术前生活质量对胰腺及壶腹周围腺癌患者术后早期复发和总体生存的预测价值

研究旨在探讨术前生活质量（Quality of Life, QoL）评估是否可用于识别胰腺及壶腹周围腺癌患者术后复发无生存（Recurrence-Free Survival, RFS）和总体生存（Overall Survival, OS）降低的风险群体。研究人员开展了一项前瞻性研究，纳入因胰腺及壶腹周围肿瘤计划接受胰腺手术的患者，术前完成欧洲癌症研究与治疗组织（European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC）QLQ-C30及QLQ-PAN26问卷。结果显示，在112例参与者中，95例为胰腺或壶腹周围腺癌，17例为良性病变。手术方式包括胰十二指肠切除术（79例）、左半胰切除术（1例）、全胰切除术（16例）及因局部进展和/或转移性疾病行探查性剖腹手术（16例）。腺癌患者在功能和社会领域的EORTC评分低于良性病变患者，且在两个问卷的躯体症状方面评分更高，晚期患者尤为明显。与无复发患者相比，晚期疾病或转移患者以及6个月内复发患者在多个领域存在显著差异。然而，术前QoL评分与疾病特异性生存（Disease-Specific Survival, DSS）和RFS仅呈弱相关性，仅夜间疼痛在多变量回归后仍保留于模型中（p=0.013）。协变量校正分析仅显示结局与淋巴结分期相关。OS、DSS和RFS分别为30.9、40.5和15.0个月。胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）和壶腹周围腺癌患者的复发率为67%，中位复发时间为9.0（范围3.0–67.0）个月。研究结论认为，对于接受胰腺及壶腹周围肿瘤手术的患者，EORTC评分虽能区分良恶性疾病，但与生存结局仅呈弱相关性。

胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）是癌症相关死亡的四大主要原因之一，预计到2030年可能成为第二大常见死因。尽管5年生存率有所改善，但手术切除后的总体生存（Overall Survival, OS）仍约为20%，且随分期和肿瘤治疗而异。确诊时仅不到25%的患者适合手术；晚期或转移性疾病患者的5年生存率分别仅为9%和2%。在高容量中心，术后死亡率低于2%，因此除内科合并症外，长期死亡主要源于复发性疾病。超过80%的手术患者将出现远处转移，提示即使在局部肿瘤患者中，胰腺癌也属于全身性疾病。PDAC术前全面评估对确保术后满意病程至关重要。除影像学诊断、生化筛查和体格检查外，患者报告结局（Patient-Reported Outcome, PRO）问卷可用于评估患者术前身心状况，为手术可行性和预后提供额外信息。癌症QoL问卷已成为治疗项目健康结局评估的核心工具，最初并非设计为诊断或预后工具。然而，问卷可能提供补充数据以评估患者预后，作为体能状态评分（Performance Score, PS）的补充。既往QoL研究多在术后进行或比较围手术期结局，而利用术前数据对PDAC患者进行预后分析的研究较少。术后12个月内的复发见于超过50%的PDAC手术患者。术前评估可切除PDAC以预测播散性疾病的指标，有助于筛选适合直接切除或更能从新辅助化疗中获益的患者。

本研究为一项前瞻性研究，纳入2015年5月1日至2016年12月31日期间因疑诊恶性或癌前病变接受胰腺手术的患者，随访至2025年4月30日或死亡。患者经当地医院转诊，最低限度接受三期多排探测器计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），必要时补充磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）和/或内镜超声检查。图像由肝胆胰（Hepato-Pancreato-Biliary, HPB）影像专科放射科医师评估，并在多学科肿瘤讨论会（Multidisciplinary Tumor Board, MDT）讨论。术前由胰腺外科医师和麻醉科医师评估手术可行性。合并症按美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级和皇家外科医师学会Charlson评分分类。手术方式标准化，包括胰十二指肠切除术（Whipple手术）、全胰切除术及远端胰腺切除术。术后并发症按Clavien-Dindo分类及国际胰腺外科研究组（International Study Group of Pancreatic Surgery, ISGPS）标准评分。QoL通过EORTC QLQ-C30和QLQ-PAN26问卷评估。QLQ-C30含5个功能量表（躯体、角色、情绪、认知、社会功能及总体健康状况）、3个症状量表（疲乏、恶心呕吐、疼痛）及5个单项。QLQ-PAN26专为胰腺癌患者设计，含26个条目。原始分按EORTC手册计算，范围0–100分，高分表示更好功能或更严重症状。高低分界值定义为<66.66%和≥66.66%。问卷由受训访谈者指导，在首次术前门诊时发放，术前回收。排除新辅助肿瘤治疗患者。术后分为四组：切除良性肿瘤、切除癌症无复发、切除癌症有复发、因局部晚期或播散行探查手术。

