摘要：臀位是妊娠期相对常见的异常胎位，足月胎儿发生率为3%~5%。尽管多种临床情况与臀位相关，其发生率随孕周推进至足月呈下降趋势。目前全球学术界与临床界对臀位管理的争议持续存在，但共识逐渐明确：分娩方式决策需纳入产妇偏好，充分告知可选方案至关重要。对于拟行计划性阴道试产的足月单胎臀位产妇，外倒转术(ECV)可作为计划性剖宫产(CS)的替代方案。ECV通过在母体腹部轻柔操作胎儿实现头位转换，报道成功率约58%，通常于≥37周实施，术前必须全面评估胎儿安危。虽然足月臀位计划性剖宫产已被证实可改善新生儿及产妇短期结局，但在无禁忌证且产妇知情同意的前提下，可考虑尝试臀位阴道试产。无论选择阴道分娩或剖宫产，均需由经验丰富的医护人员提供适宜协助，以保障母儿安全、降低并发症风险。超声检查在臀位诊断中作用关键，经腹超声可为预测ECV成功率提供胎盘位置、羊水量等重要信息。经会阴超声评估胎先露衔接程度、经腹超声评估胎头俯屈状态及方位等新兴技术，正逐步应用于产房评估场景。近期提出的臀位进展角(BPA)作为经会阴超声参数，不仅有望成为预测ECV成功率的新指标，还可用于评估拟行臀位阴道试产人群的剖宫产风险。
引言
臀位定义为胎儿纵轴位，以臀部或下肢为先露部进入骨盆，占足月非头位妊娠的大多数，发生率为3%~5%。其发生与多因素相关：早产、初产、胎儿生长受限、羊水异常（羊水过多常伴胎位不稳难以衔接，羊水过少因空间不足限制胎位转为头位）、多胎妊娠、染色体异常及先天畸形（如骶尾部畸胎瘤、胎儿甲状腺肿大）、子宫畸形（如苗勒管发育异常、子宫肌瘤阻碍胎先露衔接）、脐带过短、胎盘植入异常（如前置胎盘）、母体骨盆特征及既往足月臀位史。臀位发生率与孕周呈负相关，妊娠早期发生率较高，28~30周后快速下降：28周时约20%~25%，32周时7%~16%，足月时降至3%~5%。
臀位类型
根据胎儿下肢姿势分为三类：① 单纯臀位（Frank breech）：髋关节屈曲、膝关节伸直、双足靠近面部，占所有臀位的2/3；② 完全臀位（Complete breech）：髋关节与膝关节均屈曲，呈盘腿状，占1/3；③ 不完全臀位（Footling breech）：单足或双足朝下为先露部，较为少见。阴道分娩过程中，下肢姿势对围产结局影响有限，但完全臀位与不完全臀位因脐带脱垂风险更高，剖宫产率显著高于单纯臀位，而围产发病率与下肢姿势无明确相关性。
分娩管理方案
臀位管理仍是全球学术与临床争议的焦点。最新指南明确，分娩方式决策需兼顾产妇意愿与医护人员经验。
外倒转术(ECV)
对于无禁忌证的足月单胎臀位、拟获得头位阴道分娩的产妇，产科医师应推荐ECV作为计划性剖宫产的替代方案。ECV是通过母体腹部轻柔操作将胎儿从非头位转为头位的医疗操作，核心目标是降低剖宫产率、减少出生非头位比例及阴道臀位分娩率。产妇产次、胎臀衔接程度、子宫松弛度、胎头可触及性、羊水过多、胎盘位置及母体体重均与ECV成功率相关。一项纳入84项研究（共12955次操作）的荟萃分析显示，ECV成功率波动于16%~100%，合并成功率为58%。超声可识别多项预测因子，术前关键评估参数包括胎盘位置、估计胎儿体重及羊水指数；近年研究提示，胎头过度仰伸、胎臀抬升高度等新参数也有助于预测成功率，完善的术前超声评估可提高操作成功率。美国妇产科医师学会建议≥36+0周讨论ECV，≥37+0周实施；英国皇家妇产科医师学会推荐≥37+0周常规开展，初产妇可从36+0周开始评估。ECV绝对禁忌证包括阴道分娩绝对禁忌（如前置胎盘、胎盘早剥）、重度子痫前期、胎儿多普勒或胎心监护异常、胎膜已破及子宫畸形；相对禁忌证如母体肥胖、胎儿生长受限、羊水过少会降低成功率。ECV后不良事件罕见（发生率1.7%~5.7%），包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜破裂、死胎、母胎输血及胎心监护异常。术前必须行超声检查确认胎位、排除阴道分娩禁忌的胎儿畸形，充分知情告知风险获益后签署同意书；操作前后需通过无应激试验评估胎儿安危及宫缩模式，且操作场所必须具备即刻实施剖宫产的条件。现有证据支持静脉应用宫缩抑制剂提高ECV成功率，研究显示β受体激动剂类宫缩抑制剂可增加头位转化率、降低剖宫产率及失败风险。操作流程通常为：先将指尖深入耻骨联合后方使胎臀脱离骨盆，再按压胎头完成前滚法；前滚失败可尝试后滚法。若出现胎儿持续性心动过缓、产妇明显不适或操作困难，应立即终止。ECV后可能出现一过性胎心监护异常，虽不预示胎儿死亡，但需重新评估胎儿安危，必要时持续监测30分钟以上。Rh阴性产妇若预计72小时内不分娩，需注射抗D免疫球蛋白。
