脑卒中仍然是美洲地区死亡和致残的主要原因，对中低收入国家（LMICs）的影响尤为严重。根据2023年全球疾病负担（GBD）研究，美洲地区每年约有120万新发脑卒中病例，现存病例达1570万。该叙述性综述综合了美洲地区脑卒中流行病学的证据，重点关注医疗保健获取方面的不平等。研究人员整合了GBD估计数据、同行评议研究及国家监测系统数据。尽管1990年后年龄标准化脑卒中率有所下降，但近期分析显示令人担忧的回升趋势，尤其在年轻成人中表现明显。脑卒中的发病率、患病率和残疾负担在不同国家间差异显著。拉丁美洲和加勒比地区（LAC）发病率较高但患病率较低，反映了急性期护理获取受限及较高的病例致死率。社会经济和种族不平等导致治疗延迟和功能预后较差。超过75%的脑卒中负担归因于可干预危险因素，亟需采取系统层面的行动。随着全球社会经济发展加速，LMICs传染性疾病患病率下降，而心血管和脑血管疾病（既往主要影响高收入国家）的负担已逐渐向LMICs转移。2021年，脑卒中（包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中，后者含脑出血和蛛网膜下腔出血）是全球第三大死因和第四大伤残调整生命年（DALYs）原因，同时仍是导致残疾生存年数（YLDs）的首要因素，反映了其对功能独立的长期重大影响。近期估计全球有9380万脑卒中存活者，2021年新发病例1190万。若当前危险因素趋势持续，预计2050年全球脑卒中发病率将上升81%。区域层面，2021年脑卒中导致美洲约50万人死亡和1140万脑卒中相关DALYs。仅LAC地区，通过实现可干预危险因素（尤其是收缩压和体重指数（BMI），分别占DALYs的53%和37%）的指南推荐目标，超过90%的脑卒中归因DALYs可望预防。解决社会决定因素仍至关重要，因为种族不平等持续存在，非裔美国人面临脑卒中治疗延迟和再灌注治疗获取不足。在此背景下，全面审视美洲地区脑卒中的当前流行病学及其主要危险因素显得尤为必要。
美洲地区脑卒中的流行病学概况
患病率与发病率：根据2023年GBD研究，美洲地区每年约120万新发脑卒中病例，现存病例1570万。1990年至2021年间年龄标准化发病率和患病率总体下降，但近期趋势已趋平缓或逆转，2015至2021年间整体发病率上升，年轻成人（<50岁）中尤为明显。LAC地区脑卒中绝对负担居全球第四，年龄标准化发病率（96.57/10万）高于高收入北美地区（86.65/10万），但患病率（993.65/10万）显著低于后者（1438.44/10万），提示LAC地区病例致死率更高、急性期护理获取更差。按社会人口学指数（SDI）分层显示，低SDI国家趋向高发病率、低患病率，如海地（SDI 0.448）发病率远高于LAC平均水平而患病率仅轻度升高，加拿大（SDI 0.873）和美国（SDI 0.862）则处于高SDI、低发病率高患病率分布末端。
脑卒中亚型（缺血性与出血性）：2021年缺血性脑卒中约占美洲新发脑卒中70%，脑出血和蛛网膜下腔出血占30%。1990至2021年间，<50岁人群缺血性和出血性脑卒中发病率均呈更显著上升趋势，提示早发性脑卒中令人担忧。LAC地区脑出血年龄标准化DALYs占比达42%，为区域最大负担来源；女性在所有指标上承担不成比例的蛛网膜下腔出血负担。
脑卒中死亡：2021年美洲约50万人死于脑卒中，缺血性脑卒中占55%，脑出血和蛛网膜下腔出血占45%。脑卒中始终为该地区第二大死因。尽管年龄标准化发病率和死亡率下降，但人口增长和老龄化预计使2021至2050年间脑卒中死亡上升67%、DALYs上升41%。美洲年龄标准化DALY率（869.15/10万）低于全球平均（1886.20/10万），但海地高达4041.65/10万。高SDI国家发病率稳定或上升但死亡率/DALYs不增，反映急性期护理、二级预防和康复服务获取更佳；低SDI国家则死亡率与残疾负担持续 substantial 且上升。
脑卒中负担的不平等性
性别与年龄差异：LAC地区<55岁人群近期趋势逆转，女性尤为明显，增幅近男性两倍。20-49岁人群经长期下降后亦出现逆转。>70岁人群患病率、死亡率、DALYs最高，预计85岁以上负担2050年将急剧上升，在中高收入和中低收入国家最为显著。女性短期生存较好但长期残疾风险更高、生活质量更差。男性贡献更多生命损失年和DALYs，女性则YLDs和脑卒中相关死亡率更高。女性接受血管内取栓预后更差，溶栓率更低、治疗延迟更长。医师偏见亦起作用：加拿大多中心研究显示女性更易在短暂或轻微神经症状后被误诊为脑卒中模拟征。社会心理因素如较低教育程度、未婚状态、卒中前抑郁与美国女性卒中后生存较差相关。
