综述：年轻女性乳腺癌保乳治疗与乳房切除术的肿瘤学与生活质量结局

摘要 目的：本综述旨在探讨年轻单侧乳腺癌患者选择保乳治疗与乳房切除术时需考量的独特因素。 近期发现：直接比较两类术式在年轻女性中应用的近期研究有限。历史研究已证实两种手术方式的肿瘤学结局等效；近10年的证据表明两者总体生活质量差异极小。 总结：多种患者个体因素（包括患者偏好及辅助治疗适用性）可为单侧乳腺癌年轻患者的最佳手术管理提供依据。尽管现有文献未支持某一种方式在肿瘤学获益或生活质量方面具有明确优势，但应将这些患者层面因素纳入与年轻乳腺癌患者的知情讨论中，以指导手术治疗方案的选择。

引言

乳腺癌保乳治疗(breast conserving therapy, BCT)与乳房切除术的等效性确立是乳腺癌治疗降阶梯的重要里程碑。多项随机对照试验证实，BCT（肿瘤切除术或部分乳房切除术联合放疗）与乳房切除术的生存结局相当。当代队列数据显示，BCT术后5年局部/区域复发率为2.9%，乳房切除术后为3.7%，更广泛的手术干预并未带来生存获益。不过早期乳腺癌试验协作组(Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, EBCTCG)分析发现BCT后乳腺癌死亡风险有小幅显著降低。在现代临床实践中，肿瘤生物学特征及新辅助、辅助标准治疗的获取情况对总体结局的影响，远超不同手术方式间的微小差异。因此对于适合接受肿瘤切除联合辅助放疗的患者，BCT与乳房切除术均为肿瘤学上合理的选择。值得注意的是，年轻患者中乳房切除术（单侧及双侧）的应用率高于年长患者，但该趋势近年略有下降，有研究显示2014至2020年间，30岁以下女性乳腺癌手术中双侧乳房切除术占比从49.7%降至39.9%，31至40岁人群则从43.9%降至33.0%。乳腺癌文献中对“年轻”尚无统一定义，年龄截点从35岁到55岁不等。鉴于许多特殊考量与潜在生育期相关，本综述将“年轻”定义为绝经前女性，除非另有说明。近年年轻女性乳腺癌发病率呈上升趋势，使得相关临床决策的重要性日益凸显。

年轻女性的独特考量

乳腺癌治疗的整体结局在各年龄段、分期及亚型中均有所改善。全人群乳腺癌总死亡率自1992年的年龄调整率31.7%降至2023年的18.6%；激素受体阳性乳腺癌患者5年总生存率从1990年确诊队列的78.5%提升至2014年确诊队列的86.1%；20至39岁人群的5年生存率从1975至1979年间的72.2%升至2010至2015年间的87.4%。然而，诊断年龄＜40岁是激素受体阳性低级别疾病死亡的独立危险因素，＜35岁则是所有可手术乳腺癌亚型死亡的独立危险因素。生存改善幅度因肿瘤生物学特征而异，三阳性乳腺癌生存提升最显著（降幅达71%），三阴性乳腺癌最小（降幅39%）。年轻患者预期生存期更长，且长于历史上的年轻乳腺癌队列，加之其肿瘤常更具侵袭性、需接受更强化的治疗，因此对生活质量及并发症风险的长期影响更为突出。针对40岁及以下女性的Young Women’s Breast Cancer Study等患者报告结局研究显示，乳腺癌诊断对该群体造成了深远的心理与情感负担。除筛查方案、继发癌症风险等与长期生存直接相关的领域外，多数考量聚焦于延长生存对生活质量的影响。

基因突变携带者

对于携带致病性基因突变的乳腺癌患者，在治疗原发癌的背景下，BCT是安全的，且与乳房切除术的生存获益相当。近期队列分析显示，突变携带者接受BCT或乳房切除术后的局部区域复发、远处复发及总生存率无显著差异。然而，此类患者若接受BCT，对侧乳腺及同侧残余腺体发生新发癌的风险更高。鉴于此风险，可将乳房切除术（含双侧乳房切除术）作为即刻或延迟性风险降低手段进行讨论。大型汇总多中心回顾性数据进一步表明，40岁以下确诊且携带BRCA1/2致病突变的女性，接受对侧风险降低性乳房切除术后总生存显著改善，20年平均生存期为17.89年，而未接受该手术者为16.65年。

