综述：基于循证干预的数字预康复方案能否降低心脏手术等待患者的医疗负担并改善结局？——一项系统评价

背景与目的：心脏手术前预康复(prehabilitation)通过针对可改变的危险因素来增强手术准备度与术后恢复，可减少并发症、死亡率及住院时长，但在常规心脏护理中仍未得到充分应用。随着数字健康(digital health)的发展，远程交付预康复为扩大心脏患者可及性与公平性提供了可行路径。本评价旨在明确成人心脏手术等待人群中数字预康复的实施方式、结局指标及有效性。 方法：本评价遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目2020》(PRISMA 2020)指南，并在PROSPERO注册(注册号：452250)。检索7个数据库，纳入评估心脏手术患者数字预康复的研究，由两名研究者独立完成文献筛选、数据提取，并将结局指标归类为可行性(feasibility)、健康结局(health outcomes)及医疗资源利用(healthcare utilisation)。 结果：分析显示，相较于标准护理(standard care, SC)，数字预康复在可行性、有效性、并发症及成本/医疗资源利用方面均存在显著优势。由于研究方法学及评估时间点异质性较大，未进行荟萃分析(meta-analysis)。 结论：数字预康复是一种安全、可行且具有潜在有效性的策略，可改善心脏手术患者结局并减轻医疗负担。

引言

心脏康复(cardiac rehabilitation)是术后恢复的基石，可降低死亡率、发病率、再入院率并改善健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)。传统心脏康复为多学科项目，持续6–12周，结合监督运动与教育以改善心血管健康并控制危险因素。COVID-19疫情期间，数字技术的发展加速了心脏康复向数字化平台转型，研究显示数字化与面对面干预在功能容量、体力活动及自我效能结局上相当，且在依从性与出勤率方面表现更优。数字健康已被证实可提升整体医疗水平，并与联合国可持续发展目标相契合，是未来医疗管理的核心组成部分，在心脏患者管理中具有重要价值。

既往心脏康复聚焦于术后恢复，近年来术前预康复逐渐受到重视。预康复尚无统一定义，通常指包含运动、营养、心理及教育的多模式术前干预，以改善术后结局与恢复。现有证据表明，心脏患者预康复可显著降低死亡率、住院时长及术后肺部并发症，但预康复尚未整合入常规心脏护理，临床普及率低。尽管预康复的作用已获广泛认可，但其在数字化场景下的有效性证据仍缺乏系统性整合。数字化预康复面临患者数字素养与技术可及性的挑战，尤其在最需要该服务的人群中更为突出，但其覆盖偏远患者、实现个性化护理、改善临床结局及赋能患者的潜力，是推动该领域发展的关键动因。本系统评价首次聚焦心脏手术预康复中的数字技术，旨在回答：成人心脏手术患者中，术前应用数字化交付干预是否能有效改善术后健康结局。

方法

本评价严格遵循PRISMA 2020声明，并在PROSPERO注册(编号452250)。检索策略基于人群、干预、对照、结局(Population, Intervention, Comparison, Outcome, PICO)模型制定，检索PubMed、CINAHL、Scopus、Embase、ProQuest OneAcademic、Cochrane及物理治疗证据数据库，时间跨度为建库至2024年11月，同时辅以手工检索相关综述参考文献。检索词涵盖心脏手术、预康复及数字健康相关术语，排除肿瘤、减重、骨科、腹部及移植领域研究。

研究筛选由两名研究者独立完成，使用Zotero管理文献并去重，Covidence软件辅助筛选与提取。纳入标准为评估成人心脏手术患者术前联合健康干预的实验性研究，排除仅采用非数字化干预的研究。分歧通过讨论解决，必要时由第三位研究者仲裁。最终纳入11篇研究，总样本量1796例，男性占71%，年龄63–77岁。

数据提取涵盖研究基本信息、设计特征、经济学评价要素、主要结局及偏倚分析，仅提取与心脏手术等待患者数字健康干预(digital health interventions, DHI)相关的结果，并按DHI成本节约/医疗资源利用、可行性、健康结局三类分组。干预描述采用干预描述与复制模板(Template for Intervention Description and Replication, TIDieR)框架呈现。

研究质量评估采用最新版Cochrane偏倚风险(risk of bias, RoB)工具：随机对照试验(randomised controlled trial, RCT)使用RoB 2工具，非随机干预研究使用干预性非随机研究偏倚风险工具(Risk of Bias in Non-randomised Studies of Interventions, ROBINS-I)，由两名研究者独立完成评估并达成共识。

结果

共初筛3362篇文献，经题目与摘要筛选后52篇进入全文评审，最终纳入11项研究，涵盖世界卫生组织(World Health Organization, WHO)欧洲区、美洲区、东地中海区及东南亚区。干预通过交互式网页或智能手机应用程序、远程医疗(telehealth)及数字视频形式交付，内容分为教育、活动及其他(咨询、评估与监测)三类。教育模块多涉及手术流程、住院、恢复、营养、戒烟、运动及焦虑管理；活动模块以吸气肌训练(inspiratory muscle training, IMT)、心理支持为主，部分研究纳入认知训练、营养指导、戒烟干预、音乐疗法、催眠及祈祷。干预时长从单次暴露至6周不等，中位时长为2周。因研究方法学、临床特征及时点异质性显著，未行荟萃分析。

