扩展分型作为中低收入国家人乳头瘤病毒初筛阳性女性的分流策略

摘要：中低收入国家宫颈癌筛查覆盖率较低，大量初筛阳性女性失访。可实现当日治疗的即时检测有助于降低宫颈癌发病率，但需配套当日分流检测以避免过度治疗、减少治疗前失访。Xpert®人乳头瘤病毒（HPV）检测内置扩展分型功能可提供即时分流，但治疗阈值存在差异。研究人员计算了Xpert® HPV检测在HIV阳性与HIV阴性女性中的检测性能，以组织学结果为参照进行扩展HPV分型评估，并通过多重插补法校正验证偏倚。研究按致癌风险等级设定Top3（HPV16、18、45）、Top8（HPV16、18、45、31、33、35、52、58）及Top14（全部14种高危HPV型别）分层阈值报告不同阈值的检测性能。研究共纳入1063名25~65岁参与者，平均年龄41.2岁，其中42.7%为HIV阳性。HIV阳性女性更易出现多通道阳性，且组织学确诊病变比例更高。仅筛查Top3型别时，HIV阴性/阳性女性宫颈上皮内瘤变3级及以上（CIN3+）灵敏度分别为31.3%/41.5%，CIN2+特异度分别为97.0%/95.6%。Top8阈值对应灵敏度为57.8%/76.4%，特异度为91.8%/84.6%，符合分流检测可接受标准。采用Top8阈值进行治疗转诊时，所有HIV亚组每检出1例组织学确诊病变所需转诊人数不足3人。结果证实：14种高危HPV型别全筛灵敏度最高但需后续分流；以Top8致癌型别为阈值的扩展分型，在“检测即治疗”策略中为两类HIV人群提供了灵敏度与特异度的最佳平衡及最优整体检测性能。临床试验注册号：NCT02956031。

中低收入国家HPV初筛阳性女性的扩展分型分流策略研究解读

本研究发表于《Journal of Medical Virology》，针对中低收入国家宫颈癌防控的核心痛点展开：全球宫颈癌死亡率最高的37个国家集中在撒哈拉以南非洲，而该地区仅约15%女性一生中接受过筛查，且21%~50%的初筛阳性女性在治疗前失访。现有分流手段存在明显局限：醋酸/卢戈碘液目视检查（VIA/VILI）灵敏度不足，细胞学检查无法即时出结果，均难以适配中低收入国家的卫生服务场景。世界卫生组织呼吁评估可支持“检测即治疗”的分流方案，而Xpert® HPV检测作为可在1小时内出结果的即时检测平台，其内置扩展分型功能无需额外采样即可实现风险分层，成为本研究的核心切入点。

研究人员依托南非DiaVACCS多中心试验开展研究，纳入1063名25~65岁、5年内未接受宫颈癌筛查的女性（含HIV阳性与HIV阴性人群），通过组织学活检作为金标准，采用多重插补法校正因部分参与者失访导致的验证偏倚，按致癌风险等级设置Top3、Top8、Top14三个分层阈值，对比不同阈值下的检测性能指标，包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及需转诊人数（NNR）。

研究结果按章节呈现如下：

3.1 细胞学结果：HIV阳性女性异常细胞学检出率（38.1%）显著高于HIV阴性女性（16.4%），其中高级别鳞状上皮内病变及鳞状细胞癌占比差异尤为突出，印证了HIV感染与宫颈病变高风险的相关性。

3.2 总体HPV流行率：总HPV阳性率为31.1%，HIV阳性女性（45.8%）显著高于HIV阴性女性（20.2%）；多通道阳性比例同样随HIV感染状态升高，15.4%的HIV阳性女性同时感染2种及以上风险池型别，而HIV阴性女性该比例仅为3.6%。

3.3 组织学结果：校正验证偏倚后，Top3风险池（HPV16/18/45）对应CIN2+检出率在HIV阴性、阳性女性中分别达70.0%、87.1%，而最低风险池（HPV51/59、39/56/66/68）的CIN2+检出率仅为30.4%、31.0%，验证了高危HPV型别的致癌风险层级。

3.4 需转诊人数：最低风险池每检出1例CIN2+需转诊3人以上，预测价值较低；Top3风险池的NNR在两类人群中均低于1.5，分流效率最优。

3.5 扩展分型检测性能：Top3阈值特异度最高（HIV阴性94.7%、HIV阳性86.1%），但CIN3+灵敏度不足（31.3%/41.5%）；Top8阈值在两类人群中实现平衡：CIN2+特异度达91.8%/84.6%，CIN3+灵敏度达57.8%/76.4%，新增的6种低致癌风险型别未显著提升检测性能。

讨论部分指出，扩展分型可直接利用初筛的检测结果完成风险分层，避免额外分流检测的成本与等待时间，适配中低收入国家的资源限制。Top3型别感染者可直接转诊治疗，过度治疗风险极低；Top8型别覆盖了对非洲人群致癌贡献度达92.9%的HPV型别，虽会扩大治疗人群，但可额外预防20%的癌症病例，适合卫生资源充足的地区推广；最低风险池型别无浸润癌报道，仅需定期随访。研究局限性在于未在自我采样场景中验证结果，且Xpert检测未完全按即时检测的现场流程操作。

结论明确：Xpert平台前2个检测通道（HPV16、18/45）阳性女性患CIN2+风险最高，应直接转诊治疗；第3通道（HPV31/33/35/52/58）阳性女性的当前及未来病变风险足以支持直接治疗或进一步评估；建议南非对所有Top8 HPV型别阳性女性直接开展治疗，无需额外分流；第4、5通道阳性女性因CIN2+风险极低，仅需常规随访。该研究为中低收入国家优化宫颈癌筛查路径提供了可直接落地的循证依据。