背景：液体超负荷是已知的影响重症患者肾脏不良结局的危险因素。重症监护病房（ICU）患者的液体负荷中，相当大比例来自维持液体和液体隐匿增长（fluid creep）。这类非复苏液体的摄入是否会影响肾脏结局仍不明确。
方法：本研究为回顾性队列研究，纳入2014年1月至2017年12月瑞士一家三级医疗中心成人ICU患者。主要目的是分析液体隐匿增长/维持液体摄入量与入ICU后30天内主要不良肾脏事件（MAKE30）的关联。次要终点包括MAKE30的各组成成分：死亡率、肾脏替代治疗（RRT）及持续性肾功能障碍。采用多变量logistic回归校正典型混杂因素进行分析。
结果：共纳入12716例患者，其中1812例（14%）发生MAKE30。截至ICU出院，液体隐匿增长/维持液体的中位总体积为716 mL（四分位距[IQR] 329；2128），对应每日中位摄入量为8 mL/kg（IQR 4；15）。每额外增加1 mL/kg体重/日的液体隐匿增长/维持液体，均与MAKE30（校正优势比[aOR] 1.004，95%置信区间[CI] 1.001–1.008；p = 0.016）及其所有组成部分（包括30天死亡率、RRT及持续性肾功能障碍）显著相关。
结论：在这项大型混合ICU队列研究中，较高的液体隐匿增长/维持液体暴露始终与MAKE30及其各组分相关。液体隐匿增长应被视为液体治疗中可调控的组成部分。未来需要研究减少隐匿液体剂量对临床结局的影响。
《Journal of Critical Care》论文解读：液体隐匿增长与维持液体对重症患者肾脏结局的影响
研究背景与意义
液体超负荷（fluid accumulation, FA）在重症患者中极为常见，发生率可达50%，并与脓毒症、急性肾损伤（AKI）、呼吸衰竭及术后并发症患者的高发病率和高死亡率密切相关。此前研究已证实，液体超负荷是30天主要不良肾脏事件（major adverse kidney events within 30 days, MAKE30，包含死亡、持续性肾功能障碍或需肾脏替代治疗）的独立预测因子，且该关联独立于既往慢性肾脏病（CKD）状态。静脉补液是ICU最常用的干预措施之一，但既往研究与指南多聚焦于复苏液体的种类、容量选择及去复苏策略，对非复苏类液体关注不足。在临床实践中，ICU患者累积液体负荷的重要来源是维持液体与液体隐匿增长（fluid creep，指药物稀释液、管路冲洗液、导管维护液等无意或隐藏输注的液体）。观察性研究显示，ICU中非复苏来源的液体占总输液量的40%–50%，其带来的钠、氯负荷甚至超过复苏液体本身。尽管已有研究提示液体隐匿增长可能与MAKE30相关，但其独立影响尚未明确，不同维持液体成分对预后的作用亦不清楚。因此，研究人员开展此项大型回顾性队列研究，旨在明确液体隐匿增长与维持液体容量是否影响重症患者的肾脏结局。
关键技术方法
研究为单中心回顾性队列设计，数据来源于瑞士伯尔尼大学医院Insel Data Coordination Lab整合的医院电子病历系统（含SAP、Centricity Critical Care等平台）及瑞士国家死亡登记系统。研究对象为2014年1月至2017年12月连续入住综合内外科ICU及中级监护病房（IMC）的成人患者，排除年龄<16岁、关键数据缺失或数值不可信者。主要终点是MAKE30，次要终点包括其各组分（30天死亡率、新启动肾脏替代治疗[RRT]、持续性肾功能障碍）及ICU与住院时长。统计分析采用R语言完成，分类变量以频数（百分比）描述，连续变量以中位数（四分位距[IQR]）描述。采用多变量logistic回归模型计算校正优势比（aOR）与95%置信区间（CI），校正变量包括年龄、性别、急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHE II）评分、入院类型及既往基础疾病（CKD、慢性肝病、癌症、慢性心力衰竭[CHF]、动脉高压、糖尿病）。针对APACHE II评分缺失采用多重插补法处理，并通过亚组分析与敏感性分析验证结果稳健性。
研究结果
3.1 主要终点
共12716例患者纳入分析，中位年龄65岁（IQR 53；74），男性占64%。总体人群中，液体隐匿增长/维持液体至ICU出院的中位总容量为716 mL（IQR 329；2128），对应每日中位摄入量为8 mL/kg（IQR 4；15）。发生MAKE30的患者该指标显著高于未发生者（1276 mL vs 673 mL；10 mL/kg/d vs 8 mL/kg/d，均p<0.001）。多变量回归分析显示，每增加1 mL/kg/d的液体隐匿增长/维持液体，MAKE30风险升高（aOR 1.004，95%CI 1.001–1.008，p=0.016）；按队列中位数分为高容量组与低容量组后，高容量组的MAKE30风险显著增加（aOR 1.15，95%CI 1.02–1.29，p=0.02）。
3.2 次要终点
液体隐匿增长/维持液体容量与MAKE30所有组分均呈正相关。高容量组30天死亡率风险升高（aOR 1.18，95%CI 1.00–1.39，p=0.047），持续性肾功能障碍风险升高（aOR 1.27，95%CI 1.07–1.52，p=0.007），新启动RRT风险升高（aOR 1.79，95%CI 1.24–2.56，p=0.002）。同时，高容量组ICU死亡率（aOR 1.73，95%CI 1.23–2.43，p=0.002）与住院死亡率（aOR 1.55，95%CI 1.15–2.10，p=0.004）均显著上升。
3.3 敏感性分析
在ICU住院≥2天的患者亚组中，结果保持一致（每mL/kg/d的aOR 1.01，p=0.03；高vs低容量aOR 1.31，p=0.02）。将液体隐匿增长/维持液体限制在均值+2标准差范围内、仅以药物稀释液定义液体隐匿增长、采用670 mL/d作为高低容量界值进行替换分析时，关联均稳定存在，进一步验证了结果的可靠性。
讨论与结论
本研究在大型混合ICU队列中发现，液体隐匿增长与维持液体的较高暴露始终与MAKE30及其各组分风险升高相关。尽管每单位容量的效应值较小，但该信号稳健存在于所有次要结局及各类敏感性分析中，且与Zhou等人前瞻性研究的结果一致，提示这一关联并非单一研究方法或中心的偏倚所致。研究结果支持将非复苏液体纳入ICU液体管理“4D”框架（药物种类、剂量、持续时间、降阶梯），强调在复苏指征消失后，应及时对维持液体与液体隐匿增长实施系统性的降阶梯管理，以减少液体超负荷、高氯血症及肾功能损害的发生。目前相关研究仍处于观察阶段，OPTIFLUID与REDUSE两项可行性试验虽证实了限制非复苏液体的操作可行性及显著的容量减少效果，但因样本量限制未能检测到硬结局差异，未来仍需大样本随机对照试验验证干预措施的临床获益。
研究结论可总结为：在大型混合ICU队列中，较高的液体隐匿增长与维持液体暴露始终与MAKE30相关，该发现在所有分析中均稳健。尽管对个体患者的影响有限，但人群层面的累积效应可被检测且具有临床相关性。液体隐匿增长应被视为液体治疗中可调控的暴露因素，未来干预性研究需进一步明确如何在常规实践中优化隐匿液体的剂量控制与降阶梯策略。