结局指标分为四类：可行性、有效性(健康结局)、并发症、医疗资源利用与成本。可行性指标包括招募率、依从性(adherence)、满意度及可用性(usability)；有效性指标涵盖生理功能、HRQoL与恢复、焦虑抑郁、早期活动及疼痛；并发症按全身、呼吸、心脏、手术、感染、肾脏、认知、脑血管事件及死亡分类；医疗资源利用指标包括非计划再入院、医疗成本、资源消耗及住院时长(length of stay, LOS)。

结果显示，7项研究报告可行性数据：招募率为62%–65%，未参与原因包括不愿参与(39%–42%)、技术使用顾虑(17%–32%)及其他因素(30%)，非参与者预测特征为高龄、低社会经济地位、吸烟及较高的欧洲心脏手术风险评估系统II(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II, EuroSCORE II)。依从性方面，远程医疗出勤率为24.5%–99%，数字应用程序登录或任务完成率为39%–98%。患者满意度较高(66.1%–100%)，可用性评估显示87%患者认为数字应用易于使用，老年患者可用性评分低于年轻患者但无统计学差异。

7项研究报告有效性数据：仅1项研究显示预康复后最大吸气压(maximal inspiratory pressure, MIP)与最大呼气压(maximal expiratory pressure, MEP)显著改善(p<0.0001、p<0.007)；5项研究评估HRQoL与恢复，其中2项显示术后3、6周及1年时HRQoL显著改善；4项研究评估焦虑与抑郁，3项显示干预组术前及术后焦虑抑郁评分显著降低；1项研究报道术后早期活动与疼痛显著改善，但未明确测量工具。

4项研究报告并发症数据：2项研究显示并发症显著降低，其中1项显示术后90天轻微与重大并发症均减少，另1项显示主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event, MACE)发生率显著下降。

6项研究报告医疗资源利用与成本数据：2项研究显示非计划再入院或再住院率显著降低；1项研究显示术后6周干预组医疗成本显著下降；3项研究评估总体医疗资源利用，2项显示复合非计划住院、电话咨询、全科就诊等资源消耗显著减少；所有研究均未发现住院时长显著缩短。

偏倚风险分析显示，常见偏倚来源包括基线特征不均衡、错分偏倚、选择偏倚及数据缺失，主要受限于混杂因素控制不足、随机化缺陷及盲法缺失。

讨论

本评价首次系统梳理心脏手术人群数字预康复的证据，虽因异质性未行荟萃分析，但通过四类结局域的框架为未来研究提供了标准化参考。偏倚分析与TIDieR评估共同揭示了当前研究的共性局限：干预细节报告不完整、剂量与个体化调整描述不清、依从性衡量标准不统一，且多数研究未采用多学科干预模式，可能削弱干预效果。

预康复交付形式随技术发展逐步演变：疫情前以简单远程医疗或非定制化内容为主，近年逐渐转向交互式应用程序。教育是所有研究的核心组成部分，内容覆盖围手术期全流程，但运动处方与结构化监测仅在4项研究中详细描述，限制了循证运动方案的临床转化。干预时长中位数为2周，与既往证据一致，但更长干预时长的临床获益尚待明确。

可行性结果表明，数字心脏预康复总体可接受度高，具备临床推广基础。未参与者的临床特征恰好对应术后高风险人群，提示需针对性开发适配策略。数字准入障碍随疫情后技术普及呈下降趋势，支持在脆弱人群中进一步投入数字健康建设。当前依从性测量多采用研究特异性指标，建议未来从“医学依从性”转向“数字参与度指标(app engagement metrics)”，以提升测量标准化程度。

有效性结果中，焦虑抑郁改善最为一致，吸气肌训练可显著提升呼吸肌力，HRQoL未见下降且部分研究显著改善，但功能结局指标(如6分钟步行试验)普遍缺失，早期活动与疼痛测量报告不规范，导致部分结局被低估。

并发症与医疗资源利用结果均支持数字预康复的临床与经济价值：显著降低MACE与非计划再入院，减少医疗成本与资源消耗，且1年随访期的效益更为凸显。当前研究随访时长普遍不足，建议未来延长观察周期以支持卫生决策。

本评价的局限性在于研究异质性高、未行正式发表偏倚评估、检索受术语重叠影响。未来需统一干预时长、多学科构成、结局指标、评估时点及对照设置，以推动证据整合与临床转化。综合现有证据，推荐心脏手术数字预康复应包含多学科团队、个性化干预、定期远程医疗咨询、至少2周干预周期及标准化评估体系。

结论

本系统评价表明，数字心脏预康复普遍与积极结局相关，可实现与标准护理相当或更低的医疗成本与负担。包含运动、心理支持、营养指导、术前教育及慢性病风险管理的数字预康复方案，在心脏手术等待人群中显示出不劣于或优于标准护理的效果。当前研究亟需进一步提升方法学标准化，以支撑临床广泛应用。