的证据网络仅包含间接比较且无闭环，未进行不一致性检验。
3 结果
3.1 纳入研究特征
初检获得3767条记录，去重后排除标题摘要，最终纳入42项RCTs。
3.2 中医证候特征
42项RCTs中仅4项明确规定了中医证候纳入标准，其余38项未限制证型。但文献回顾显示，学界普遍认为MI-HF的核心病机为本虚标实，气虚血瘀是最主要的证型。
3.3 研究特征分类
纳入的42项RCTs涉及12种口服中成药，包括芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、麝香保心丸、益心舒胶囊、血府逐瘀胶囊、通心络胶囊、心脑舒通胶囊、通心络胶囊、麝香通心滴丸、芪参益气滴丸、黄芪保心颗粒及冠心舒通胶囊。所有研究两组基线特征具有可比性。
3.4 偏倚风险评估结果
所有纳入研究均提及随机分配，其中18项使用随机数表法评为低风险，1项使用入院顺序随机评为高风险，1项采用双盲设计评为低风险，其余未报告盲法或分配隐藏评为不明确。所有研究结局数据完整，但在选择性报告方面均评为不明确。
3.5 证据网络
证据网络显示各干预措施间缺乏直接比较证据，未形成闭环，故未进行不一致性检验。
3.6 临床总有效率
34项RCTs报告了该指标。与单纯CT相比，联合益心舒胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸等8种中成药均能显著提高临床总有效率。Meta分析显示辅助使用中成药显著提高了总体临床疗效。根据SUCRA值排序，益心舒胶囊（79.4%）和通心络胶囊（78.3%）的概率最高。
3.7 左室射血分数（LVEF）
38项RCTs报告了该指标。网络荟萃分析显示，通心络胶囊、芪苈强心胶囊等7种中成药联合CT在改善LVEF方面优于单纯CT。Meta分析证实了辅助中成药的有效性，亚组分析显示在不同背景治疗及不同疗程下均保持一致获益。SUCRA分析显示通心络胶囊联合治疗改善LVEF的效果最佳（SUCRA 94.6%），其次为芪苈强心胶囊（71.6%）。
3.8 左室舒张末期内径（LVEDD）
23项RCTs报告了该指标。网络荟萃分析显示，麝香保心丸、芪苈强心胶囊等7种中成药在缩小LVEDD方面优于CT。Meta分析结果一致，亚组分析显示在所有背景治疗中均有效。SUCRA分析显示麝香保心丸联合治疗改善LVEDD的效果最佳（SUCRA 99.9%）。
3.9 左室收缩末期内径（LVESD）
13项RCTs报告了该指标。网络荟萃分析显示，通心络胶囊和芪苈强心胶囊联合CT在改善LVESD方面具有显著优势。SUCRA分析显示通心络胶囊效果最佳（SUCRA 85.8%）。
3.10 N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）
16项RCTs报告了该指标。网络荟萃分析显示，冠心舒通胶囊和芪苈强心胶囊联合CT在降低NT-proBNP水平方面具有统计学意义。SUCRA分析显示冠心舒通胶囊效果最佳（SUCRA 90.1%）。
3.11 6分钟步行试验（6 MWT）
17项RCTs报告了该指标。网络荟萃分析显示，冠心舒通胶囊、芪苈强心胶囊等5种中成药在延长6 MWT距离方面优于CT。SUCRA分析显示冠心舒通胶囊效果最佳（SUCRA 94.4%）。
3.12 不良事件
遵循CONSORT Harms 2022指南提取数据。42项研究中18项报告了不良事件，试验组（2.65%）与对照组（2.68%）发生率相当。大多数事件为轻度，经对症处理可缓解。通心络胶囊报告了较多类型的不良事件，芪苈强心胶囊表现出较高的高钾血症和肢体水肿发生率。但不良事件报告质量欠佳，无研究完全符合CONSORT-Harms标准。
3.13 发表偏倚
通过漏斗图和Egger's检验评估，临床总有效率、LVEDD和6 MWT存在显著的发表偏倚或小样本效应，其余指标未发现显著偏倚。
4 讨论
本网络荟萃分析证实，辅助使用中成药可显著改善MI-HF患者的心功能、逆转心室重构并提高运动耐量。虽然不良事件发生率相当，但由于CONSORT-Harms依从性差，这些数据主要反映短期耐受性而非确切安全性。
各中成药展现出独特的临床优势：益心舒胶囊在临床总有效率方面排名最高；通心络胶囊在改善LVEF和缩小LVESD方面最优；麝香保心丸在减小LVEDD方面表现卓越；冠心舒通胶囊在降低NT-proBNP和增加6 MWT距离方面最有效；芪苈强心胶囊则在多个关键终点显示出稳健的综合获益。这些差异与其不同的多靶点药理机制相符。从中医理论看，这些中成药的治则高度契合MI-HF“本虚标实、气虚血瘀”的核心病机。
现代基础研究揭示了其特异性机制：通心络胶囊通过上调Pink1、Parkin和P62通路抑制过度线粒体自噬，维护线粒体结构完整性，从而恢复心肌收缩力；麝香保心丸通过GDF15-TRPV4介导的血管生成及PI3K/AKT/mTOR通路限制平滑肌增殖，发挥抗重构作用；冠心舒通胶囊通过增强SOD和NOS活性提高NO水平，减轻后负荷并改善外周灌注；芪苈强心胶囊通过调节PI3K/Akt和miR133a-内质网应激通路，减轻线粒体依赖性凋亡并调控胶原稳态，发挥多靶点综合效益。
5 局限性
首先，纳入试验的方法学质量欠佳，盲法和分配隐藏报告不足。其次，原始研究的基线治疗缺乏现代标准治疗（如SGLT-2抑制剂和sGC刺激剂），限制了结论在当今临床实践中的适用性。第三，缺乏前瞻性中医辨证，仅4项研究进行了分层。第四，部分结局指标检测到发表偏倚，SUCRA排名应谨慎解读为相对参考。第五，不良事件报告不完整，无法可靠评估长期安全性。
6 结论
口服中成药可有效补充MI-HF的常规治疗，且具有较好的短期耐受性。益心舒胶囊、通心络口服液、麝香保心丸和冠心舒通胶囊各具靶向优势，而芪苈强心胶囊展现出全面的综合获益。然而，受限于方法学质量欠佳、缺乏头对头比较及安全性报告不足，尚无法就绝对排名和长期安全性得出确切结论。这些发现需要谨慎解读，并亟待通过严格的大规模、长随访RCTs进行验证。
打赏
