背景：关节镜肩袖修复（Arthroscopic Rotator Cuff Repair, ARCR）术后早期结构性再撕裂、患者满意度及功能结局的相关决定因素可能因撕裂尺寸而异，进而影响外科决策。目的：确定撕裂尺寸是否影响关节镜肩袖修复术后早期结构性再撕裂、术后满意度及功能结局的相关因素。研究设计：队列研究；证据等级3。方法：研究纳入1,166例初次关节镜肩袖修复病例，按内外侧撕裂尺寸分为小型（≤10 mm）、中型（11–29 mm）及大型（30–50 mm）三组。术后6个月时，患者接受标准化超声评估以检测结构性再撕裂，并完成5点满意度量表评分。同时测量肩关节力量及活动度（Range of Motion, ROM）。针对各撕裂尺寸组分别进行多变量回归分析。结果：与结构性再撕裂的相关因素因撕裂尺寸而异。在小型撕裂中，年龄较大、手术时间较长、前后径（Anteroposterior, AP）较大及术前肩关节僵硬与再撕裂风险增加相关，而缝合锚钉数量未显示相关性。在中型撕裂中，年龄较大、AP较大及术前冈上肌（Supraspinatus）力量较强与再撕裂风险相关，而锚钉数量较多则可降低该风险。在大型撕裂中，再撕裂与年龄、性别、活动度及静息痛等因素相关，与锚钉数量无关联。满意度亦随撕裂尺寸而异：小型撕裂中锚钉数量较多与较高满意度相关；而在中型及大型撕裂中，满意度与肩关节相关因素有关。锚钉数量与术后力量或活动度无一致相关性。结论：再撕裂、满意度及功能结局的相关因素因撕裂尺寸而异。较多的锚钉数量仅在中型撕裂中降低再撕裂风险，且与功能结局相关性甚微，支持基于撕裂尺寸的个体化咨询及手术规划。
研究背景与问题提出
肩袖撕裂（Rotator Cuff Tears, RCTs）是60岁以上人群肩痛的常见病因，可导致肩关节功能障碍及上肢功能受损。关节镜肩袖修复（ARCR）已成为全层撕裂的标准治疗手段，可提供可靠的疼痛缓解、缩短住院时间并改善患者结局。然而，尽管ARCR具有上述优势，修复失败仍是临床面临的突出问题，再撕裂率文献报告介于11%至90%以上，其差异取决于患者及撕裂特征、组织质量及手术技术。既往研究已识别多种影响术后肌腱愈合及结局的因素：年龄增长及初始撕裂尺寸较大与更高再撕裂率及更差结局相关；组织质量不佳、脂肪浸润及撕裂慢性程度亦会影响组织愈合潜能并增加结构性失败风险。这些发现提示不同因素对肌腱愈合的影响存在差异，凸显了患者特异性及撕裂特异性因素在决定术后结局中的重要性。
除上述因素外，手术变量亦日益受到关注，尤其是实现牢固修复所需的最佳缝合锚钉数量。生物力学研究表明，增加锚钉数量或采用更复杂的修复结构可改善初始固定强度及足印覆盖；但临床研究未能证实增加锚钉数量可持续降低再撕裂率，尤其在中、小型撕裂中。研究人员既往工作提示，小型撕裂中增加锚钉数量可能延长手术时间，却未能改善结构完整性或患者报告结局。然而，锚钉数量与修复结局的关联在不同撕裂尺寸组间如何变化，目前仍不完全明确。此外，锚钉数量与术前僵硬、活动度、肌肉力量及性别等其他潜在调节因素的关联，在既往多数研究中尚缺乏基于撕裂尺寸的深入探讨。明确锚钉数量与早期结局何时存在关联，将有助于指导术中决策及术前患者咨询。
术后患者满意度是ARCR的另一重要结局指标。术前疼痛特征、肩关节活动度及肌肉力量均已被证明影响术后功能结局及患者报告结局，但与结构性愈合相关的因素是否与满意度一致、或是否随撕裂尺寸而异，目前尚不清楚。此外，同时评估不同撕裂尺寸下患者报告满意度与结构愈合及客观功能结局的数据有限。本研究旨在通过基于撕裂尺寸的分层分析，识别ARCR术后早期结构性再撕裂、术后患者满意度及早期功能结局（力量及活动度）相关的患者特异性、撕裂相关性及手术因素，以厘清不同尺寸撕裂特异性风险特征，从而更好地指导未来外科决策及患者咨询。
关键技术方法
本研究采用回顾性队列设计，利用前瞻性维护的机构数据库，纳入2008年1月至2020年12月期间接受初次ARCR的1,166例患者。样本按术中测量的内外侧撕裂尺寸分层：小型（≤10 mm）、中型（11–29 mm）及大型（30–50 mm），前后径作为连续协变量保留。主要结局为术后6个月时的早期结构性再撕裂（标准化超声评估，由经验丰富的肌肉骨骼超声医师执行，其对临床信息及修复结构设盲）；次要结局为术后6个月5点序位满意度量表评分（二分类处理：良好[3–4分] vs. 不佳[0–2分]，并进行完整量表序位Logistic回归敏感性分析）。针对各撕裂尺寸组分别构建多变量Logistic回归模型，协变量包括锚钉数量及预设的临床相关因素：年龄、性别、手术时间、前后径、组织质量（二分类：优/良 vs. 中/差）、术前僵硬、被动活动度（外展及外旋）、术前肌肉力量（冈上肌及外旋）、术前疼痛（静息及活动时）及症状持续时间。进行池化模型的敏感性分析，纳入撕裂尺寸×锚钉数量交互项。此外，对连续变量进行探索性分箱阈值分析（如年龄、前后径的四分位分组），以识别临床相关拐点，但阈值仅用于辅助解读，未重新定义变量或修改回归模型。