臀位阴道分娩
大型多中心随机对照试验（足月臀位试验）显示，计划性剖宫产组的围产儿死亡率、新生儿死亡率及严重新生儿发病率显著低于计划性阴道试产组（1.6% vs 5%），两组产妇 morbidity 与死亡率无差异。现有证据支持足月臀位计划性剖宫产可改善母儿短期 morbidity 与死亡率，但长期获益尚不明确。国际指南规定，臀位阴道试产仅可在无阴道分娩禁忌、由经验丰富的医护人员实施、充分告知围产风险并获得产妇同意后开展。足月臀位本身并非引产禁忌，只要符合阴道分娩标准即可尝试；产程中推荐使用低浓度局部麻醉药实施硬膜外镇痛，建议持续胎心监护，但臀位产程特异性胎心模式与胎儿缺氧的关联仍缺乏充足证据。应尽量保持胎膜完整，因臀位先露部形态不规则，完整胎膜有助于宫颈充分扩张并降低脐带脱垂风险。第二产程需待胎臀充分衔接并下降至骨盆低位后再指导用力，不强制要求会阴切开。可接受自然娩出与助产娩出，单胎妊娠应避免臀位牵引术。需等待胎儿至少娩出至脐部水平后再行助产操作：若下肢伸直，可按压腘窝（Pinard手法）使大腿外展、膝关节屈曲，依次娩出双下肢；若上肢未自然娩出，需行Løvset手法——握住胎儿髋部，食指在前、拇指在后，借助毛巾增强握持力，将胎儿躯干前屈，旋转180度娩出一侧肩臂，反向旋转娩出对侧；若失败可采用Suzor手法，手指沿肩胛骨滑至肘前窝，引导前臂沿胎儿面部向下至胸部完成娩出。胎头娩出多自然发生或借助耻骨上加压，必要时采用Bracht手法（双手托住胎儿髋部向母体腹部方向抬起，利用颈部绕耻骨联合支点完成娩出）或Mauriceau-Smellie-Veit手法（胎儿躯干置于操作者右前臂，右手示指置于上颌、中环指置于颧弓促进俯屈下降，左手示指抵住枕部施加反向压力）。若胎头嵌顿，可在局麻下行耻骨联合分离术作为紧急救治手段。
臀位剖宫产
选择剖宫产时，腹壁切口与子宫切口需足够宽大以保证胎儿无创伤娩出。足月或近足月胎儿通常采用低位横切口子宫切开术，胎儿娩出手法与阴道臀位分娩类似：引导胎臀朝向切口，牢固握住双侧髋部水平向外牵拉，直至肩胛下角娩出。足先露者先握住双下肢再牵拉髋部；完全臀位者可尝试先娩出胎腿，注意避免延长子宫切口，禁止直接压迫股骨区域以防骨折。肩胛下角娩出后，采用Bracht手法完成剩余娩出操作。
从基础经腹超声到前景广阔的经会阴超声
超声已成为产科核心工具，经腹超声诊断臀位等异常胎位的准确性显著高于临床触诊，尤其适用于足月人群，且羊水量、胎盘位置等关键ECV预测因子均为超声参数。近期研究提出，第二产程初始阶段采用经腹超声评估胎臀衔接程度，结果显示超声判定衔接者的剖宫产率低于未衔接者，但该技术尚未验证胎臀下降评估的可重复性。经腹超声评估胎头俯屈、胎臂方位等参数预测臀位阴道分娩结局的潜力，目前仍缺乏临床有效性证据。经会阴超声(TPU)近20年研究广泛，主要应用于盆底与产时超声领域，可通过可视化胎头与母体骨盆骨性结构，客观、可重复地评估胎头衔接状态，操作流程已获国际共识标准化。针对臀位胎臀衔接评估，新参数“臀位进展角(BPA)”被提出：Youssef等研究证实，足月臀位临产前可通过测量耻骨联合长轴线与耻骨联合最下缘切线至盆腔内最低可识别胎体部分的夹角获得BPA，该测量不受产妇年龄、孕周、体重指数及产次影响，组内相关系数分别为0.88（95%CI：0.80~0.93）与0.83（95%CI：0.71~0.90），组内与组间重复性均值差分别为0.4°（95%CI：-1.4°~2.2°）与-0.4°（95%CI：-2.6°~1.8°）。研究人员认为BPA在两大领域潜力显著：预测ECV成功率与评估臀位阴道试产的并发症风险，亟需更多临床研究验证其临床应用价值，推动其从研究领域转化为临床实用工具。
结论
足月臀位无论选择计划性剖宫产或阴道试产，母儿短期严重并发症风险均较低。现有证据支持计划性剖宫产可带来母儿短期获益，但阴道试产在无禁忌证、充分知情告知且由经验丰富的医护人员操作时，仍是可行的备选方案。ECV应作为计划性剖宫产的替代方案常规推荐。经会阴超声等新技术可帮助临床医师预测ECV成功率及臀位阴道试产的剖宫产风险，优化个体化管理策略。
