致编辑：Sweet综合征（SS）由Robert Douglas Sweet博士于1964年首次描述，属于急性发热性中性粒细胞性皮肤病谱系，通常与感染、恶性肿瘤或药物暴露有关。临床上，SS表现为突然出现的疼痛性红斑斑块或结节，最常见于中年女性。组织病理学上，其特征是真皮上层有密集的中性粒细胞浸润，但没有白细胞碎裂性血管炎的证据。成人获得性免疫缺陷（AOID）由抗干扰素-γ（IFN-γ）自身抗体引起，于2004年首次被认识，是一种以细胞免疫功能受损为特征的获得性免疫障碍。该病主要影响东南亚地区的健康成年人，使他们容易发生严重或播散性机会性感染。尽管SS和感染（如播散性非结核分枝杆菌病和沙门氏菌病）在AOID患者中均有报道，但它们在同一患者中相继出现的情况极为罕见。在本研究中，我们描述了一名54岁台湾男性的临床病理特征，他患有AOID相关的SS，并相继发展为沙门氏菌菌血症和播散性堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）感染。这名患者有复杂的病史，多次住院治疗。最初，他出现发热症状，血液培养显示沙门氏菌D血清群阳性，经头孢曲松治疗后症状缓解。一个月后，他再次发热并伴有肌痛，被经验性使用厄他培南治疗，怀疑为败血症休克。抗生素治疗期间，他的躯干和四肢出现麻疹样皮疹，怀疑药物过敏而改用环丙沙星。实验室检测显示抗核抗体（ANA）滴度升高（1:1280；参考值阴性），无其他自身免疫标志物。皮疹未经进一步处理自行消退。六个月后，他再次就诊，主诉夜间间歇性发热和多关节疼痛，涉及手腕、右膝和双足跟，同时颈部出现新的红斑病变。体检发现关节肿胀、压痛，颈部和左前臂有多个非瘙痒性红斑斑块，中央有凹陷。实验室检查显示白细胞增多（18,700/μL；参考值3,400–9,500/μL），中性粒细胞比例升高（80%；参考值40.8%–76.6%），C反应蛋白升高（165.8 mg/L；参考值<5.0 mg/L）。胸部影像学检查显示右肺门周围浸润和肺门淋巴结肿大，腹部CT显示腹主动脉旁淋巴结肿大。尽管ANA检测结果阳性（1:640，斑点型），但患者不符合2019年EULAR/ACR分类标准中的系统性红斑狼疮（SLE）诊断，仅因发热得分2分，无其他符合临床或免疫学特征。纵隔亚气管淋巴结活检发现抗酸杆菌，但未检测到结核分枝杆菌MPT64抗原。后续培养分离出M. kansasii，同时从两份痰液标本中也分离出该菌，证实了播散性感染。患者随后出现白细胞显著升高（42,600/μL）和持续发热，开始联合抗分枝杆菌治疗（乙胺丁醇、利福平、异烟肼和克拉霉素）。骨髓检查未见异常，无恶性肿瘤或感染证据。住院期间，患者面部、颈部和前臂出现多个疼痛性红斑丘疹（图1A–C）。皮肤活检组织病理学分析显示真皮乳头层有中性粒细胞密集浸润，无血管炎证据，符合SS特征（图1D）。虽然未进行组织培养和真菌聚合酶链反应，但革兰氏染色、Grocott甲胺银染色和抗酸染色均为阴性。此外，皮肤标本的细菌16S rRNA和分枝杆菌DNA聚合酶链反应检测也为阴性。抗IFN-γ自身抗体检测阳性，确诊为AOID。检测方法依据我们之前的描述进行。
**讨论**：SS是一种中性粒细胞性皮肤病，可能由多种诱因引起，包括感染、恶性肿瘤或自身免疫失调。我们报告了一例中年亚洲男性患者，他患有AOID相关的SS，并相继发展为沙门氏菌菌血症和播散性M. kansasii感染。由抗IFN-γ自身抗体引起的AOID使原本健康的成年人（主要在东南亚地区）容易发生严重或播散性机会性感染。尽管SS与非结核分枝杆菌病和沙门氏菌病等疾病的关联已有报道，但在同一患者中相继出现的情况极为罕见。据我们所知，只有Neoh等人报道过类似病例，患者同时患有沙门氏菌和M. kansasii感染，也表现为红斑斑块和淋巴结炎。这种特定表型的反复出现强调了在AOID中识别这一三联征的诊断意义。亚洲队列的流行病学数据（如Kiratikanon等）表明，亚洲地区的SS患者以中年男性为主，与西方研究中的女性为主相反。值得注意的是，约三分之二的亚洲患者抗IFN-γ自身抗体检测阳性，支持地理和免疫遗传学关联。这些观察结果支持对反复或机会性感染的患者常规筛查抗IFN-γ自身抗体，排除其他病因（如恶性肿瘤或药物暴露）。患者短暂的ANA滴度升高可能反映了严重全身炎症期间的非特异性免疫激活，而非潜在的结缔组织疾病。急性感染和炎症状态下也曾观察到短暂ANA阳性，可能是通过旁观者B细胞激活和多克隆抗体释放引起的。