研究结果
结构性再撕裂
各尺寸组的再撕裂率分别为：小型8.7%、中型14.7%、大型44.8%。多变量分析显示，各组再撕裂相关因素迥异。小型撕裂中，年龄较大（比值比[OR]增加）、AP较大、手术时间较长及术前僵硬程度较重与再撕裂风险升高独立相关，锚钉数量无关联。中型撕裂中，年龄较大、AP较大及术前冈上肌力量较强与再撕裂风险相关，而锚钉数量增加是该尺寸组唯一显示保护性关联的因素（OR<1）。大型撕裂中，再撕裂与年龄、男性性别、静息痛较重及被动外展/外旋活动度较大相关，与锚钉数量无关联。池化敏感性分析的正式交互检验未显示锚钉数量与再撕裂的关联在不同撕裂尺寸间存在显著统计学差异（p=0.144），但亚组池化估计值方向与分层分析一致，仅中型撕裂中锚钉数量增加显示保护性关联（OR 0.74；95%置信区间[CI] 0.56–0.97；p=0.028）。
术后患者满意度
小型撕裂中，锚钉数量较多与较高满意度良好概率独立相关。中型撕裂中，术前僵硬较重与满意度降低相关，而被动外展活动度较大与满意度升高相关。大型撕裂中，力量、活动度及疼痛测量指标与满意度的关联方向不一，但多变量分析中均未达统计学显著性。完整量表序位Logistic回归敏感性分析显示与主分析相似模式：小型撕裂中锚钉数量较多与较高满意度相关（OR 1.52；95% CI 1.04–2.23；p=0.031），中、大型撕裂中无明确关联。
术后功能结局（活动度与力量）
锚钉数量与术后活动度或力量结局在各撕裂尺寸组中无一致关联。术后功能主要与基线肩关节特征相关，包括术前活动度、术前力量、僵硬、性别及疼痛特征，具体相关因素因撕裂尺寸组而异。
风险拐点
探索性阈值分析识别出临床相关再撕裂风险拐点，包括小型撕裂中AP>15 mm及中型撕裂中年龄>69岁。此类分析为探索性质，未用于重新定义变量或修改多变量回归模型。
讨论总结
本研究通过撕裂尺寸分层多变量分析发现，早期结局（结构完整性、满意度及功能结局）的相关因素在不同尺寸撕裂中存在差异，提示术后早期结局随撕裂尺寸而异，生物学、力学及患者相关因素可能以不同方式贡献于各撕裂亚组。
锚钉数量的作用呈现显著的撕裂尺寸特异性：仅中型撕裂中，增加锚钉数量与较低早期再撕裂风险独立相关，这与既往文献中更大足印覆盖及固定强度可能有益于中型撕裂的观点一致。小型撕裂中，增加锚钉数量未改善早期结构完整性，反而可能延长手术时间及增加成本；大型撕裂中，锚钉数量未显示优势，支持生物学因素在大型撕裂愈合潜能中起主导作用的概念。因此，固定策略的选择应基于撕裂的生物学及生物力学特征，而非对所有撕裂尺寸统一应用相同锚钉原则。
患者满意度方面，小型撕裂中锚钉数量与满意度的关联发生于无同期再撕裂风险降低的背景下，提示满意度可能反映早期症状改善、修复感知稳固性或患者期望，而非结构愈合本身；这与既往研究中结构完整性与临床结局并非总是直接相关的发现一致。中型撕裂中，基线肩关节活动度影响早期患者报告结局。大型撕裂中满意度可能受基线症状、患者期望及感知功能恢复之间复杂交互作用影响，单一手术变量难以解释。
功能恢复方面，锚钉数量与早期术后活动度或力量无恒定关联，术后功能主要受基线患者及肩关节特征影响，女性性别与较低术后力量多项测量指标一致相关。
研究局限性包括：回顾性设计无随机化或设盲、随访限于6个月仅反映早期结局、所有修复均采用单排倒置褥式技术限制了对其他修复结构的推广性、超声而非MRI可能降低小缺损或部分缺损的检出敏感性、术中组织质量分级的主观性，以及未纳入标准化MRI肌肉质量评估（如脂肪浸润分级）。术后满意度受基线期望及围手术期咨询影响。
研究结论
关节镜肩袖修复术后早期再撕裂、患者满意度及功能结局的相关因素因撕裂尺寸而异。患者年龄、前后径撕裂尺寸、手术时间及特定术前临床特征与早期结局的关联呈现撕裂尺寸特异性。缝合锚钉数量仅在中型撕裂中与较低早期再撕裂风险独立相关，在小型及大型撕裂中无此关联，且与术后功能结局无一致关联。上述发现支持基于撕裂尺寸的个体化手术规划及患者咨询策略。
打赏