国家内部及国家间社会经济差异：LMICs脑卒中粗发病率2010年已超过高收入国家（HICs）。Mission Thrombectomy 2020+研究显示，LAC大多数国家<10%的大血管闭塞患者接受血管内取栓，而美国利用率达41-47%、加拿大31-40%，人均国民总收入是关键决定因素。PURE研究南美洲数据显示仅4.1%心血管疾病患者获得全部指南推荐的二级预防药物。巴西联邦区级收入不平等与脑卒中死亡率独立相关。加拿大统一医保体系下，物质剥夺程度高的群体接受静脉溶栓和机械取栓的可能性显著更低。美国低保险覆盖率、高社会剥夺指数、>10%黑人居民的县脑卒中死亡率更高，且这些地区医院获得卒中中心认证的可能性低20-42%。尽管美国GDP per capita高于加拿大，但2000年以来加拿大脑卒中死亡率和DALYs持续更低。
种族与族裔差异：美国黑人首次缺血性脑卒中发病率是白人的两倍多（1.91 vs 0.88/1000），发病年龄更早，死亡率和残疾更重。亚裔和太平洋岛民脑出血死亡率更高，墨西哥裔美国人复发性卒中风险和死亡率高于非西班牙裔白人。西班牙裔和美洲原住民住院率更高但急性期干预获取更低。美洲原住民Strong Heart研究显示年龄性别校正后首发脑卒中发病率679/10万人年。系统性综述显示拉丁美洲脑卒中发病率范围73.6-180.4/10万。美国黑人和西班牙裔患者获得住院康复更少、就诊更晚、预防治疗更少、功能预后更差。减少差异需要 structural reforms 和针对边缘化人群高血压、糖尿病的 culturally tailored community programs。
美洲地区脑卒中的主要危险因素
GBD 2021估计77%的脑卒中负担归因于20项可干预危险因素，2023年数据中新出现非最佳温度为前十大危险因素之一。
代谢危险因素：代谢危险因素占全球和LAC地区脑卒中DALYs的约70%。高收缩压和升高的BMI始终为首要可干预因素，LAC地区高收缩压占脑卒中DALYs>50%（2023年56.9%），高BMI占8.3%。加拿大高血压患病率全球最低之一（2019年男性≈24%、女性20%），美国约34%和29%，而LAC多数国家自1990年以来上升或变化甚微，2019年患病率异质性大（18%-62%）。北美糖尿病患病率男性9.2%、女性7.1%，LAC为7.4%和6.6%。
行为危险因素与社会健康决定因素：行为危险因素在<50岁人群中贡献更大，>50岁后代谢因素占主导。烟草使用在男性中仍突出，热带拉丁美洲2021年占脑卒中DALYs 6.5%，2023年部分区域达13.4%。高钠摄入、低果蔬全谷物饮食、体力活动不足（2021年中美洲占2.6%）进一步增加风险。快速城市化、超加工食品增加、久坐工作、体力活动基础设施不足是主要驱动。需采取超越个体行为改变的 systemic approaches，包括减钠减反式脂肪政策、含糖饮料税、烟草控制、促进主动交通及安全 recreation spaces 的基础设施投资。
认识不足的危险因素
环境与职业危险因素：2021年全球环境空气污染占脑卒中DALYs 16.6%，室内空气污染11.2%，LAC比例相似。铅暴露占全球脑卒中DALYs约3.7%，部分拉丁美洲地区负担上升。密歇根州饮用水砷浓度与缺血性卒中住院风险显著相关（每μg/L增加相对风险1.031，95%CI：1.011-1.051）。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：OSA通过间歇性低氧、自主神经失调、内皮功能障碍和促血栓途径独立增加脑卒中风险。圣保罗基于人群研究显示20-80岁成人OSA综合征患病率32.8%，男性、高龄、肥胖显著相关。LAC地区诊断和治疗面临额外挑战，肥胖率高而筛查基础设施有限。
口腔健康不良：牙周病通过系统性炎症促进内皮功能障碍和动脉粥样硬化，在炎症驱动缺血性卒中尤其相关。LAC 12国35项研究显示成人重度牙周炎患病率5.8%-49.7%，青少年中重度疾病15.3%。改善口腔卫生和牙科获取可 cost-effectively 降低炎症和卒中风险。
恰加斯病及其他感染性疾病：恰加斯病由克氏锥虫引起，是巴西、玻利维亚和阿根廷等拉丁美洲国家的 endemic parasitic condition，全球约630万病例。巴西Bambuí队列研究显示T. cruzi感染增加卒中死亡风险（校正HR 2.36，95%CI 1.25-4.44）。慢性心脏表现导致心源性栓塞风险，心肌损伤、心尖部瘤样扩张和心内血栓是主要机制。该病影响服务不足的农村人口，通过生物和医疗不平等放大卒中风险。登革热、寨卡病毒、结核性脑膜炎、HIV等也通过不同机制增加卒中风险，凸显LMICs感染与卒中持续相关的 interplay。
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