此外，也有报道SS与SLE共存的情况，表明中性粒细胞性皮肤病可能出现在类似狼疮的免疫失调背景下。然而，患者的ANA模式和自限性血清学变化不支持SLE的诊断，反而反映了AOID中的动态免疫改变。该患者的发病机制可能涉及“双击”现象：沙门氏菌和M. kansasii感染作为环境诱因，而潜在的AOID导致易感免疫状态。具体而言，IFN-γ在许多疾病中具有抑制IL-17/IL-8轴的调节作用，而抗IFN-γ自身抗体消除了这种抑制作用。最近的研究证实，抗IFN-γ自身抗体患者IL-17和IL-1β通路呈内源性上调，功能上类似于原发性自身炎症状态。因此，患者的皮肤表现不应仅视为对感染的反应，还应视为感染引发的炎症在免疫缺陷背景下被放大。在治疗方面，本病例凸显了在免疫功能低下且伴有活动性感染的患者中治疗中性粒细胞性皮病的临床困境。虽然SS通常对皮质类固醇反应迅速，但过早使用免疫抑制剂可能加重病原体播散。在本例中，我们仅在开始抗分枝杆菌治疗并控制感染后使用皮质类固醇，有效缓解了症状且未加重疾病。随访4个月期间，患者保持缓解状态，继续接受抗M. kansasii治疗。ANA滴度显著降至1:320，与临床改善一致（见补充数字内容1，https://links.lww.com/AJDP/A180，其中包含临床时间线）。
**结论**：SS是一种中性粒细胞性皮肤病，可能由感染、恶性肿瘤或自身免疫失调等多种因素触发。我们报告了一例中年亚洲男性患者，他患有AOID相关的SS，并相继发展为沙门氏菌菌血症和播散性M. kansasii感染。由抗IFN-γ自身抗体引起的AOID使原本健康的成年人容易发生严重或播散性机会性感染。尽管SS与非结核分枝杆菌病和沙门氏菌病等疾病的关联已有报道，但在同一患者中相继出现的情况极为罕见。据我们所知，只有Neoh等人报道过类似病例，患者同时患有沙门氏菌和M. kansasii感染，也表现为红斑斑块和淋巴结炎。这种特定表型的反复出现强调了在AOID中识别这一三联征的诊断重要性。亚洲队列的流行病学数据表明，亚洲地区的SS患者以中年男性为主，而西方研究则以女性为主。约三分之二的亚洲患者抗IFN-γ自身抗体阳性，支持地理和免疫遗传学关联。这些观察结果支持对反复或机会性感染的患者常规筛查抗IFN-γ自身抗体。患者短暂的ANA阳性可能反映了强烈全身炎症期间的非特异性免疫激活。急性感染和炎症状态下也曾观察到短暂ANA阳性，可能是通过旁观者B细胞激活和多克隆抗体释放引起的。此外，也有报道SS与SLE共存的情况，表明中性粒细胞性皮肤病可能出现在类似狼疮的免疫失调背景下。然而，患者的ANA模式和自限性血清学变化不支持SLE的诊断，反而强调了AOID中的动态免疫改变。该患者的发病机制可能涉及“双击”现象：沙门氏菌和M. kansasii感染作为环境诱因，而潜在的AOID创造了易感免疫环境。IFN-γ在许多疾病中具有抑制IL-17/IL-8轴的调节作用，而抗IFN-γ自身抗体消除了这种抑制作用。最近的研究证实，抗IFN-γ自身抗体患者IL-17和IL-1β通路呈内源性上调，功能上类似于原发性自身炎症状态。因此，患者的皮肤表现不应仅视为对感染的反应，还应视为感染引发的炎症在免疫缺陷背景下被放大的结果。在治疗方面，本病例强调了在免疫功能低下且伴有活动性感染的患者中治疗中性粒细胞性皮病的临床挑战。虽然SS通常对皮质类固醇反应迅速，但过早使用免疫抑制剂可能加重病原体播散。在本例中，我们仅在开始抗分枝杆菌治疗并控制感染后使用皮质类固醇，有效缓解了症状且未加重疾病。在类似情况下，我们建议：（1）在开始免疫抑制剂前确保病原体得到控制；（2）使用最小有效剂量并迅速减量；（3）皮肤科、传染病科和免疫科之间密切协作，平衡炎症控制和抗菌治疗。另一个重要考虑因素是关于沙门氏菌菌血症抗生素治疗期间出现的初始皮疹的诊断不确定性。虽然最初认为皮疹是药物反应，但回顾性分析表明这些病变可能是SS的早期表现而非过敏反应。在没有组织病理学确认的情况下，区分药物引起的皮疹和早期SS可能具有挑战性，尤其是在伴有全身炎症的发热患者中。在这种情况下，对可疑病变进行早期皮肤活检可以提供关键诊断依据，指导适当的治疗并避免不必要的药物调整、治疗延迟或不良反应。本病例强调了在亚洲患者中筛查抗IFN-γ自身抗体的重要性，有助于理解IFN-γ信号传导障碍与中性粒细胞性皮肤病之间的独特病理生理联系，以及需要综合治疗策略来同时控制感染和免疫失调。