放疗的长期影响

接受BCT的年轻女性必须具备放疗适应证，因为目前的放疗降阶梯策略仅适用于高龄、低负荷或预后良好疾病患者。既往接受过放疗（如淋巴瘤斗篷野放疗、既往乳腺癌放疗）者常因副作用、美容效果差及生存结局不佳而不再适合追加放疗。此外，妊娠是放疗的禁忌证，可能使BCT不可行。对于适应证患者，放疗存在多项值得关注的长期后遗症：继发癌症、心脏毒性、皮肤后遗症、美容效果及功能影响。B-06试验20年随访及EBCTCG荟萃分析未发现放疗增加对侧乳腺癌发病风险，但其他研究提示，40岁以下女性若对侧乳腺受照剂量＞1 Gy（如切线野散射），对侧第二原发癌风险升高2.5倍。乳腺放疗的罕见迟发效应还包括肺、食管及血液系统恶性肿瘤，以及预后极差的血管肉瘤。虽然多数心脏毒性数据来自辐射剂量更高的旧技术时代，但多项研究证实心脏疾病风险随辐射剂量及照射后年限增加而上升，这对生存期较长的年轻患者尤为重要。短程大分割放疗与常规分割疗效相当，但长期美容结局更差，10年时不良美容结局发生率达4.8%，而常规分割为3.2%，且该差异在5年随访时尚未显现。放疗还可导致中度长期皮肤纤维化，接受瘤床加量放疗者发生率可达四分之一，未加量者也超过十分之一，进而引起肩关节活动度下降、疼痛、淋巴血管功能障碍及上肢功能受损。

生育与未来哺乳

目前认为BCT与乳房切除术对生育结局无差异，缺乏等效性试验证据。生育影响主要来自化疗及内分泌治疗，而非手术类型或乳腺放疗。妊娠期乳腺癌治疗中，若无法在术后12至16周内完成放疗则为禁忌。POSITIVE试验证实，Ⅰ至Ⅲ期激素受体阳性乳腺癌患者在接受18至30个月内分泌治疗后，暂停治疗最长2年以尝试妊娠、分娩及哺乳是安全的。但需注意，15.4%为生育暂停内分泌治疗的患者在48个月时仍未恢复治疗。乳房切除术使患侧乳房丧失哺乳能力，BCT联合放疗常削弱或阻止泌乳，即使有泌乳，乳汁量也会减少且成分改变。手术切口位置（如乳晕周围切口）可能切断腺管连接，不仅损害泌乳，还增加积乳相关乳腺炎及乳腺脓肿风险。对侧乳房通常不受放疗影响，但单乳哺乳可能面临泌乳量不足的挑战，如需哺乳建议对接专业哺乳支持。部分辅助治疗药物在哺乳期不安全，需医患共同权衡利弊。

感觉功能

胸壁感觉丧失是单纯或保留皮肤乳房切除术的常见后果，也是保留乳头乳房切除术(nipple-sparing mastectomy, NSM)的重要考量。常见感觉改变包括麻木、刺痛、感觉性质异常及神经病变症状，近四分之三的女性报告乳房切除联合重建后愉悦感显著丧失，且感觉变化因重建方式而异：自体组织重建触觉恢复更好，植入物重建温度觉感知更佳。辅助放疗会显著恶化感觉结局。年轻是感觉丧失及异常的重要危险因素，18至39岁女性发生持续性感觉改变的几率是年长女性的5倍。一项采用BREAST-Q感觉模块的研究显示，约70%的NSM患者保留部分乳房感觉，近45%保留部分乳头感觉；而同一中心接受BCT的患者中，近60%存在不同程度的乳房或乳头感觉丧失。

对称性与美容效果

目前关于BCT与乳房切除术生活质量差异的结论并不一致。多数研究提示两者在大多数生活质量领域无显著差异，部分较早研究发现BCT的生活质量优势随时间推移扩大为统计学显著差异，而较新的荟萃分析显示BCT与重建后乳房切除术的健康相关生活质量相当。BCT与重建后乳房切除术的美容满意度相似，但BCT在心理社会及性健康领域的表现优于后者。自体组织重建的美容满意度优于植入物重建，尤其在接受术后放疗的人群中。放疗可能损害自体及植入物重建的效果。肿瘤整形保乳手术(oncoplastic breast-conserving surgery)的美容结局优于单纯BCT及重建后乳房切除术。

筛查

选择BCT或单侧乳房切除术的患者需长期接受影像学随访及规律体格检查，高风险或致密乳腺者还需每年接受超声和/或乳腺MRI补充筛查。这会带来一定的后勤与心理负担，也有患者认为持续监测有助于早期发现复发。对于年轻患者，该决策将影响其未来数十年的筛查安排，应在术前充分讨论。

结论

综上，对于符合BCT或乳房切除术适应证的年轻乳腺癌患者，需综合考量诸多独特因素。由于两种术式生存及局部复发结局相当，患者可结合自身生活质量的核心关切进行选择。本文所述的多项主观及个体因素可作为医患共同决策的参考，且多数属于知情同意中应披露的信息。尽管讨论聚焦于年轻女性，其中许多考量同样适用于所有生存预期较长的乳腺癌患者，无论其实际年龄如何。最终，不存在适用于所有年轻女性的绝对最优手术方式，各领域信息均应服务于个体化的共享决策过程。