研究结果显示，348例手术患者中，254例初步符合入组条件，142例排除（109例拒绝，27例其他原因，6例术后发现其他恶性肿瘤），最终112例完成问卷。96例接受胰腺切除，16例因不可切除腺癌行探查手术。病理证实95例PDAC或壶腹周围癌，17例良性。胰十二指肠切除术79例，全胰切除术16例，左半胰切除1例。19例发生22例次术后外科并发症，2例严重内科并发症，1例为住院死亡。

年龄对两问卷各域评分无显著影响，唯一显著的性别差异为腺癌手术患者中"性生活"域女性PAN26评分低于男性（35.90 vs. 58.33，p=0.031）。与良性病变相比，腺癌患者QLQ-C30总体、角色和社会功能评分更低，疲乏及相关消化症状评分更高，疼痛不突出，仅夜间疼痛在无复发患者中显著更低（p=0.015）。不可切除与可切除疾病相比，仅社会功能和疼痛（QLQ-C30）及夜间疼痛（QLQ-PAN26）有显著差异。与无复发患者相比，晚期疾病及6个月内早期复发患者在QLQ-C30认知、社会功能和疼痛域，以及QLQ-PAN26胰腺疼痛、夜间疼痛和口干域存在显著差异。

单因素分析中，仅QLQ-PAN26夜间疼痛与DSS相关。经逐步回归和向后消去多变量分析，夜间疼痛与RFS的关联仍保留于模型。夜间疼痛评分≥66.66的患者死亡风险比为2.0（95%置信区间0.64–6.21，p=0.034）。协变量（年龄、ASA、糖尿病、性别、肿瘤及淋巴结分期）校正分析仅显示结局与淋巴结分期相关。53例完成辅助肿瘤治疗。79例胰腺切除患者中位随访30.9个月，无失访。中位OS、DSS和RFS分别为30.9、40.5和15.0个月。腺癌复发率66%，中位复发时间9.0个月。早期复发和不可切除疾病患者中位生存分别为12.4和8.0个月（p=0.200）。除2例外所有复发患者观察期内死亡，中位死亡时间22个月。随访结束时，2例（11.7%）良性病变患者和62例（78.5%）腺癌患者于根治术后死亡，其中10例死于非相关原因。所有腺癌切除患者中位损失残余寿命14.7个月，无显著性别差异。

研究讨论指出，术前QoL评分在良性和恶性病变间存在显著差异，在不可切除疾病患者中尤为突出，这与法国研究结论一致。与无复发患者相比，晚期疾病或早期复发患者在多个QoL域存在显著偏差，但术前QoL评分与DSS和RFS的关联性较弱，仅夜间疼痛保留于最终模型。既往研究多基于术后评估或围手术期比较，而本研究聚焦术前QoL的预后价值。荷兰一项纳入6895例12种癌症（除外胰腺癌）的研究发现QLQ-C30总评分是全因死亡的最强预测因子，但不同癌种结果各异，提示癌症类型特异性。肺癌和胃肠道肿瘤Meta分析中，治疗前总体、躯体、社会、角色、情绪和疼痛域与OS的关联程度不一。既往少数胰腺癌术前QoL与OS研究中，认知功能是唯一与较短生存相关的域，与本研究结果部分吻合。

研究人员认为，不同癌症类型和种族背景可能影响QoL评分结果，PDAC虽以严重症状负荷著称，但部分无癌症相关症状患者仍属于术后早期复发的不幸群体，这种不可预测性解释了为何术前QoL与生存结局相关性较弱。时间至复发的变异性也可能影响结果。现有文献中术前QoL与OS的关联缺乏一致性，部分关系甚至呈随机相关印象，提示个体变异性大，取决于调查时的状态。需要强调的是，研究人员将问卷用于预后设置的尝试与其原始设计目的不符，适用于评估术后福祉和需求的域可能不太适合预测癌症复发和生存。

本研究优势包括前瞻性设计、同质化患者群体、标准化治疗、长期随访、高问卷完成率及单一机构确保评估一致性。主要局限为各组样本量相对较小，可能影响统计学评估，使QoL评分切点估计可靠性降低。另一局限性在于所有质性研究共有的问题，即患者是否充分理解问卷以提供有效回答。

研究结论为：EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-PAN26问卷发现良恶性疾病手术患者的QoL评分存在显著差异，不可切除疾病患者尤为明显；晚期疾病或早期复发与无复发患者间亦然。这些问卷或可 considered for术前评估早期术后复发并作为临床评估的补充，但为此目的进行调整似乎必要。